神經根型頸椎病中醫(yī)診療常規(guī)

神經根型頸椎病中醫(yī)診療常規(guī)第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一一．病名（一）中醫(yī)病名：頸椎病·神經根型

疾病編碼：BGS.010（二）西醫(yī)病名：頸椎病·神經根型

疾病編碼：M50.012第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一二．診斷第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一（一）疾病診斷第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一1．中醫(yī)診斷標準參照《頸椎病診治與康復指南》中國康復醫(yī)學會頸椎病專業(yè)委員會2009年（1）頸肩部疼痛，伴有上肢的竄麻、疼痛表現為根性分布的癥狀和體征。（2）椎間孔擠壓試驗或/和臂叢牽拉試驗陽性。（3）影像學所見與臨床表現基本相符合。第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一2．西醫(yī)診斷標準參照1995年中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》、實用骨科學第三版，人民軍醫(yī)出版社。實際上自1992年青島會議后標準一直未做修改，后來的各類標準均參照此次會議標準制定。第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一（1）診斷①具有較典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經所支配的區(qū)域相一致。②椎間孔擠壓試驗或/和臂叢牽拉試驗陽性。③影像學所見與臨床表現基本相符合。④具有典型神經根型頸椎病臨床表現，而影像學所見正常者，應注意除外其它病患后方可診斷頸椎病。僅有影像學表現異常，而無頸椎病臨床癥狀者，不應診斷頸椎病。第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一（2）鑒別診斷第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一①胸廓出口綜合征神經受壓癥狀有疼痛，感覺異常與麻木，常位于手指和手的尺神經分布區(qū)。也可在上肢、肩胛帶，同側肩背部疼痛并向上肢放射。后期出現感覺消失，運動無力，魚際肌和骨間肌萎縮，4～5指伸肌麻痹形成爪形手。動脈受壓癥狀有手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲勞及感覺異常、發(fā)涼和無力。受壓動脈遠端擴張形成血栓使遠端缺血。靜脈受壓有疼痛、腫脹、痠痛、遠端腫脹發(fā)紫。神經和血管也可同時受壓。多見于女性，斜角肌試驗（Adson）（+），上肢外展握拳試驗（+）。第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一②腕管綜合癥女性多見，一般在生育年齡或絕經期前后，腕部、手掌面橈側、拇指、示指、中指和環(huán)指橈側麻、痛，可放射到肘、肩部。夜間或清晨加重；活動及甩手后減輕。查體上述區(qū)域感覺減弱或消失。拇外展、屈曲和對掌肌力減弱。壓迫腕掌側可加重癥狀。腕管加壓試驗陽性或垂腕試驗陽性。第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一③頸肩部肌筋膜炎頸、肩、背部疼痛不適，持續(xù)存在或反復發(fā)作，遇冷及潮濕后加重，活動后可減輕。頸部活動時有牽扯感和不適，但多無明顯活動障礙。岡上肌筋膜炎可反射至肩關節(jié)，斜方肌筋膜炎反射至頸部。頸后、肩胛骨內上角、內緣、肩胛區(qū)常有多處壓痛，按壓痛點偶可引起枕、肩、臂部放射痛，壓痛區(qū)可觸及硬結或條索狀物。第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一④肱二頭肌長頭肌腱鞘炎本病多見于中年人，是肩部疼痛的常見原因之一。主要表現為肩痛，夜間更明顯，肩部活動后加重，休息后減輕。疼痛主要局限在肱二頭肌腱附近，亦可牽涉至上臂前側。凡是能使此肌腱緊張、滑動或受到牽拉的動作，均能使疼痛加重。檢查時肱骨結節(jié)間溝或肌腱上有壓痛。在前臂旋后位抗阻力屈肘時，在結節(jié)間溝處出現疼痛，稱Yergason征，是診斷的主要依據。在急性期，可致肩關節(jié)主動和被動活動受限，三角肌可出現保護性痙攣。在病程較久者，或合并肩周炎或其它疾病者，可見肩關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一⑤心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現，疼痛的部位主要在心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，有時也可發(fā)生頸、咽或下頜部不適；胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，發(fā)作時，患者往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解；發(fā)作常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮等）所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速等亦可誘發(fā)。