肝硬化的典型介紹PPT

肝硬化

HepaticCirrhosis定義肝硬化是由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用，引起肝臟彌漫性損害。是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。

病理組織學(xué)——

廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死；肝臟彌漫性纖維增生，再生結(jié)節(jié)形成；肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟變形變硬。

早期——無明顯癥狀；后期——肝功能損害；

門脈高壓；

多系統(tǒng)受累；嚴(yán)重并發(fā)癥（消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、癌變...)病因1.慢性病毒性肝炎:HBV,HCV,HBV+HDV2.慢性酒精中毒：80g/d,10yr.3.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）4.長(zhǎng)期膽汁郁積：intra-andextra-hepatic；primary/secondary5.肝血液循環(huán)障礙：veno-occlusivedisease,Budd-Chiarisyndrome,constrictivepericarditis6.遺傳代謝性疾?。貉?、肝豆?fàn)詈俗冃?.藥物和毒物：toxichepatitis→chronicactivehepatitis→cirrhosis8.

自身免疫性肝炎(AIH)9.血吸蟲病10.隱原性11.混合性:alcohol+virus,HBV+HCV,HBV+schistosomiasis發(fā)病機(jī)制》

病原學(xué)肝功能損害，門靜脈高壓廣泛,慢性肝損害肝細(xì)胞壞死，肝小葉塌陷

再生結(jié)節(jié)形成彌漫性纖維間隔形成并發(fā)癥:上消化道出血,肝性腦病,感染,肝癌,肝腎綜合征肝臟星狀細(xì)胞活化肝纖維化肝細(xì)胞外基質(zhì)堆積基質(zhì)蛋白合成基質(zhì)蛋白降解I型和III型膠原組成超過纖維化肝臟膠原的95%成肌纖維細(xì)胞脂肪細(xì)胞病理大體形態(tài)：肝臟變形，早期肝臟體積可稍大，晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬、重量減輕，表面滿布棕黃色或灰褐色大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織包繞。病理顯微鏡下特點(diǎn)：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全被假小葉所取代。(有的假小葉由兒個(gè)不完整的假小葉構(gòu)成，內(nèi)含二、三個(gè)中央靜脈或一個(gè)偏在邊緣部的中央靜脈，甚至沒有中央靜脈;有的則由再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)構(gòu)成，肝細(xì)胞的排列和血竇的分布極不規(guī)則。）假小葉內(nèi)肝細(xì)胞常有不同程度的濁腫變性、脂肪浸潤(rùn)、壞死和再生。匯管區(qū)因結(jié)締組織增生而顯著增寬，其中可見程度不等的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，并有小膽管樣結(jié)構(gòu)(假膽管)。病理學(xué)分型

（一）小結(jié)節(jié)性肝硬化結(jié)節(jié)大小較均勻，直徑<3mm，纖維隔較細(xì)，假小葉較一致。此型最為常見，相當(dāng)于以往的門脈性肝硬化。（二）大結(jié)節(jié)性肝硬化結(jié)節(jié)較粗大、且大小不一，直徑一般>3mm，最大可達(dá)5cm，結(jié)節(jié)由多個(gè)小葉構(gòu)成，纖維隔寬窄不一，一般較寬。此型多由大片肝壞死引起，相當(dāng)于既往的壞死后性肝硬化。（三）大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化為上述兩類的混合，此型肝硬化亦很常見。（四）不完全分隔性肝硬化又稱再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化。其特點(diǎn)為多數(shù)肝小葉被纖維隔包繞形成結(jié)節(jié)，纖維隔可向肝小葉內(nèi)延伸，但不完全分隔肝小葉，再生結(jié)節(jié)不顯著，此型病因在我國(guó)為血吸蟲病。病理

脾淤血、腫大，脾髓增生，大量結(jié)締組織增生。胃淤血、充血、糜爛，門脈高壓性胃病。內(nèi)分泌腺萎縮、退行性變睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺。

