外科圍手術期處理(教案)

《外科學》課程設計（首頁）課程名稱：外科學 任課教師： 職稱：副教授所在系部：臨床醫(yī)學院 教研室：外科學教研室授課對象：木科授課時間：2013-2014學年第二學期課程類型：限定選修課授課章節(jié)：第九章圍手術期的處理基本教材：《外科學》普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材）自學資源：1、《外科學》第八版陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社教學目標：（一） 知識目標：掌握：傷口縫線的拆除和切口愈合記錄。熟悉：術前準備和術后并發(fā)癥。了解：手術后的處理（二） 能力目標：通過本節(jié)學習，使學生在進入臨床后，掌握對各種類型的外科病人常規(guī)的術前準備和術后處理。（三） 情感目標手術是外科治療疾病的一個重要手段,它能治愈疾病,但也能產生并發(fā)癥、后遺癥等不良后果。為獲得良好手術效果，除手術操作必須正確外,手術前、中、后三個階段都應該有完善的處理。從總體重要性來講,完善的圍手術期處理較單純的手術技巧更為重要。因為手術期處理是從手術的整體來考慮,將術前、中、后三個階段的處理貫穿起來,包含著病人的體質與精神的準備,手術方案的選擇,術中監(jiān)測及處理,特別情況的處理,術后監(jiān)測、護理及并發(fā)癥的預防和處理等。有了這些才能確保手術的成功，否則，很可能出現手術成功而效果欠佳乃至治療失敗的結局。據傅傳剛報道,長海醫(yī)院普外科1985?1987年共死亡手術病人62例,其中20例死于晚期癌腫全身衰竭,余下42例中有34例死于圍手術期內，其中絕大多數死于手術后并發(fā)癥。越來越多的臨床實踐證明，合理而周密的圍手術期處理,是保證手術成功的一項重要環(huán)節(jié)。許多青年醫(yī)師一味盲Ll地追求多做手術，提高臨床操作技能，但乂忽視了對圍手術期處理能力的培養(yǎng)，這勢必嚴重影響病人術后效果，更不利于青年外科醫(yī)師的全面成長。圉手術期處理凝集著外科學、手術學及麻醉學三門學科的智慧。一個合格的外科醫(yī)生，不但要有熟練的手術操作技能，更要掌握系統的圍手術期處理知識和方法。這是時代發(fā)展的客觀要求。外科醫(yī)生并不是手術匠，一個手術的成功不僅需要精湛的手術技術，同時與圍手術期的處理也密不可分。通過本節(jié)的學習，要培養(yǎng)學生進入臨床后認真、負責的態(tài)度，注意細節(jié)，如果想成為一名優(yōu)秀的外科醫(yī)生，不僅要學習手術技術，同時要學會圍手術期的處理，使學生認識到圍手術期的重要性。學生特點分析：學習《西醫(yī)外科學》的學生已經學習了《解剖學》、《生理學》、《病理生理學》、《診斷學》、《中醫(yī)外科學》等基礎課和橋梁課，并且已經多次到醫(yī)院見習。有一定的醫(yī)學基礎知識,有初步的臨床能力。但中醫(yī)專業(yè)學生西醫(yī)課程學時較少,基礎差，在上課時，有必要對相關的解剖、生理等基礎知識進行復習。中醫(yī)專業(yè)學生既要學習中醫(yī)，乂要學習西醫(yī)，課程比較多，本課程乂安排在大四第二學期，學生面臨實習前的各種考試，很快乂要進入臨床實習，課程多，時間緊。所以，應該盡量抓住課堂的時間，讓學生掌握重點內容。教學重點：傷口縫線的拆除和切口愈合記錄。教學難點：手術后并發(fā)癥的防治解決方法和處理措施：結合臨床，舉例講解。教學內容與教學活動：1、 手術前準備2、 手術后處理3、手術后并發(fā)癥的防治教學媒體的選擇和使用方法：采用課堂講授，使用多媒體教學。教學反思與評價：本節(jié)內容是西醫(yī)外科學中相對獨立的內容，內容相對簡單，主要使學生對外科圍手術期有初步的了解，掌握一般的術前準備和術后常規(guī)處理。此次教學釆用多媒體，運用大量的圖片，形象生動，結合自己的臨床實踐和感悟，提高學生的感性認識，提高教學效果。板書設計和課件：將黑板分左右兩部分，以左側為先，依次列出標題，幻燈片給出圖片和視頻。教學改革：加強臨床實踐，使學生直觀感受到術后的各種并發(fā)癥，并參與臨床操作，進行切口的換藥和拆線，熟記切口愈合的類型和拆線時間等重點內容。

