睡眠障礙與鎮(zhèn)靜安眠藥物的臨床應(yīng)用

睡眠障礙與鎮(zhèn)靜安眠藥物的臨床應(yīng)用第1頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一Case1某男，74歲，因血尿入住腎內(nèi)科；住院期間出現(xiàn)睡眠欠佳，服用氯硝安定治療；某一天夜間入睡困難，值班醫(yī)師予以安定肌肉注射；夜間12點(diǎn)后，患者依舊不能入睡請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，神經(jīng)內(nèi)科住院總建議非那更肌肉注射；第2頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一Case1半小時(shí)后患者安靜入睡，但翌日晨患者叫不醒；再次請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，神經(jīng)內(nèi)科住院總建議臨床心理科會(huì)診；心理科醫(yī)師會(huì)診說睡一覺就好了；但患者當(dāng)天下午呼吸…..老年患者腎臟功能不全、藥物蓄積…..第3頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一Case174歲，血尿住腎內(nèi)科??服用氯硝安定??安定肌肉注射??非那更肌肉注射??第4頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評(píng)估和診斷提綱第5頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一流行病學(xué)失眠在全球常見

——中國(guó)主要城市：45%；——全球平均：25%；42.5%入睡時(shí)間不同程度延長(zhǎng)；47.1%維持睡眠困難；45.3%次晨早醒；54.3%白天困倦。第6頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一失眠定義（WHO）按照ICD-10的失眠定義入睡困難、保持睡眠障礙或睡眠后沒有恢復(fù)感；至少每周3次并持續(xù)至少1個(gè)月；睡眠障礙導(dǎo)致明顯的不適或影響日常生活；沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)性疾病、使用精神藥物或其他藥物等因素導(dǎo)致失眠。

第7頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一失眠的定義及表現(xiàn)失眠患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)入睡困難(入睡時(shí)間>30分鐘)睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次)早醒睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少(<6小時(shí))同時(shí)伴有日間功能障礙(核心要素)第8頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一失眠的分類

按照病程分類一過性或急性失眠：病程少于1周（4周）；短期或亞急性失眠：病程大于4周少于6月；長(zhǎng)期或慢性失眠：病程大于6月第9頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一依據(jù)嚴(yán)重程度分類輕度失眠：偶爾發(fā)生，對(duì)生活質(zhì)量影響?。恢卸仁撸好客戆l(fā)生，中度影響生活質(zhì)量，并有一定的癥狀(易急惹、焦慮、疲乏等)；重度失眠：每晚發(fā)生，中度或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，臨床表現(xiàn)突出(易急惹、焦慮、疲乏等)。

第10頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一按照病因分類原發(fā)性失眠：心理生理性失眠；特發(fā)性失眠；主觀性失眠繼發(fā)性失眠第11頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀診斷缺乏特異性指標(biāo)，主要是一種排除性診斷當(dāng)可能引起失眠的病因被排除或治愈后，仍遺留失眠癥狀時(shí)可考慮為原發(fā)性失眠原發(fā)性失眠第12頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一繼發(fā)性失眠軀體疾病精神障礙藥物濫用睡眠呼吸紊亂睡眠運(yùn)動(dòng)障礙第13頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一共病性失眠同時(shí)伴隨其他疾病；有時(shí)很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系第14頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一失眠的診斷困惑失眠是一種原發(fā)或繼發(fā)性疾病；該病易被漏診，僅5%的失眠患者就該問題求醫(yī)，有70%的患者甚至未向醫(yī)師提及癥狀；這就迫切要求臨床醫(yī)師提高失眠的診斷水平；還應(yīng)考慮一些僅以失眠為臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾患。第15頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評(píng)估和診斷第16頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一一般情況問診臨床癥狀(入睡時(shí)間、易醒、夢(mèng)多、是否用藥、影響白天生活)；睡眠習(xí)慣(患者本人及家人)；體格檢查及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查(甲狀腺功能)。第17頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一專項(xiàng)睡眠情況問診睡眠日記、問卷、視覺類比量表等；睡眠多導(dǎo)儀；多次睡眠潛伏試驗(yàn)(MSLT)；體動(dòng)記錄儀(Actigraph)；睡眠藥物使用情況；其他第18頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一睡眠習(xí)慣睡眠參數(shù)(睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、早醒、睡眠質(zhì)量等)；失眠發(fā)生的頻率及持續(xù)時(shí)間；促發(fā)因素；殘留效應(yīng)；睡眠衛(wèi)生(午休、睡眠形式和習(xí)慣、工作及節(jié)假日時(shí)的就寢和起床時(shí)間等)；既往治療效果。第19頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一失眠的臨床評(píng)估—病史采集系統(tǒng)回顧明確是否存在各種類型的軀體疾??；是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙；藥物或物質(zhì)應(yīng)用史；過去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況；進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估；對(duì)日間功能進(jìn)行評(píng)估，排除其他損害日間功能的疾病對(duì)日間思睡患者進(jìn)行評(píng)估，篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙第20頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一失眠的臨床評(píng)估——量表測(cè)評(píng)睡眠信念和態(tài)度問卷Beck抑郁