病理生理

一、肝臟機(jī)能減退

因肝細(xì)胞大量壞死，而新生的肝細(xì)胞功能又遠(yuǎn)不及正常，故導(dǎo)致肝功能減退：合成——血漿白蛋白、凝血因子

↓清除、代謝——膽色素、藥物、有害物質(zhì)↑滅能——雌激素、抗利尿激素、醛固酮、黑色素、胰島素↑二.門靜脈高壓

肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，纖維組織增生，門靜脈血液通道減少；再生肝細(xì)胞團(tuán)中毛細(xì)血管異常曲折，阻礙血液流通；門靜脈分支-肝動(dòng)脈分支之間直接交通；門靜脈壓力升高胃腸道淤血、脾臟充血腫大、腹水形成、門靜脈與腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)建立等。臨床表現(xiàn)肝硬化起病與病程發(fā)展一般均較緩慢，可隱伏3－5年或十?dāng)?shù)年之久。臨床表現(xiàn)可分為肝功能代償期、失代償期但兩期分界并不明顯或有重疊現(xiàn)象。

臨床表現(xiàn)一、代償期肝硬化

癥狀較輕，常缺乏特異性，以疲倦乏力、食欲減退及消化不良為主?？捎袗盒?、厭油、腹部脹氣、上腹不適、隱痛及腹瀉。癥狀多因胃腸道淤血、分泌及吸收功能障礙所致。多間歇出現(xiàn)，因勞累或伴發(fā)病而加重，經(jīng)休息或適當(dāng)治療后可緩解。脾臟呈輕度或中度腫大，肝功能檢查結(jié)果可正常或輕度異常。臨床表現(xiàn)二、失代償期肝硬化

主要為肝功能減退、門脈高壓所致的兩大類臨床表現(xiàn)，并可有全身多系統(tǒng)癥狀或并發(fā)癥。

（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)

1．全身癥狀舌炎、口角炎、夜盲、多發(fā)性神經(jīng)炎及浮腫等。不規(guī)則低熱（可能原因：肝細(xì)胞壞死；內(nèi)毒素血癥；門脈血栓形成或內(nèi)膜炎；繼發(fā)性感染；癌變等。）

2．消化道癥狀食欲減退，上腹不適和飽脹，惡心、甚至嘔吐；，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，易引起腹瀉；腹脹（腹水或胃腸積氣），晚期出現(xiàn)中毒性鼓腸；

上述癥狀與胃腸道淤血、水腫、炎癥，消化吸收障礙和腸道菌群失調(diào)等有關(guān)。黃疸，半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中度或重度黃疸，后者提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。

3．出血傾向及貧血

鼻衄、齒齦出血、皮膚瘀斑、胃腸粘膜糜爛出血、月經(jīng)過多等。

主要由于肝臟合成凝血因子的功能減退，脾功亢進(jìn)所致血小板減少，毛細(xì)血管脆性增加。不同程度的貧血，多由營(yíng)養(yǎng)缺乏、腸道吸收功能低下、脾功亢進(jìn)和胃腸道失血等因素引起。

4．內(nèi)分泌失調(diào)

肝功能減退滅能作用減弱，雌激素、醛固酮及抗利尿激素在體內(nèi)蓄積。雌激素增多時(shí)，通過反饋機(jī)制抑制垂體前葉機(jī)能，從而影響垂體-性腺軸及垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的機(jī)能，致使雄性激素減少，腎上腺皮質(zhì)激素有時(shí)也減少。由于雌性激素和雄性激素之間的平衡失調(diào)，男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性患者有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌。