《外科學》課程設計（續(xù)頁）時間分配教學重點、內容和步驟板書提要、課堂提問、舉例要點教學方法與手段IOmin15min第九章圍手術期處理第一節(jié)手術前準備（一） 一般準備1、心理準備：術前告知及簽字2、生理準備：（1） 適應手術后變化的鍛煉：術前教會正確咳嗽和咳痰。（2） 輸血和補液：糾正水、電解質及酸堿平衡失調和貧血。（3） 預防感染：預防性應用抗生素：（4） 熱量、蛋白質和維生素：（5） 胃腸道準備：（6） 其他：（二） 特殊準備1、營養(yǎng)不良：血漿淸蛋白30-35g∕L,補充富含蛋白質飲食；低于30g∕L,輸入血漿、人體白蛋白制劑短時間內糾正低蛋白血癥。2、 腦血管病:有腦卒中手術推遲2?6w。3、 高血壓心臟?。翰∪搜獕涸?60/10OnlmHg以下，可不必作特殊準備。4、 呼吸功能障礙：5、腎疾?。耗I功能損害的程度大致可分三類，即輕、中和重度。6、 糖尿?。菏┬写笫中g前，糖尿病人血糖以控制在5、 6~11.2mmol∕L較為適宜,尿糖+-++<>7、 凝血障礙8、 下肢深靜脈血栓形成的預防導入：一位甲亢患者在行甲狀腺大部分切除術后第3天，突然出現高熱、嘔吐、腹瀉、昏迷等，什么原因？？互動：現在有些主刀醫(yī)師在術前都沒看過患者，對嗎？配合PPT圖片講解。配合PPT圖片。

IOminIOmin第二節(jié) 術后處理（一） 常規(guī)處理1、術后醫(yī)囑2、 監(jiān)測3、 靜脈輸液4、 管道及引流（二） 臥位全身麻醉而尚未淸醒的病人，應平臥，頭轉向一側；蛛網膜下腔麻醉病人，亦應平臥或頭低臥位12小時。施行顱腦手術后，可取15°-30°頭高腳低斜坡臥位，施行頸、胸手術后，多采用高半坐位臥式。腹部手術后，多取低半坐臥式或斜坡臥位。脊柱或臂部手術后，可采用俯臥或仰臥位。腹腔內有污染的病人，盡早改為半坐位或頭高腳低位。休克病人，應取平臥，或下肢抬高20°,頭部和軀干抬高5°的特殊體位。（三） 各種不適的處理1、 疼痛：2、 惡心、嘔吐：3、 腹脹：4、 呃逆：5、 尿潴留：（四） 活動早期床上活動，爭取在短期內起床活動。有休克、心力衰竭、嚴重感染、岀I血、極度衰弱等情況，以及施行過若干有特殊固泄、制動要求的手術病人，則不宜早期活動。（五） 飲食1、非腹部手術：蛛網膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，術后3~6小時進食。全身麻醉者，待麻醉淸醒，惡心、嘔吐反應消失后進食。配合PPT圖片術后早期下床活動有哪些好處？（2min）配合PPT圖片。

15min20min2、腹部手術：尤英是胃腸道手術后，一般需禁食24~48小時，待腸道蠕動恢復，肛門排氣后，可以開始進少量流質飲食，逐步增加到全量流質飲食，一般在第5~6日開始進半流質，第7~9日可以恢復普通飲食。（六）縫線拆除頭、面、頸部在4-50拆線，下腹部、會陰部6-7B,胸部、上腹部、背部、臀部7-9日，四肢10-12日，減張縫線14日，青少年病人可縮短拆線時間，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時間，有時可采用間隔拆線。切口愈合情況分為三類：清潔切口（I類切口）指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部分切除術等?？赡芪廴厩锌冢↖I類切口）指手術時可能帶有污染的縫合切口，胃大部分切除術等。污染切口（III類切口）指鄰近感染區(qū)或組織直接無露于感染物的切口，如闌尾穿孔切除術、腸梗阻壞死的手術等。切口的愈合分為三級：甲級愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無不良反應。乙級愈合，用“乙”字代表，指愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿。丙級愈合，用“丙”字代表，指切口化膿，需要作切開引流等處理。第二節(jié)手術后并發(fā)癥的處理（一） 手術后出血原因：手術時止血不徹底預防療：手術時務必嚴格止血：結扎務必規(guī)范牢靠，處理：再次手術（二） 術后發(fā)熱和低體溫：（三） 術后感染：配合PPT圖片,結合臨床進行講解?；樱盒g后的出血如何早期發(fā)現？怎樣處理？（2min）術后發(fā)熱的原因有哪些?（2min）

15min5min1、 切口感染：術后3-4天，切口疼痛加顯，體溫