神經(jīng)外科術(shù)前術(shù)后及并發(fā)癥

神經(jīng)外科術(shù)前術(shù)后及并發(fā)癥第1頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

神經(jīng)外科病人的手術(shù)治療,包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作和術(shù)后處理三個主要環(huán)節(jié)。手術(shù)本身的細(xì)致和徹底性固然十分重要,而術(shù)前準(zhǔn)備的妥善與否,也關(guān)系到手術(shù)能否順利進(jìn)行,甚至關(guān)系手術(shù)的成敗。第2頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)治療的效果,不僅取決于手術(shù)操作的質(zhì)量,而且術(shù)后處理的適當(dāng)與否,對防止和減少并發(fā)癥,促進(jìn)病人的恢復(fù)和降低死亡率等方面也極為重要。第3頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

術(shù)前準(zhǔn)備

一.全身情況的準(zhǔn)備:

1.營養(yǎng)情況:營養(yǎng)不良的病人,全身抵抗力低下,對手術(shù)的耐受能力亦減低,并影響組織的修復(fù)。第4頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

2.伴有呼吸系統(tǒng)感染病人的準(zhǔn)備:昏迷或有吞咽困難的病人,容易發(fā)生肺部感染,應(yīng)首先治療肺部炎癥,直到感染被控制后再進(jìn)行手術(shù).必要時考慮作氣管切開。第5頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

3.伴有腦膜炎病人的準(zhǔn)備:對于開放性顱腦損傷,以及腦脊液漏等引起化膿性腦膜炎,應(yīng)首先使用抗菌素控制感染,腦膜炎治愈后再手術(shù)。第6頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

4.伴有冠心病病人的準(zhǔn)備:對于心肌梗塞急性發(fā)作,除搶救手術(shù)外,一般應(yīng)延遲在發(fā)病后三個月.各種心律紊亂病人經(jīng)內(nèi)科治療控制后再考慮手術(shù)。

第7頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一5.體溫升高:對于原因不明與神經(jīng)系統(tǒng)疾病無關(guān)的發(fā)熱,也應(yīng)延遲手術(shù),查明發(fā)熱原因,并采取相應(yīng)的治療,直到體溫恢復(fù)正常時再進(jìn)行手術(shù).38C以下。第8頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

6.伴肝腎功能不全病人的準(zhǔn)備:對急性肝炎病人,如病情許可,最好在患者病后3-6個月,肝炎好和肝功能恢復(fù)正常時再手術(shù)。急慢性腎功能不全者,在腦部情況許可下,應(yīng)延遲手術(shù),待腎功能好轉(zhuǎn)或愈合再行手術(shù)。第9頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

7.伴有高血壓病人,血壓在180/110以下的準(zhǔn)備:高血壓動脈硬化病人在手術(shù)中出血較多,所以血壓特別高應(yīng)暫停手術(shù),并使用降壓藥。第10頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

8.伴糖尿病病人的準(zhǔn)備:糖尿病病人對感染的抵抗力低,一旦感染又促使糖尿病加重或發(fā)生酸中毒。一般空腹血糖控制在150mg%以下,尿糖控制在一個(+)以下時才能進(jìn)行手術(shù)。第11頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

二.?？茰?zhǔn)備:

1.顱內(nèi)壓增高病人的準(zhǔn)備:顱內(nèi)壓增高不嚴(yán)重,一般情況良好的病人,術(shù)前不要特殊處理。顱內(nèi)壓增高伴有視力下降明顯者,除應(yīng)用脫水劑以外,必須抓緊診斷及治療時間。第12頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一2.腦疝病人的準(zhǔn)備:顱內(nèi)占位性病變出現(xiàn)腦疝時,應(yīng)立即使用強力脫水劑,如甘露醇或速尿,使腦疝復(fù)位病情得到暫時緩解。第13頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一如病變部位已明確硬立即進(jìn)行開顱探察術(shù)。如診斷不明硬進(jìn)行腦血管造影或CT檢查,待診斷明確或再手術(shù)。第14頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一對中線結(jié)構(gòu)或顱后凹占位病變,亦可采用腦室持續(xù)引流,直到腦疝復(fù)位病情緩解后再行手術(shù)。第15頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

3.其他病人的準(zhǔn)備:對于頸內(nèi)動脈--海綿瘺或頸內(nèi)動脈瘤結(jié)扎術(shù)時,術(shù)前進(jìn)行對側(cè)頸動脈壓迫訓(xùn)練,一般2--3周,到側(cè)枝循環(huán)建立時再進(jìn)行手術(shù)。第16頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一垂體腫瘤有明顯垂體功能低者,術(shù)前2--3天開始用激素如醋酸可的松.為了減少或防止術(shù)后發(fā)生垂體危象。