量表Epworth思睡量表失眠嚴(yán)重

程度指數(shù)狀態(tài)特質(zhì)

焦慮問卷生活質(zhì)量

問卷匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)疲勞嚴(yán)重

程度量表ABCDEFGH第21頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一失眠的臨床評(píng)估—客觀評(píng)估

主要用于睡眠障礙的評(píng)估和鑒別診斷多導(dǎo)睡眠圖：睡眠障礙多次睡眠潛伏期試驗(yàn)：發(fā)作性睡病和日間睡眠過度等體動(dòng)記錄儀：作為多導(dǎo)睡眠圖的替代手段第22頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一與睡眠有關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾??；神經(jīng)肌肉疾病；猝倒癥；睡眠倒錯(cuò)；考慮不安/不寧腿綜合癥或其他疾病導(dǎo)致的周期性肢體運(yùn)動(dòng)；通過PSG診斷的其他疾病。睡眠多導(dǎo)儀(PSG)第23頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一失眠的診斷入睡困難；睡眠維持障礙；早醒；睡眠質(zhì)量下降；晨醒后無恢復(fù)感在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍出現(xiàn)上述癥狀≥1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害

疲勞或全身不適；注意力、注意維持能力

或記憶力減退；學(xué)習(xí)、工作和或社交

能力下降；情緒波動(dòng)或易激惹；

日間思睡；興趣、精力減退；工作或駕駛過程中錯(cuò)誤

傾向增加；緊張、頭痛、頭暈，或

與睡眠缺失有關(guān)的其他

軀體癥狀；對(duì)睡眠過度關(guān)注

存在以下癥狀之一第24頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評(píng)估和診斷第25頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一失眠的治療目標(biāo)ABCD減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險(xiǎn)改善睡眠質(zhì)量、增加有效睡眠時(shí)間恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量避免藥物干預(yù)帶來的負(fù)面效應(yīng)第26頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一病因治療是最重要的，必須查出導(dǎo)致失眠的軀體和心理社會(huì)因素；睡眠衛(wèi)生教育不可忽視，有時(shí)可不花錢就治療好失眠；生物學(xué)方法，包括藥物治療與時(shí)辰生物療法；心理學(xué)方法，包括行為和認(rèn)知治療。失眠的治療原則第27頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一失眠的干預(yù)方式強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育的重要性急性失眠：宜早期應(yīng)用藥物治療亞急性或慢性失眠：無論是原發(fā)還是繼發(fā)，藥物治療同時(shí)應(yīng)輔以心理行為治療傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療第28頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一失眠的治療流程失眠病因?qū)σ蛑委熋鞔_病因病因不明建立健康睡眠習(xí)慣必要的認(rèn)知行為治療對(duì)癥治療BZRAs(首選非BZDs)褪黑素受體激動(dòng)劑療效評(píng)估(4周內(nèi))癥狀改善癥狀無改善逐步停藥變更為另一種BZRAs變更為另一種認(rèn)知行為療法應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用BZRAs、抗抑郁劑和認(rèn)知行為療法第29頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一放松技術(shù)：

