肝硬化簡介培訓(xùn)教程

肝硬化貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室消化內(nèi)科肝硬化CirrhosisofLiver定義Definition分類Classification發(fā)病機(jī)理Pathogenesis臨床表現(xiàn)ClinicalFeature并發(fā)癥Complication輔助檢查Supplementaryexamination診斷Diagnosis鑒別診斷DistinguishDiagnosis治療Treatment預(yù)后Prognosis

一定

義：肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高多種并發(fā)癥（臨床表現(xiàn)）

慢性肝病一(多)種病因二、分類：

Classification

病因分類病理分類

病因分類：1、病毒性肝炎:乙型丙型丁型重疊感染

全球HBV攜帶者的流行率HBsAg攜帶者的流行率 <2%

2–7%

>8%

資料不詳原發(fā)性HCC的年發(fā)病率病例/100,000人口 1–3

3–10

10–150

資料不詳WHO.2003乙型肝炎在全球范圍內(nèi)的流行以及

肝細(xì)胞肝癌的發(fā)病率世界上20億人感染過HBV約4億慢性HBV感染者75%為亞洲人25-33%患肝硬化或肝癌每年約100萬人死于HBV感染

其中50-85%為中國人

HBV感染的嚴(yán)重性人類死亡原因的第9位2．慢性酒精中毒：長期大量（乙醇80g達(dá)10年），主要為乙醇及乙醛的毒性作用，引起酒精性肝炎→肝硬化。3、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：

肥胖↑→NASH的發(fā)病率逐漸↑。

20%的NASH可發(fā)展為肝硬化。70%不明原因的肝硬化可能由NASH引起。4．膽汁郁積：肝內(nèi)或肝外淤膽，高濃度膽酸和膽紅素可損傷肝細(xì)胞→引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。

5．肝靜脈回流障礙：慢性充血性心衰、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征(Budd-Chiari)等肝細(xì)胞長期淤血缺氧，壞死增生。

6．遺傳代謝性疾病：先天性或遺傳性酶缺乏，致代謝產(chǎn)物沉積于肝，引起肝細(xì)胞壞死，如肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）、血色?。ㄨF質(zhì)沉積）等。

7．工業(yè)毒物或藥物：四氯化碳、磷、砷、四環(huán)素、甲基多巴等。中毒性肝炎。

8．免疫紊亂：自身免疫性肝炎可進(jìn)展為肝硬化。9、血吸蟲?。合x卵沉積在匯管區(qū)，引起結(jié)締組織增生，形成纖維化→竇前性門脈高壓。10．原因不明(隱原性肝硬化):約5~10%,

部分可能與非酒精性脂肪性肝炎有關(guān)。病理1、大體形態(tài)2、組織結(jié)構(gòu)3、結(jié)節(jié)形態(tài)，肝硬化可分為3型。（1）小結(jié)節(jié)性肝硬化（2）大結(jié)節(jié)性肝硬化（3）大小結(jié)節(jié)性肝硬化病理分類：大結(jié)節(jié)性肝硬化D:1-3cm見于肝炎后小結(jié)節(jié)性肝硬化D:3-5mm最常見病理分類：再生結(jié)節(jié)不明顯性

結(jié)締組織增生明顯見于血吸蟲病大小結(jié)節(jié)混合性組織學(xué)改變：假小葉結(jié)締組織間隔發(fā)病機(jī)理肝硬化的演變過程包括以下4個(gè)方面：1、廣泛的肝細(xì)胞變性壞死2、再生結(jié)節(jié)形成3、假小葉形成4、肝臟血循環(huán)障礙肝臟纖維組織形成和降解保持平衡肝星狀細(xì)胞Kuuffer細(xì)胞、肝細(xì)胞肝纖維化時(shí)膠原：

Ⅰ~Ⅲ型膠原、Ⅳ、Ⅴ型膠原細(xì)胞外基質(zhì)：蛋白多糖、纖維連接蛋白、透明質(zhì)酸等。四、臨床表現(xiàn):代償期:癥狀輕、缺乏特異性失代償期:癥狀顯著