一般認(rèn)為蜘蛛痣及肝掌的出現(xiàn)與雌激素增多有關(guān)，還有一些未被肝臟滅能的血管舒張活性物質(zhì)也有一定作用。當(dāng)肝功能損害嚴(yán)重時(shí)，蜘蛛痣的數(shù)目可增多增大，肝功能好轉(zhuǎn)則可減少、縮小或消失。醛固酮增多，遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增加；抗利尿激素增多，作用于集合管，使水的吸收增加。（鈉、水潴留使尿量減少和浮腫，對(duì)腹水的形成和加重起重要促進(jìn)作用。）腎上腺皮質(zhì)功能受損，面部和其他暴露部位可出現(xiàn)皮膚色素沉著。胰島素增多，易出現(xiàn)低血糖（二）門脈高壓征的臨床表現(xiàn)

脾腫大；側(cè)支循環(huán)的建立和開放；腹水。

1．脾腫大

常為中度脾腫大，部分可達(dá)臍下。主要原因：脾臟淤血；毒素及炎癥因素引起網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生。脾臟多為中等硬度，表面光滑，邊緣純圓，大脾可觸及脾切跡。上消化道大出血時(shí)，脾臟可暫時(shí)縮小、甚至不能觸及，這對(duì)鑒別確定食管靜脈曲張破裂出血有很大的價(jià)值。脾腫大常伴有白細(xì)胞、血小板和／或紅細(xì)胞減少，稱為脾功能亢進(jìn)。

2．側(cè)支循環(huán)的建立與開放

門靜脈壓力增高，超過1.96kpa(200mmmH2O)時(shí)，來自消化器官和脾臟等的回心血流受阻，迫使門靜脈系統(tǒng)許多部位血管與體循環(huán)之間建立側(cè)支循環(huán)。

臨床上較重要者有：①食道下段和胃底靜脈曲張，門靜脈系的胃冠狀靜脈等與腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等吻合形成。常因門脈壓力顯著增高，食管炎、粗糙銳利食物損傷，或腹內(nèi)壓力突然增高，而致曲張靜脈破裂大出血。②腹壁和臍周靜脈曲張，門脈高壓時(shí)臍靜脈重新開放并擴(kuò)大，與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周腹壁可見紆曲的靜脈，血流方向臍以上向上，臍以下向下，可與下腔靜脈梗阻相鑒別。若臍靜脈顯著曲張，管腔擴(kuò)張血流增多，有時(shí)可聽到連續(xù)性的靜脈雜音。③痔核形成，破裂時(shí)可引起便血。

3．腹水是肝硬化失代償最突出的表現(xiàn)。

肝臟合成減少低蛋白血癥血漿膠體滲透壓腹水門靜脈壓力肝淋巴液生成鈉、水潴留大量腹水時(shí)腹部膨隆——腹壓升高可壓迫腹內(nèi)臟器；膈肌抬高而致呼吸困難和心悸；引起臍疝、斜疝；部分可出現(xiàn)胸水，以右側(cè)較為常見，多為腹水通過橫膈淋巴管進(jìn)入胸腔所致（肝性胸水）。

少量腹水時(shí)可借助超聲波檢出，中等以上腹水出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。（三）肝臟觸診

肝臟大小硬度與平滑否，與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)的多少，肝細(xì)胞再生、纖維組織增生和收縮的情況有關(guān)。晚期肝臟縮小、堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)狀。并發(fā)癥

一、上消化道出血

為肝硬化最常見的并發(fā)癥。多突然發(fā)生，出血量大，除嘔鮮血外，常伴有血便。易出現(xiàn)休克及誘發(fā)肝性腦病。肝硬化患者上消化道出血中，除因食管胃底靜脈曲張破裂外，部分患者出血的原因?yàn)椴l(fā)急性胃粘膜病變或消化性潰瘍。鑒別需作內(nèi)鏡檢查。并發(fā)癥

二、感染

肝硬化患者抵抗力低下，肝臟枯否氏細(xì)胞功能減退；腸道瘀血，細(xì)菌易透過腸壁進(jìn)入腹腔，或進(jìn)入門脈、經(jīng)側(cè)支直接進(jìn)入體循環(huán)。常并發(fā)感染如肺炎、膽道感染、革蘭氏陰性桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等。自發(fā)性腹膜炎