主動(dòng)松弛療法、被動(dòng)松弛療法、生物反饋療法、中國(guó)民間健身術(shù)，如氣功、太極拳等，其他松弛技術(shù)如瑜伽等；睡眠限制療法：

使患者睡在床上的時(shí)間更有效率，即患者實(shí)際睡眠時(shí)間與患者睡在床上的時(shí)間的百分比至少在85%；生物學(xué)方法第30頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一睡眠刺激控制療法：

如果躺在床上睡不著，應(yīng)立即起床，到另一間房間去；時(shí)辰生物治療和光照治療：

用光照來調(diào)整褪黑素的分泌，以治療失眠。生物學(xué)方法第31頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一主要為認(rèn)知和行為療法；注意睡眠衛(wèi)生是很重要的治療方法：心理學(xué)方法每天準(zhǔn)時(shí)起床；白天不午睡；睡在床上的時(shí)間不要超過睡眠障礙以前的時(shí)間；避免服用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用的食物和藥物（如咖啡、濃茶、煙酒等）；起床后進(jìn)行體育鍛煉；入睡前不閱讀刺激性書報(bào)雜志；入睡前溫水淋浴；進(jìn)食按時(shí)，晚餐不宜過飽；入睡前做放松活動(dòng)如按摩、推拿、靜坐、氣功等；臥室環(huán)境舒適、避免強(qiáng)光、噪音、溫度適宜18-24度。第32頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一WHO推薦的失眠治療原則：短期；間隙；最小劑量藥物治療第33頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一失眠的藥物治療抗抑郁藥物不宜作為常規(guī)用藥抗組胺藥物(如苯海拉明)褪黑素纈草苯二氮卓類受體激動(dòng)劑褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑第34頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一治療失眠藥物選擇需考慮的因素把握獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡，兼顧個(gè)體化原則現(xiàn)患的其他疾病癥狀的針對(duì)性既往用藥反應(yīng)患者一般狀況藥物相互作用藥物不良反應(yīng)第35頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一非處方安眠藥：草藥草藥：絕大多數(shù)沒有特點(diǎn)，幾乎沒有科學(xué)證據(jù)支持其能改善失眠；例如：頡草根鈣片卡哇卡哇副作用：頡草根會(huì)導(dǎo)致多夢(mèng)卡哇卡哇會(huì)致頭暈藥物治療的方法第36頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一非處方安眠藥：褪黑素松果體分泌的激素；作用于視交叉神經(jīng)核受體；可增加睡眠；可調(diào)節(jié)生物節(jié)律；安全性和耐受性尚不清楚；對(duì)失眠病人的療效不肯定；大樣本臨床驗(yàn)證缺乏藥物治療的方法第37頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑褪黑素受體激動(dòng)劑褪黑素調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，改善時(shí)差變化引起的癥狀、睡眠時(shí)相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙；臨床應(yīng)用尚無一致性結(jié)論，不建議作為催眠藥物雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉?。豢s短睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間；以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙；不耐受前述催眠藥物患者以及已發(fā)生藥物依賴患者的替代治療第38頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一非處方安眠藥：有鎮(zhèn)靜作用的抗組織胺藥阻斷H1受體；推薦劑量下是安全的；短期治療失眠可能有效；長(zhǎng)期療效尚無證據(jù)；可能有不良反應(yīng)藥物治療的方法第39頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一可能的不良反應(yīng)：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜；視物模糊；頭暈、耳鳴；神經(jīng)質(zhì)；失眠；無精打采；震顫、共濟(jì)失調(diào)有鎮(zhèn)靜作用的抗組織胺藥胃腸道：惡心；嘔吐；上腹部不適；腹瀉；便秘；食欲喪失第40頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一可能的不良反應(yīng)：