肝功能減退癥狀

門靜脈高壓癥狀兩期分界不清臨床表現(xiàn)：?小結(jié)節(jié)型起病隱匿，進(jìn)展緩慢?大結(jié)節(jié)型進(jìn)展快，肝功能損害嚴(yán)重，門脈高壓相對輕。?血吸蟲病性肝纖維化以門脈高壓為主，肝功能基本正常。由于病因和病理類型不同，各型表現(xiàn)可以不一樣肝、脾輕度腫大肝功能基本正常乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛臨

床

表

現(xiàn)：代償期癥

狀：體

征：實(shí)驗(yàn)室檢查：失代償期全身表現(xiàn)消化道癥狀出血傾向和貧血內(nèi)分泌紊亂垂體-性腺軸垂體-腎上腺皮質(zhì)軸門脈高壓癥（1）脾大（2）側(cè)枝循環(huán)的建立和開放臨床表現(xiàn)：失代償期臨床表現(xiàn)：失代償期?內(nèi)分泌紊亂：肝功能減退的臨床表現(xiàn)：蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著當(dāng)門靜脈壓力>200H20時(shí)，消化道和脾回心血液經(jīng)肝臟受阻，導(dǎo)致門靜脈和腔靜脈之間建立門-體側(cè)枝循環(huán)。

A，食道和胃底靜脈曲張B，腹壁靜脈曲張C，痔靜脈擴(kuò)張D，其他部位：肝與膈，脾與腎韌帶、腹部器官與腹膜后組織間的靜脈門脈系統(tǒng)交通支臨床表現(xiàn)門脈高壓腹水時(shí)肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)腹水A、門靜脈壓力增高B、低蛋白血癥C、淋巴液生成增多D、繼發(fā)性醛固酮增多E、抗利尿激素增多F、有效循環(huán)血量不足腎交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，前列腺素、心納素、激肽釋放酶-激肽活性降低臨床表現(xiàn)：失代償期肝觸診：五、并發(fā)癥：◆上消化道出血：最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便，可致失血性休克、肝性腦病，死亡率高原因：食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變、PepticUlcer消化道出血原因：糜爛性胃炎食管靜脈曲張球部潰瘍并

發(fā)

癥：◆肝性腦病

（HepaticEncephalopathy)：

為最嚴(yán)重的并發(fā)癥

,最常見的死亡原因◆感染

：

感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道

自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減并

發(fā)

癥：◆原發(fā)性肝癌↑電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

低鈉：

攝入不足、利尿、放腹水。

低鉀、低氯、代堿：

攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿

可誘發(fā)肝性腦病。并發(fā)癥：肝腎綜合癥（功能性腎衰）：特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥肝肺綜合征：嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張低氧血癥低氧血癥呼吸困難三聯(lián)征門靜脈血栓形成劇烈腹痛、腹脹、血便、休克、脾臟迅速增大、腹水迅速增加六、實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能試驗(yàn)（1）血清膽紅素：重癥者血清膽紅素增高。(2）血清轉(zhuǎn)氨酶：ALTAST(3)白蛋白降低、球蛋白增高(4）凝血酶原時(shí)間ECMPIIIPHALN增高(5）肝儲(chǔ)備功能試驗(yàn)下降免疫功能檢查(1)細(xì)胞免疫功能下降：T細(xì)胞數(shù)低于正常CD3、CD4、CD8、細(xì)胞均有降低。（2）體液免疫增強(qiáng)：IgGIgA增高。（3）非特異性自身抗體陽性（4）肝炎標(biāo)志物陽性六、實(shí)驗(yàn)檢查:B超:可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張CT:顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內(nèi)鏡:直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療。肝穿刺:活組織送檢，可以明確診斷腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)。

食管靜脈曲張內(nèi)