典型的心絞痛常在相似的條件下，早晨多發(fā)；疼痛一般持續(xù)3～5鐘后會逐漸緩解，舌下含服硝酸甘油也能在幾分鐘內使之緩解。發(fā)作時常見心率增快、血壓升高，表情焦慮、皮膚涼或出汗，有時出現第四或第三心音奔馬律。第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一⑥肩周炎主要表現為肩關節(jié)周圍疼痛和肩關節(jié)活動受限，可有上臂、肘部疼痛，前臂旋轉及肘關節(jié)活動也可輕度受限，查體肩關節(jié)周圍廣泛壓痛，頸部常無明顯壓痛，上肢無放射痛。第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一（二）疾病分期第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一1．急性期臨床主要表現為頸肩部疼痛，頸椎活動受限，稍有活動即可使頸肩部疼痛加重，疼痛劇烈時難以坐臥，被動以健肢抬起患肢，或高舉患肢過頭頂以緩解疼痛，影響休息睡眠。第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一2．緩解期臨床主要表現為頸僵，頸肩部酸沉，頸椎活動受限，患肢竄麻疼痛，可以忍受。第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一3．康復期頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍在，受涼或勞累后癥狀加重。第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一（三）證候診斷第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一1．風寒阻絡型頸、肩、上肢竄痛麻木，以痛為主，局部酸冷、得溫則舒。頭有沉重感，頸強不利，痠楚不適，多有頸部受寒史，舌質暗，苔薄白，脈弦緊或沉遲。第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一2．氣滯血瘀型頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。少數有頸部外傷或損傷史，舌質淡紅，或紫暗有瘀斑，脈弦或澀。第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一3．肝腎虧虛、氣血不足型項背脹痛沉重，腰膝痠軟，腿腳抽筋，畏寒肢冷。年齡多在60歲以上，可伴頭痛，眩暈，耳鳴，心悸，夜尿頻，面色晄白或萎黃，納呆食少，氣短，聲怯，舌淡苔白，脈沉細弱。第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一三．治療第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一（一）一般治療急性期患者均需嚴格去枕或低枕平臥硬板床休息1-2周，起床時可佩戴頸托保護，避免伏案低頭等姿勢，必要時可臥位枕頜牽引。如初期患者難以適應，可先減痛姿勢休息，逐步減低枕頭高度直至去枕，同時逐步糾正減痛姿勢或過去的不良性習慣姿勢直至仰臥位睡眠，以緩解增生骨刺對神經根的刺激。緩解期須注意避免頸部活動過猛過快，以及誘發(fā)神經根刺激方向的活動，進行適當的運動訓練，并配合S·E·T懸吊訓練，以增加頸椎的穩(wěn)定性，促進局部循環(huán)?？祻推谝话慊顒硬皇芟拗?，但需注意活動的范圍、快慢速度及持續(xù)的時間，并配合S·E·T懸吊訓練，以增加頸椎的穩(wěn)定性，提高遠期療效。第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一（二）辨證內服中藥第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一1．風寒阻絡型治法：祛風散寒、通絡止痛方藥：葛根湯合四物湯加味：葛根20g、麻黃10g、桂枝10g、赤芍10g、生姜10g、大棗10g、炙甘草5g、川芎10g、當歸10g、熟地10g、桑枝20g、羌活15g、防風10g、白芷10g、狗脊30g、續(xù)斷10克、血通10克、木通10克、乳香5克、沒藥10克。第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一2．氣滯血瘀型治法：行氣活血、通絡止痛方藥：四物湯合桂枝加葛根湯加味：川芎15g、當歸15g、赤芍15g、熟地20g、乳香5克（沖服）、沒藥10克（沖服）、續(xù)斷20克、木通10克、血通10克、桂枝10g、生姜10g、大棗10g、炙甘草5g、葛根20g、桑枝20g、狗脊30g。第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一3．肝腎虧虛、氣血不足型治法：補益肝腎、益氣養(yǎng)血、通絡止痛方藥：獨活寄生湯為基礎方加減：羌活20g、桑寄生20g、杜仲20g、秦艽20g、威靈仙20g、桂枝10g、黨參10g、茯苓20g、白術20g、炙甘草10g、川芎10g、當歸10g、赤芍15g、熟地20g、防風10g、懷牛膝20g、狗脊30g、細辛5g。（1）兼氣滯血瘀重者加三七10g、水蛭10g、乳香5g、沒藥10g、血通10g；（2）兼寒濕重者加蒼朮10g、麻黃10g、細辛8g，淫羊藿10g、肉蓯蓉10g、鹿角膠10g；（3）濕熱重者加葛根20g、黃芩10g、黃連10g。第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一（三）針灸治療取引起癥狀的狹窄椎間孔或（和）突出（膨出）椎間盤平面旁阿是穴，痙攣、壓痛明顯部位及肌肉起止點的經穴或阿是穴，病變側肩井、曲池、外關、合谷等，平補平瀉，電針留針30分鐘。肝腎虧虛、氣血不足者交替選取腎俞、關元俞、命門、血海、足三里、三陰交施針，用補法；氣滯血瘀者加膈俞、血海，平補平瀉；濕重加足三里、豐隆，平補平瀉；寒重加灸命門、大椎；熱重瀉合谷、曲池、風池、大椎。針灸治療每日一次，每次施針前評估癥狀體征變化，靈活選穴施法。第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一（四）推拿治療（八線兩面一扳法）