抗膽堿能作用：口干；呼吸道干燥；便秘；尿儲(chǔ)留或尿頻；排尿困難有鎮(zhèn)靜作用的抗組織胺藥第41頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一催眠藥物主要經(jīng)歷了3個(gè)發(fā)展階段：巴比妥類：

在20世紀(jì)初使用，主要特征包括：

1、有效，但不誘導(dǎo)生理性睡眠（抑制RMB)；2、產(chǎn)生耐受性和依賴性；

3、過量時(shí)有嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至致死，使用酒精后尤甚；4、目前不用藥物治療第42頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一催眠藥物經(jīng)歷3個(gè)發(fā)展階段

苯二氮卓類：

在20世紀(jì)60年代開始使用，主要特征包括：

1、非選擇性拮抗GABA-A復(fù)合受體，故同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗痙攣?zhàn)饔茫?/p>

2、延長(zhǎng)總體睡眠時(shí)間、縮短睡眠潛伏期，但改變睡眠結(jié)構(gòu)；

3、不良反應(yīng)及并發(fā)癥包括：日間困倦、認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)損害、失眠反彈及戒斷綜合癥；4、長(zhǎng)期大量使用耐受性和依賴性。第43頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一傳統(tǒng)苯二氮卓類受體激動(dòng)劑一類精神藥品管理，不推薦用于失眠治療艾司唑侖氟西泮替馬西泮氯氮卓地西泮夸西泮三唑侖阿普唑侖勞拉西泮咪噠唑侖傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物(BZDs)激動(dòng)GABAA-亞基鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松、抗驚厥第44頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一短效

T1/2<6hr

-咪唑安定(Midazolam)1.5~2hr-三唑侖(Triazolam)2~3hr中效

T1/26~24hr

-舒樂安定(Estazolam)12~18hr-佳靜安定(Alprazolam)12~15hr-勞拉西泮(Lorazepam)11~16hr長(zhǎng)效

T1/2>24hr

-安定(Diazepam)30~60hr-硝基安定(Nitrazepam)21~25hr-氯硝安定(Clorazepam)24~48hr-氟安定(Flurazepam)24~100hr

苯二氮卓類藥物分類第45頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一傳統(tǒng)苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)不良反應(yīng)：日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者藥物宿醉效果失眠反跳耐受性成癮性備注三唑侖0++++++++不良反應(yīng)和成癮性嚴(yán)重，慎用咪達(dá)唑侖0++++++++注意防跌倒氯硝西泮+-++++-+++++-+++++老年人慎用，防跌倒和骨折氟西泮+++0+++硝西泮+++0+++地西泮++++++阿普唑侖+++艾司唑侖+++勞拉西泮0+++0：無影響；+：輕度后果；++：中度后果；+++：嚴(yán)重后果第46頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一這類藥物各自的藥代動(dòng)力學(xué)差異很大：

—吸收率；

—半衰期；

—作用時(shí)間長(zhǎng)短；老年人長(zhǎng)期使用會(huì)損害記憶：

—選擇性作用于GABA受體突然撤藥會(huì)出現(xiàn)失眠反彈苯二氮卓類藥物第47頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一