第17頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一4.?？破餍岛推鞑臏?zhǔn)備:特殊器械是否已準(zhǔn)備夠用,如顱內(nèi)動脈瘤直視手術(shù)使用各種夾子。顱骨缺損修補材料,腦積水腦室--腹腔轉(zhuǎn)流管以及手術(shù)顯微鏡,術(shù)中用X線機攝片等。

第18頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

三.術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備:

1.配血:一般開顱手術(shù),如大腦半球和鞍區(qū)腫瘤,配血400--800毫升,顱內(nèi)動脈瘤,動靜脈血管畸形或腦膜瘤,配血1400--2000毫升,如果腫瘤血供很豐富時備血更多。第19頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

2.飲食:術(shù)前一天晚上8時起禁食(包括開水).

第20頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一3.頭皮準(zhǔn)備:頭皮有感染跡象,應(yīng)延遲手術(shù)。術(shù)前一天剃頭,應(yīng)以肥皂和清水反復(fù)多次清洗,再用1%新潔爾和酒精擦洗后用消毒開刀巾包扎,在手術(shù)的當(dāng)天晨再用酒精擦洗。

第21頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一4.灌腸:顱內(nèi)壓增高者忌行灌腸,因用生理鹽水灌腸,腸道粘膜吸收促使顱內(nèi)壓升高。一般術(shù)前夕和手術(shù)日清晨開塞露各一只。脊髓手術(shù),術(shù)前一日晚上及手術(shù)日清潔灌腸。

第22頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一5.術(shù)前用藥:術(shù)前夕睡前服催眠劑如魯米那口服。術(shù)前用藥由麻醉科決定。鞍區(qū)腫瘤尤其垂體瘤術(shù)前夕和手術(shù)日晨用醋酸可的松50mg肌肉注射各一次。第23頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

6.術(shù)前行腦室引流者:應(yīng)夾閉腦室引流管,一般術(shù)前8小時夾管。(根據(jù)腦室大小而決定夾閉腦室引流管時間).

第24頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

術(shù)后處理:

一.一般處理:

1.手術(shù)結(jié)束時的處理:第25頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)結(jié)束時,病人一般情況良好,可立即送回病房。當(dāng)病人有生命體征變化時,應(yīng)暫時留手術(shù)室觀察,經(jīng)過相應(yīng)處理后生命體征平穩(wěn)再送返病房。第26頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病人回病房應(yīng)立即測血壓,了解搬動過程中血壓有無變化。寫好醫(yī)囑和手術(shù)小結(jié),如有特殊情況處理詳細(xì)地向護(hù)士交代。第27頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

2.體位:全身麻醉尚未清醒病人,應(yīng)平臥位頭部轉(zhuǎn)向一側(cè),保持呼吸道通暢。頭抬高15--30,為了降低顱內(nèi)壓。

第28頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一3.飲食:一般腦部手術(shù)后病情平穩(wěn)清醒者,于術(shù)后次日可開始流質(zhì),第三,四天可給半流質(zhì),逐漸過渡到普食。第29頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一后顱凹手術(shù),尤其聽神經(jīng)瘤,術(shù)后易發(fā)生第九,十顱神經(jīng)損傷,咽反射消失和吞咽困難,進(jìn)食產(chǎn)生吸入性肺炎和氣管內(nèi)窒息,應(yīng)給予鼻飼,每天需要的熱量1500--2000卡。第30頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

4.補液:一般成人以10%GS1000--1500ml/日.因大量輸入水分或輸液太快有腦水腫的危險。第31頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

5.止血劑:

(1).安絡(luò)血:減少毛細(xì)血管通透性,縮短出血時間。

(2).維生素K:可促使肝臟合成凝血酶。

(3).6--氨基巳酸(PUMAB):抑制纖維蛋白溶解。第32頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

6.抗生素:原則上選用能通過血腦屏障的藥物。通過的濃度越大,對控制中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染越有利。通過血腦屏障較好的藥物:氯霉素,B--內(nèi)酰胺類,青霉素和先鋒類,SMZCO,滅滴靈等。第33頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