致病菌多為大腸桿菌、副大腸桿菌、厭氧菌。主要表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛和腹脹，腹水迅速增長(zhǎng)，腹部有不程度的壓痛和腹膜刺激征。腹水多為滲出液，腹水白細(xì)胞>500X106/L或多型核白細(xì)胞>250X106/L。腹水應(yīng)作普通細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。本并發(fā)癥病情嚴(yán)重，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極治療。并發(fā)癥

三、肝性腦病

是以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合癥，臨床上以意識(shí)障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。是肝硬化最常見的死亡原因。亦可見于重癥肝炎、肝癌、嚴(yán)重的阻塞性黃疸及門腔靜脈分流術(shù)后的病人。并發(fā)癥

四、肝腎綜合征

肝硬化有大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血容量不足等因素，出現(xiàn)功能性腎衰，又稱肝腎綜合癥。特點(diǎn)：自發(fā)性少尿或無尿；稀釋性低鈉血癥；低尿鈉和氮質(zhì)血癥；腎臟缺乏器質(zhì)性改變（移植給他人可發(fā)揮正常功能）；常以上消化道出血、休克、大量腹水、強(qiáng)烈利尿、感染、內(nèi)毒素血癥和鈉水代謝紊亂等為誘因。并發(fā)癥

五、肝肺綜合征

特點(diǎn)：嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張低氧血癥肝硬化→血管活性物質(zhì)增加→肺內(nèi)血管擴(kuò)張→肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流→通氣灌注失衡→低氧血癥→呼吸困難并發(fā)癥

六、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

肝硬化患者在腹水出現(xiàn)以前已有，出現(xiàn)腹水和其他并發(fā)癥后，更加嚴(yán)重。常見者為：低鈉血癥、低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝性腦病。應(yīng)及時(shí)糾正。并發(fā)癥

七、原發(fā)性肝癌

許多原發(fā)性肝癌是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。

肝硬化患者在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟進(jìn)行性增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝臟發(fā)現(xiàn)腫塊、腹水轉(zhuǎn)變?yōu)檠缘?，特別是甲胎蛋白增高，應(yīng)警惕原發(fā)性肝癌的可能。并發(fā)癥

八、門靜脈血栓形成

血栓緩慢形成——無明顯癥狀血栓急性、完全——?jiǎng)×腋雇?、腹脹、便血、休克、脾增大、腹水?shí)驗(yàn)室及其他檢查

一、血常規(guī)

代償期多正常，失代償期多有程度不等的貧血，脾亢時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。

二、尿常規(guī)

有黃疸時(shí)尿中尿膽原增加，也可出現(xiàn)膽紅素。有時(shí)可出現(xiàn)蛋白及管型。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

三、肝功能試驗(yàn)

★血清白蛋白↓，球蛋白↑,白/球蛋白比率↓；★血清膽紅素不同程度升高；★血清膽固醇脂降低；★血清轉(zhuǎn)氨酶輕、中度增高，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)，則AST

活力常高于ALT；GGT、ALP輕、中度增高；★肝纖維化指標(biāo)增高；★凝血酶原不同程度延長(zhǎng)，注射維生素K亦不能糾正；

★肝臟儲(chǔ)備功能降低

Child-Pughclassification

Scorea

variable

123Encephalopathy(degree)NilSlight-Moderate

Moderate-Severe

Ascites(degree)