化學(xué)結(jié)構(gòu)不同苯二氮卓類藥物區(qū)別的根本原因

藥物吸收、分布和清除等藥代動(dòng)力學(xué)特性有差異臨床療效、副作用、依賴性等方面差異非常大第48頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一非苯二氮卓類是失眠治療的首選藥物對(duì)GABAA-1亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用失眠病因?qū)σ蛑委熋鞔_病因病因不明建立健康睡眠習(xí)慣，必要的認(rèn)知行為治療對(duì)癥治療BZRAs(首選非BZDs)褪黑素受體激動(dòng)劑療效評(píng)估(4周內(nèi))癥狀改善癥狀無改善逐步停藥變更為另一種BZRAs變更為另一種認(rèn)知行為療法應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用BZRAs、抗抑郁劑和認(rèn)知行為療法第49頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一唑吡坦藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)1-2達(dá)峰時(shí)間0.5-3小時(shí)1半衰期平均2.4小時(shí)(0.7-3.5)1作用時(shí)間6小時(shí)2鎮(zhèn)靜催眠藥起效時(shí)間(min)3奧沙西泮30-60勞拉西泮30-60氯硝西泮20-60替馬西泮45-60唑吡坦301.思諾思?說明書2013年版.2.黃薛冰,等.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志.2000;10(4):253-254.3.DAVIDJ.KUPFERetal.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997,36(5):341-6.唑吡坦達(dá)峰時(shí)間短，起效迅速且作用時(shí)間適中第50頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一非苯二氮卓類藥物的不良反應(yīng)半衰期短，一般不產(chǎn)生日間困倦長(zhǎng)期使用無顯著藥物不良反應(yīng)有可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈藥物宿醉效果失眠反跳耐受性成癮性備注唑吡坦(控釋劑)0+00長(zhǎng)期和或大量使用出現(xiàn)宿醉效果和耐受性增加佐匹克隆+++++++劑量>7.5mg療效不增加而不良反應(yīng)明顯扎來普隆無資料0±5周產(chǎn)生無資料午夜服用10mg，5.0-6.5h后無過度鎮(zhèn)靜作用，對(duì)精神運(yùn)動(dòng)無明顯影響右佐匹克隆0000長(zhǎng)期和或大量使用出現(xiàn)宿醉效果和耐受性增加0：無影響；+：輕度后果；++：中度后果；+++：嚴(yán)重后果第51頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一唑吡坦特異性的作用機(jī)制是其良好安全性的基礎(chǔ)GABAa受體α1α2α3α5鎮(zhèn)靜催眠2抗焦慮、肌松2抗焦慮3認(rèn)知和記憶功能損害2唑吡坦4√佐匹克隆5√√右佐匹克隆6√√√苯二氮卓類4√√√√1.黃薛冰,等.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志.2000;10(4):253-254.2.PaulJ.Whiting,etal.DDT.2003;8(10):445-450.3.RebeccaDias,etal.TheJournalofNeuroscience.2005;25(46):10682-10688.4.DarcourtG,etal.JPsychopharmacol.1999;13(1):81-93.5.RobertE,eral.TheJournalofPharmacologyandExperimentalTherapeutics.2006;317(1):369-377.6.WithdrawalAssessmentReportforLunivia,EuropeanMedicinesAgency.

唑吡坦是第一個(gè)非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，選擇性作用于GABAa-α1亞基，增加受體與GABA的親和力，從而導(dǎo)致氯離子通道開放，引起細(xì)胞膜超極化，抑制神經(jīng)細(xì)胞元激動(dòng)1第52頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一常用鎮(zhèn)靜催眠藥物的用法用量和主要適應(yīng)證藥物半衰期成年人用法用量適應(yīng)證地西泮20-50h5-10mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙三唑侖1.5-5.5h0.25-0.50mg，睡前口服入睡困難咪達(dá)唑侖1.5-2.5h7.5-15.0mg，睡前口服入睡困難艾司唑侖10-24h1-2mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙阿普唑侖12-15h0.4-0.8mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙勞拉西泮10-20h1-4mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙氯硝西泮26-49h2-4mg，睡前口服睡眠維持障礙氟西泮30-100h15-30mg，睡前口服睡眠維持障礙硝西泮8-36h5-10mg，睡前口服睡眠維持障礙唑吡坦0.7-3.5h10mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙佐匹克隆約5h7.5mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙右佐匹克隆4-6h1-3mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙扎來普隆約1h5-10mg，睡前口服入睡困難雷美爾通1-2.6h4-32mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙阿戈美拉汀1-2h25-50mg，睡前口服合并抑郁癥狀的失眠第53頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一抗抑郁藥物三環(huán)類抗抑郁藥物阿米替林不作為失眠的首選藥物縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠不良反應(yīng)多小劑量的多塞平(3-6mg/d)專一性抗組胺機(jī)制臨床耐受性良好，無戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀部分SSRIs延長(zhǎng)睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時(shí)間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和NREM睡眠期的眼活動(dòng)一般建議SSRIs在白天服用5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑文拉法新、度洛西汀不良反應(yīng)同SSRIs其它抗抑郁藥物小劑量米氮平(≤15mg/d)小劑量曲唑酮(25-100mg/d)治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用慢性失眠常與抑郁癥狀同時(shí)存在有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性唑吡坦和帕羅西汀聯(lián)合可快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì)量，協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀第54頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一藥物治療的具體建議給藥方式療程變更藥物終止治療治療無效時(shí)的處理第55頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一給藥方式藥物間歇治療慢性失眠每周3-5次由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用(II級(jí)推薦)夜間睡前給藥每晚1次(藥物連續(xù)治療)睡前服用BZRAsnon-BZDs褪黑素受體激動(dòng)劑03睡前服用不采用間歇給藥或按需用藥方式抗抑郁劑第56頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一1234給藥療程根據(jù)患者情況調(diào)整