7.脫水劑:手術(shù)后根據(jù)腦水腫和顱內(nèi)壓增高程度的不同。脫水劑一般為兩種:一種是滲透性脫水劑,通過血液內(nèi)滲透壓的增高,使腦組織的水分進(jìn)入血液內(nèi)再經(jīng)腎臟排出,其中包括甘露醇,甘油等。第34頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一另一種為利尿性脫水劑,通過腎小球濾過率增加和腎小管重吸收減少產(chǎn)生大量排尿使腦組織脫水,如速尿,氨笨喋啶,雙氫克脲噻,醋氮酰胺等。第35頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

8.激素的應(yīng)用:主要作用有:

(1).提高病人對抗疾病的應(yīng)激能力。

(2).降低毛細(xì)血管的通透性,使血管內(nèi)液體和電解質(zhì)外滲減少,防止術(shù)后腦水腫。

第36頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一(3).增加腎血流量和腎小球濾過能力,減少抗利尿激素的分泌促進(jìn)利尿作用。第37頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

(4).抑制成纖維細(xì)胞的活動,減少粘連和疤痕的形成,術(shù)后減輕腦--腦膜粘連。第38頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

(5).垂體功能低下的替代法。

ACTH通過腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)類固醇來發(fā)揮作用.用法10%GS500ml加ACTH25--50單位靜脈點滴,維持8小時。第39頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

地塞米松,水鈉潴留作用較小,可以直接靜脈推注,用法20--60mg一天量,可分2--3次。第40頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

9.神經(jīng)代謝藥物:腦部手術(shù)后期應(yīng)用改善神經(jīng)細(xì)胞代謝和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

第41頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一(1).胞二磷膽鹼:參與卵磷脂的合成,可提高網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的功能,亦可改善追錐體系統(tǒng)的功能。第42頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一急性期應(yīng)用,手術(shù)中500mg加50%GS20ml直接靜脈推注,減少手術(shù)中急性腦腫脹。慢性期應(yīng)用:750mg+10%GS500ml靜脈點滴QD,一般二周為一個療程。

第43頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一(2).氯脂醒:可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝過程,加速蘇醒,用法:口服0.1每天三次,500mg+10%GS500ml靜脈點滴QID,二周為一個療程。第44頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

(3).克腦速:改善神經(jīng)細(xì)胞氧和胺代謝,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù),改善意識障礙,用法:每次1克+10%GS500ml靜脈點滴QID.一般二周為一個療程,注意副作用,發(fā)熱,皮疹反應(yīng)時停用。第45頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

(4)Cerebrolysion:1)增加腦細(xì)胞內(nèi)G和氧的利用。2)增加腦組織抗氧合能力,有利于腦代謝恢復(fù)。第46頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

10.切口的處理:防止發(fā)生感染,敷料被滲血浸透時應(yīng)及時更換。切口內(nèi)引流條,一般術(shù)后24小時內(nèi)拔除,如引流液體較多時延緩拔除不超過術(shù)后48小時內(nèi),如拔除引流管有CSF滲出,必須加縫幾針。

第47頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

頭部拆線時間,一般5--7天,枕部和頸背部切口拆線為8--10天,如愈合欠佳可先行間斷拆線,1--2天后再全部拆除。第48頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

11.腰穿:顱內(nèi)占位已切除或后顱凹手術(shù)枕大孔后緣切除,作腰穿不致引起腦疝,而且引流出一定血性CSF,可以減輕腦膜刺激癥狀并緩解顱內(nèi)壓力。了解術(shù)后是否并發(fā)顱內(nèi)感染。

第49頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一12.腦室引流:如作腦室持續(xù)引流病人,一般一周內(nèi)拔除腦室引流管或作其他轉(zhuǎn)流手術(shù),腦室引流瓶應(yīng)置于腦室平面以上20厘米左右,每天更換引流瓶,必要時作CSF常規(guī)及生化檢查。第50頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

術(shù)后并發(fā)癥處理

1.術(shù)后血腫:顱腦手術(shù)后必須警惕并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能,如不及時發(fā)現(xiàn)和處理將危及病人的生命。產(chǎn)生顱內(nèi)血腫的主要原因有:

第51頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一(1).術(shù)中止血不徹底,術(shù)后逐步形成血腫。

(2).銀夾止血時欠牢固,術(shù)后脫落而致出血。第52頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

(3).關(guān)顱時血壓偏低或關(guān)顱前未作頸靜脈壓迫,術(shù)后血壓回升使腦創(chuàng)面出血。

第53頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一(4).術(shù)后病人躁動或頭部過度轉(zhuǎn)動,引起顱內(nèi)壓力升高,止血處再出血。