NilSlight

Moderate-Severe

Bilirubin(umol/L)<3434-51>51Albumin(g/L)3528-34<28

ProthrombinIndex(%)>7040-70<40

ProthrombinTime(s)<1415-17

>18ProthrombinTime(INR)<1.31.3～1.5>1.5*PBC:SB(μmol/L)17～6868～170>170

aScoresaresummedtodetermineChild’sclass:classA=5-6classB=7-9classC=10-15

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

四、免疫學(xué)檢查★病毒性肝炎的標(biāo)志物（乙型肝炎及丙型肝炎）；★甲胎蛋白見于原發(fā)性肝癌、肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死；★自身抗體如抗核抗體、平滑肌抗體、線粒體抗體和抗肝細(xì)胞特異性脂蛋白抗體等。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

五、腹水檢查

★一般為漏出液；如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出液，或介于漏出及滲出液之間?！飸?yīng)及時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；★若為血性，考慮并發(fā)結(jié)核性腹膜炎或癌變，應(yīng)作細(xì)胞學(xué)及甲胎蛋白測(cè)定。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

六、影像學(xué)檢查

B型超聲波檢查

★顯示肝脾大小的形態(tài)改變；★門靜脈及脾靜脈管徑有無增寬；★有無腹水及腹水量的估價(jià)；★有無癌變。

X線檢查食道吞鋇檢查可顯示食管及胃底靜脈曲張；CT、MRI不僅有助于肝硬化的診斷，尚可發(fā)現(xiàn)有無癌變。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

七、內(nèi)鏡檢查胃鏡能清楚顯示曲張靜脈的部位與程度，在并發(fā)上消化道出血時(shí)，探明出血部位和病因有重大價(jià)值。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

八、肝穿刺活組織檢查

對(duì)疑難病例必要時(shí)可作經(jīng)皮肝穿肝活組織檢查，可確定診斷。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

九、腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查可直接觀察肝臟表面、色澤、邊緣及脾臟情況，并可在直視下有選擇性的穿刺活檢，對(duì)鑒別肝硬化、慢性肝炎、原發(fā)性肝癌，以及明確肝硬化的病因都很有幫助。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

十、門靜脈壓力測(cè)定

經(jīng)頸靜脈插管測(cè)定肝靜脈楔入壓與游離壓，二者之差為肝靜脈壓力梯度，反映門靜脈壓力。

診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查常可作出診斷。對(duì)早期患者應(yīng)仔細(xì)詢問病史，檢查肝脾情況，結(jié)合肝功及其他必要的檢查，方能確定診斷。肝硬化的主要診斷依據(jù)：①病毒性肝炎史、血吸蟲病、酗酒及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)史；②肝臟可稍大，晚期?？s小、質(zhì)地變硬、表面不平；③肝功能減退；肝功能指標(biāo)異常；④門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；⑤影像學(xué)提示肝硬化，內(nèi)鏡見食管胃底靜脈曲張；⑥肝活檢有假小葉形成。

診斷

完整的診斷包括：病因、病期、病理、并發(fā)癥乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期），大結(jié)節(jié)性，合并食管胃底靜脈曲張破裂出血，Child-Pugh分級(jí)B級(jí)