劑量和維持時(shí)間小于4周的藥物干預(yù)

可選擇連續(xù)治療必要時(shí)變更干預(yù)

方案或根據(jù)睡眠改善

狀況適時(shí)采用間歇治療(II級(jí)推薦)超過4周的藥物干預(yù)需重新評(píng)估第57頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一變更藥物指征推薦的治療劑量無效；產(chǎn)生耐受性；不良反應(yīng)嚴(yán)重；與治療其他疾病的藥物有相互作用；使用超過6個(gè)月；高危人群(有成癮史的患者)第58頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一終止治療的時(shí)機(jī)與原則當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí)，如其他疾病或生活事件去除后停藥原則避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈(II級(jí)推薦)如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行

重新評(píng)估(II級(jí)推薦)逐步減少夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療(III級(jí)推薦)第59頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一藥物治療無效時(shí)的處理部分失眠患者對(duì)藥物治療反應(yīng)有限，或僅能獲得一過性睡眠改善；同時(shí)罹患多種疾病，多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果。推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段 (I級(jí)推薦)第60頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一推薦的藥物治療策略治療原發(fā)或伴發(fā)疾病建立健康的睡眠習(xí)慣監(jiān)測(cè)并評(píng)估患者的治療反應(yīng)，長(zhǎng)期、難治性失眠應(yīng)在專科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥如具備條件，同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為治療(I級(jí)推薦)原發(fā)性失眠首選短效BZRAs

(II級(jí)推薦)首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效BZRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑(II級(jí)推薦)第61頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一推薦的藥物治療策略添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴隨焦慮/抑郁癥狀者(II級(jí)推薦)長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者-不提倡藥物連續(xù)治療-建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式-建議每4周評(píng)估一次(III級(jí)推薦)BZRAs/褪黑素受體激動(dòng)劑+抗抑郁劑(II級(jí)推薦)老年患者：推薦應(yīng)用non-BZDs藥物或褪黑素受體激動(dòng)劑(II級(jí)推薦)抗組胺、抗過敏藥物及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于治療慢性失眠第62頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一特殊類型失眠患者的藥物治療老年患者妊娠期/哺乳期患者(圍)絕經(jīng)期患者伴呼吸系統(tǒng)疾病患者共病精神障礙患者第63頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一老年失眠患者的藥物治療12354首選非藥物治療，尤其強(qiáng)調(diào)接受CBT-I(I級(jí)推薦)

藥物治療：推薦非BZDs或褪黑素受體激動(dòng)劑(II級(jí)推薦)

必需使用BZDs時(shí)需謹(jǐn)慎，注意不良反應(yīng)及

意外傷害

治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始

短期應(yīng)用或采用間歇療法第64頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一妊娠期及哺乳期失眠患者的藥物治療缺乏資料；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中沒有致畸作用，必要時(shí)可短期服用(IV級(jí)推薦)；