(5).腦動脈硬化或凝血機制障礙,術(shù)后亦易再出血。第54頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

術(shù)后引起顱內(nèi)血腫多發(fā)生在24小時內(nèi),臨床上主要表現(xiàn)為:術(shù)后恢復(fù)清醒但不久意識又模糊或進(jìn)入昏迷狀態(tài)。第55頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一在昏迷前病人表現(xiàn):頭痛,嘔吐,主要生命體征影響,偏癱,失語,出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大者應(yīng)考慮為顱內(nèi)血腫。

第56頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

處理:如確定為術(shù)后血腫應(yīng)迅速打開原切口,骨瓣及清除血腫?？梢尚g(shù)后血腫者在病情許可下作腦超,CAG,CT等。

第57頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一2.腦水腫:顱腦手術(shù)后引起繼發(fā)性腦水腫多見于:

(1).伴有廣泛性腦挫裂傷的急性血腫清除后。

(2).膠質(zhì)細(xì)胞瘤部分切除后。

第58頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一(3).術(shù)中失血過多,長時間低血壓或腦疝時間較久腦缺氧嚴(yán)重。

(4).術(shù)中損傷顱內(nèi)大動脈,引起大塊腦組織缺血性軟化。

第59頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一(5).術(shù)中損傷顱內(nèi)大靜脈或矢狀竇,導(dǎo)致腦靜脈回流障礙。

(6).下丘腦手術(shù)損傷植物神經(jīng)中樞,引起反應(yīng)性腦水腫。

第60頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

腦水腫在術(shù)后72小時內(nèi)達(dá)到高峰,下丘腦手術(shù)可以在術(shù)中迅速出現(xiàn)腦腫脹。腦水腫高峰期出現(xiàn)主要癥狀:頭痛,嘔吐,血壓升高,嚴(yán)重者出現(xiàn)顳葉疝。第61頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

處理:嚴(yán)重腦水腫加強脫水劑.出現(xiàn)顳葉疝考慮去除骨瓣減壓,必要時清除軟化的腦組織或切除額極。第62頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

3.術(shù)后感染:切口感染換敷料時嚴(yán)格消毒,如頭皮化膿早期引流,分泌物進(jìn)行涂片和培養(yǎng),根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗加強抗菌素。第63頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

腦膜炎:腦部手術(shù)后較多見,臨床上有高熱,頸部抵抗,作腰穿CSF檢查可確定診斷.處理:顱內(nèi)感染一般多選用容易通過血腦屏障的氯霉素,青霉素,SMZCO等。第64頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一4.術(shù)后CSF漏:主要發(fā)生在手術(shù)切口的局部,常見原因有:

(1).硬膜未縫合或縫合不夠嚴(yán)密。

(2).拔除切口引流管后未加縫。

(3).術(shù)后顱內(nèi)壓很高及局部張力大,切口愈合不佳而裂開。第65頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

(4).切口感染和局部頭皮壞死引起CSF漏。

處理:根據(jù)上述情況對癥處理。

第66頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一5.術(shù)后癲癇:腦部手術(shù)后引起癲癇有兩種原因:

(1).術(shù)前有癲癇史.術(shù)后2--3天出現(xiàn),主要由于局部腦組織缺氧,大腦皮質(zhì)受刺激而引起。隨腦循環(huán)改善和水腫消失,癲癇亦不再發(fā)作。

第67頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一(2):晚期癲癇發(fā)作:由于腦疤痕附近癲癇病灶的間斷放電而引起,多發(fā)生手術(shù)后幾個月。處理:抗癲癇藥物。

第68頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一6術(shù)后高熱:手術(shù)后高熱多發(fā)生在以下情況:

(1).垂體瘤和顱咽管瘤術(shù)后或鞍區(qū)手術(shù)后,由于下丘腦前部散熱中樞受損傷所致。第69頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

(2).術(shù)后并發(fā)腦部感染或顱內(nèi)感染等。

處理:物理降溫,頭部冰帽,頭枕冰袋,軀干和四肢酒精擦浴,抗菌素。第70頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

7.尿崩癥:鞍區(qū)手術(shù)損傷垂體柄的視上核到垂體后葉通路,臨床上表現(xiàn)為:口渴,大量飲水,排尿量增多(尿量>4000ml/日以上,尿比重<1.005以下).

第71頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

處理:應(yīng)用垂體后葉素10單位,皮下注射,每天1--2次,DCT等。第72頁，共79頁，2023年，