鑒別診斷

一、與伴有肝腫大和脾腫大的疾病相鑒別

慢性肝炎；原發(fā)性肝癌。華支睪吸蟲病、肝包蟲??；先天性肝囊腫；某些累及肝臟的代謝疾?。谎杭膊?，如慢性白血病等。

鑒別診斷

二、與引起腹水和腹部脹大的疾病相鑒別

縮窄性心包炎；結(jié)核性腹膜炎；腹腔內(nèi)腫瘤；巨大卵巢囊腫；慢性腎炎等。

鑒別診斷

三、與肝硬化并發(fā)癥鑒別的疾病

（一）上消化道出血應(yīng)與消化性潰瘍，急慢性胃粘膜病變，胃癌、食管癌及膽道出血等鑒別。

（二）肝性昏迷應(yīng)與低血糖、糖尿病、尿毒癥、藥物中毒、嚴(yán)重感染和腦血管意外等所致的昏迷相鑒別。

（三）肝腎綜合征應(yīng)與慢性腎炎、慢性腎盂腎炎以及由其他病因引起的急性腎功能衰竭相鑒別。

治療

一、一般治療

（一）休息肝功能代償者，宜適當(dāng)減少活動(dòng)，可參加部分工作，注意勞逸結(jié)合。失代償期患者應(yīng)以臥床休息為主。（二）飲食應(yīng)富于營(yíng)養(yǎng)，易于消化吸收，一般以高熱量，高蛋白質(zhì)、維生素豐富而可口的食物為宜。脂肪含量不宜過多，但不必限制過嚴(yán)。有腹水時(shí)飲食宜少鹽，目前有人主張不必?zé)o鹽飲食，因影響食欲反而得不償失。肝功損害顯著或血氨偏高有發(fā)生肝性腦病傾向者應(yīng)暫時(shí)限制蛋白質(zhì)的攝入。應(yīng)禁酒和避免進(jìn)食粗糙及堅(jiān)銳性食物。（三）支持療法失代償期應(yīng)加支持治療，因重癥患者多有惡心、嘔吐、進(jìn)食少或不能進(jìn)食，可靜脈輸注葡萄糖，內(nèi)加維生素C、氯化鉀、肌苷、胰島素等，應(yīng)特別注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，尤其注意鉀鹽的補(bǔ)充。此外，還可酌情應(yīng)用復(fù)方氨基酸、鮮血、血漿及白蛋白等。

治療

二、藥物治療

目前無特效藥，不宜濫用藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。

（一）治療原發(fā)病

1.慢性乙型肝炎

2.慢性丙型肝炎

3.戒酒

4.糾正代謝異常

……

抗乙肝病毒治療

ALT>2xULN且

HBV-DNA>1x105copies/mlHBeAg(+)患者或>1x104copies/mlHBeAg(–)患者核苷類似物：拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋干擾素（肝硬化慎用或禁用）抗丙肝病毒治療Peg干擾素α

或普通干擾素聯(lián)合利巴韋林治療

（二）保護(hù)肝細(xì)胞，抗纖維化肝泰樂、維丙肝、肝寧、益肝靈（水飛薊素片）、肌苷等。補(bǔ)充各種維生素，維生素C、E及B族維生素有改善肝細(xì)胞代謝，防止脂肪性變和保護(hù)肝細(xì)胞的作用，亦可服用酵母片。酌情補(bǔ)充維生素K、B12和葉酸。

治療

（三）中藥祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)慢性肝病的診治有獨(dú)特的見解，中西醫(yī)結(jié)合治療，往往能收到較好的效果。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)家認(rèn)為肝硬化由濕熱所致，肝氣郁積，影響脾胃，致血行不暢、脈絡(luò)阻塞，造成積聚或癥癜，后期則出現(xiàn)水蠱。辨證多屬肝郁脾滯或水積鼓脹型，前者可用柴胡疏肝湯（散）、復(fù)肝湯等；后者可用五苓散或五皮飲。

治療

三、腹水的治療

腹水治療的難易取決于腹水持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與肝功損害的程度。因此治療腹水的基本措施應(yīng)著重于改善肝臟功能，包括臨床休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及支持療法等。

（一）限制水鈉的攝入，每日進(jìn)水量約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。鈉應(yīng)限制在每日60－90mmol（相當(dāng)氯化鈉1.5-2g）。治療

（二）增加水鈉的排出

1、利尿劑使用原則為聯(lián)合、間歇、交替用藥。劑量不宜過大，利尿速度不宜過猛，以免誘發(fā)肝性昏迷及肝腎綜合癥等嚴(yán)重副作用。原則上應(yīng)先用潴鉀利尿劑：安體舒通20mg每日3次，3－5天后若利尿不顯著可加到40mg每日3次；或氨苯喋啶50mg每日3次。以上治療效果不好時(shí)，應(yīng)加用排鉀利尿劑速尿20－40mg每日3次；或雙氫克尿塞25－50mg每日3次。利尿時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀。無肢體水腫的腹水患者，體重下降每日不宜超過500g，或每周不超過2kg左右。在利尿治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察水、電解質(zhì)及酸堿平衡，并及時(shí)予以補(bǔ)充糾正。治療