1.依次沿下述八條線施以手法：(1)自風府穴沿棘突至T8棘突線（督脈線，放松棘間韌帶、棘上韌帶）；(2)自天柱穴沿頭夾肌、菱形肌起始部至T8水平線（雙側膀胱經內側線，放松豎脊肌、脊柱小肌群、菱形肌及斜方肌起點、脊柱小關節(jié)囊）；(3)自天柱沿頸椎橫突至肩胛骨內上角（附分及肩中俞、肩外俞）再沿肩胛骨脊柱緣至肩胛骨內下角菱形肌止點線（雙側膀胱經外側線，放松肩胛提肌、豎脊肌起止點及肌肉、放松肩胛提肌、豎脊肌、菱形肌、斜方肌起點及肌肉）；(4)自風池沿頸椎橫突、肩井穴、斜方肌至巨骨線（雙側足少陽膽經、手太陽小腸經，胸鎖乳突肌、肩胛提肌、斜方肌起點、肩胛提肌、斜方?。坏?0頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一(5)自肩貞經臑俞經肩髎、肩髃轉向至中府、云門線（雙側肩關節(jié)線，上臂肌肉起點及斜方肌、肩胛帶肌止點）；(6)自翳風（兩側乳突）經完骨、天柱、風府（枕骨粗隆下）線（項上線）；(7)自翳風沿胸鎖乳突肌至氣舍線（雙側胸鎖乳突肌線）；(8)自風池沿斜角肌至缺盆線（雙側斜角肌線）；第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一2.再在下述兩面施以手法①以肩井為重點的斜方?。妫虎谝蕴熳跒橹攸c的岡下肌、小、大圓?。妫?。第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一3.八線兩面治療的手法要領輕手法點揉5分鐘，邊治療邊檢查，重點尋找壓痛點，肌痙攣明顯處、瘢痕結節(jié)處、骨錯縫處；再以較重手法選擇性應用點揉、彈撥、提捏等手法治療上述部位10分鐘；第（7）、（8）兩線手法宜輕；重點治療以上各線所涉及的肌肉起、止點，各面內之腧穴及阿是穴（點）；斜方肌宜用提捏手法；提捏斜方肌宜重；點揉、提捏胸鎖乳突肌宜輕。第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一4.最后施以扳法充分放松頸部后施以扳法，必要時施以定點旋轉復位法。扳法結束后應評估，若達到本次治療目的后再施以短時間的放松手法，結束本次手法治療，若尚未達到本次治療目的，應有針對性地進行重點部位的手法治療。每日一次，十日一療程，療程間不休息。第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一（五）其它手法治療根據患者疼痛和功能受限情況選擇梅特蘭概念關節(jié)松動術、筋膜松弛療法、神經牽拉療法等治療手法。第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一（六）小針刀治療提倡應用小針刀神經根管間接松解術，風險相對較低，療效確切；一般不主張采取神經根管直接松解術，該術式風險較高，解剖不十分熟悉、操作經驗缺乏者容易損傷神經根，但個別情況下例外。第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一1.小針刀神經根管間接松解術操作要點（1）定點：一般首先選擇病變節(jié)段及其上下節(jié)段棘間點（3個）；病變節(jié)段及其上下節(jié)段雙側小關節(jié)點（6個）；特殊情況下還可再選病變節(jié)段及其上下節(jié)段雙側橫突后結節(jié)點（6個）或病變節(jié)段及其上下節(jié)段雙側橫突前結節(jié)點（6個）；有時選擇運動障礙節(jié)段及其上下及節(jié)段棘間點及雙側小關節(jié)點或橫突后結節(jié)點（6個）十分有用；不要忽視風府、天柱、風池、完骨、翳風點的選擇；肩胛骨內上角（附分、肩中俞、肩外俞等）及其它肌肉起止點若有明顯結節(jié)、壓痛者，應予以考慮；上胸椎節(jié)段有時十分重要；第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一2.消毒注意消毒范圍及嚴格遵照無菌操作規(guī)范；應有至少一個助手協(xié)助，以保證無菌操作規(guī)范，同時能協(xié)助觀察病人，及時處置，保障病人安全。第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一3.鋪巾第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一4.麻醉利多卡因稀釋至0.5%，每個點一般注射劑量不超過3毫升；回抽無血再緩慢注射麻藥，邊注射邊與患者交流并觀察；備足金爾倫（鹽酸納洛酮注射液）及其它搶救藥品及設施設備，一旦發(fā)現異常立即正確處理。第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一5.針刀操作（1）進針及進針方向；（2）進入皮下筋膜層后要調轉刀口方向；（3）抵達骨面，應抵達骨面而未有抵達骨面感覺時，要仔細探尋；（4）切割、鏟切、剝離、通透等操作。第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一（七）牽引治療頸部自軀干縱軸向前前傾約10-3O°（上頸段、中頸段、下頸段），枕頜牽引，牽引重量可自3-4公斤開始，根據年齡、體質強弱、頸部肌肉發(fā)育情況以及患者對牽引治療的反應等適當調整，每日一次，每次10-30分鐘，疼痛劇烈者行床