鏡

檢

查6、影像學(xué)檢查檢查（1）食道吞鋇X線蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張時(shí)呈菊花狀充盈缺損。CTMRI顯示：肝硬化早期肝左、右葉比例失調(diào)，右葉萎縮，左葉增大、表面不規(guī)則脾大、腹水B超顯示：肝大小、外形改變和脾大，門靜脈主干內(nèi)徑>13mm脾靜脈主干內(nèi)徑

>8mm7、內(nèi)鏡檢查CT檢查腹水檢查（1）一般為漏出液（2）并發(fā)自發(fā)性腹膜炎介于漏出液與滲出液之間（3）白細(xì)胞增多，常在500106/L，其中多形核白細(xì)胞大于250×10/L（4）結(jié)核性腹膜炎以淋巴細(xì)胞為主。（5）血性腹水高度懷疑癌變（6）自發(fā)性腹膜炎時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)陽性腹腔鏡檢查：門脈壓力測定：經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈楔入壓和游離壓，二者之差為肝靜脈壓力梯度（HVPG）反映門靜脈壓力。正常多小于5mmHg,大于10mmHg則為門脈高壓癥。,七、診

斷:1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)3.肝功能異常4.病檢：B超、CT肝硬化及食道胃底靜脈曲張假小葉形成病因診斷病理診斷如：乙型病毒性肝炎后肝硬化（大結(jié)節(jié)型)病理生理診斷:(失代償期)并發(fā)癥診斷

肝性腦病

上消化道出八、鑒

別

診

斷:淀粉樣變性2、腹水的鑒別：肝硬化結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病史體征B超腹水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動(dòng)性濁音(+)肝縮小、脾大門靜脈增寬、腹水漏出液結(jié)核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘連腹水（少）滲出液結(jié)核病史頸靜脈怒張心率奇脈、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液婦科病病史鼓音區(qū)在腹部兩側(cè)巨大囊腫囊腫液1.肝腫大的鑒別：慢性肝炎、肝癌、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病、慢粒、九、治療1、休息、高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽2、維生素、多酶片、水飛薊素、秋水仙堿治

療:

一般治療(1）、熱卡每日2500kcal(2)蛋白質(zhì)每日100克，每公斤體重1克，有肝性腦時(shí)則否，可用支鏈氨基酸。（3）、脂肪每日不超過30-50克（4）、糖類（5）、維生素：維生素B1B2B6CE支持治療（二）藥物治療治

療:

腹水的治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：

1．限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日

2．利尿劑：

安體舒通速尿100mg/d

：

40mg/d最大劑量400mg/d：160mg/d及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降<0.5kg/天原

則：小劑量開始，速度宜緩，

防止低鉀門體分流手術(shù)之TIPS治

療:

門脈高壓的手術(shù)治療目

的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進(jìn)方

法：分流術(shù)、斷流術(shù)

，脾切除術(shù)禁忌癥：黃疸

、腹水、肝損嚴(yán)重、有并發(fā)癥（四）門靜脈高壓癥的手術(shù)治療目的：降低門靜脈壓力和消除脾功能亢進(jìn)方法：分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù)（五）并發(fā)癥的處理上消化道出血的處理自發(fā)性腹膜炎的處理肝性腦病的處理肝腎綜合征的處理（1）去除誘因如出血和感染（2）嚴(yán)格控制輸液量、量出為入、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡。（3）輸右旋糖漿和白蛋白，提高循環(huán)血流量、改善腎血流，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上用利尿劑。（4）特利加壓素加輸白蛋白系加壓素與甘氨酸的結(jié)合物，用量為0.5~2mg/4h靜脈注射白蛋白菜0~80g/d,擴(kuò)容的基礎(chǔ)上用奧曲肽治療：并發(fā)癥的治療４．肝腎綜合癥1）去除誘因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水2）控制入量：量出為入、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡3）利尿：白蛋白、右旋糖酐、濃縮腹水回輸4）改善腎臟血流：多巴胺、PGE5）避免用有損腎功能的藥物：

病人存活率

(%)100

806040200