2．導(dǎo)瀉利尿劑治療效果不佳時(shí)，可用中藥或口服甘露醇，通過胃腸道排出水分，一般無嚴(yán)重反應(yīng)。適用于并發(fā)上消化道出血、稀釋性低鈉血癥和功能性腎衰竭的患者。

治療

（三）提高血漿膠體滲透壓

每周定期、小量、多次靜脈輸注新鮮血液、血漿或蛋白，對(duì)改善機(jī)體的一般狀況、恢復(fù)肝功能、提高血漿膠體滲透壓、促進(jìn)腹水的消退，均有很大的幫助。治療

（四）腹腔穿刺放液及腹水濃縮回輸

放腹水將丟失電解質(zhì)和蛋白質(zhì)，易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂和肝性昏迷，且腹水可迅速再發(fā)，故一般不采用放腹水法進(jìn)行治療。下列情況可考慮腹腔穿刺放液；①高度腹水影響心肺功能；②高度腹水壓迫腎靜脈影響血液回流；③并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，須進(jìn)行腹腔沖洗時(shí)。每次放液量以3000ml左右為宜。治療

腹水濃縮回輸是治療難治性腹水的較好方法。腹水通過濃縮裝置，可將蛋白質(zhì)濃縮數(shù)倍至數(shù)十倍。回輸后可補(bǔ)充蛋白質(zhì)、提高血漿膠體滲透壓、增加有效血容量、改善腎血液循環(huán)，從而清除潴留的水和鈉達(dá)到減輕和消除腹水的目標(biāo)。副反應(yīng)有發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等，可采取針對(duì)性處理加以防止。治療

（五）外科處理

腹腔－頸靜脈引流（Leveen引流術(shù)）。是外科治療血吸蟲病性肝纖維化的有效方法之一，通過引流以增加有效血容量、改善腎血流量、補(bǔ)充蛋白質(zhì)等。腹水感染或疑為癌性腹水者不能采用本法。

胸導(dǎo)管－頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)。使肝淋巴液經(jīng)胸導(dǎo)管順利流入頸內(nèi)靜脈，從而減少淋巴液流入腹腔，但療效欠佳。

TIPS

肝移植治療

四、門脈高壓和脾亢的手術(shù)治療

目的：降低門靜脈系的壓力；消除脾功能亢進(jìn)。常用的有各種分流術(shù)和脾切除術(shù)。手術(shù)治療的效果與慎重選擇適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)密切相關(guān)。晚期肝硬化血漿白蛋白低于30g/L，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，有黃疸及腹水等顯著肝功能損害者，應(yīng)列為手術(shù)禁忌證。

治療

五、肝移植

人類第一例正規(guī)肝移植是1963年完成的。肝移植后的生存率將繼續(xù)提高。預(yù)計(jì)今后會(huì)有越來越多的各種慢性肝病患者接受肝移植。影響肝移植的因素主要是供肝問題。治療

六、并發(fā)癥的治療

（一）上消化道出血的治療應(yīng)采取急救措施。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，使病人安靜、消除恐懼心理。

1．一般治療

（1）絕對(duì)臥床休息，密切觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏等。及時(shí)記錄嘔血、便血量及次數(shù)。

（2）禁食一般在出血停止24－48小時(shí)后，始可進(jìn)流質(zhì)飲食。

（3）輸血補(bǔ)液迅速補(bǔ)充有效血容量以糾正出血性休克。輸血應(yīng)盡量輸新鮮血液，因其含有較多的凝血因子較少的氨，有利于止血及防止肝性腦病。治療