正確預(yù)防破傷風(fēng)

正確預(yù)防破傷風(fēng)第1頁/共50頁目錄12破傷風(fēng)的概述破傷風(fēng)的預(yù)防第2頁/共50頁破傷風(fēng)的概述破傷風(fēng)定義破傷風(fēng)病原學(xué)破傷風(fēng)臨床學(xué)定義流行病學(xué)分布生存特性致病機(jī)理潛伏期臨床特征感染途徑第3頁/共50頁破傷風(fēng)的定義定義:流行病學(xué)：破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌陣攣的一種急性特異性外科感染。破傷風(fēng)桿菌是G+梭狀芽胞桿菌，為專性厭氧菌。發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率很低，美國(guó)破傷風(fēng)發(fā)病率為0.16/100萬人由于漏報(bào)嚴(yán)重，目前中國(guó)破傷風(fēng)的真正發(fā)病水平不太清楚WHO估測(cè)中國(guó)破傷風(fēng)發(fā)病例數(shù)每年為1.2萬例。2008年全球報(bào)告破傷風(fēng)16,628例，但實(shí)際可能接近每年50-100萬例。WHO:在缺乏醫(yī)學(xué)干預(yù)環(huán)境下，破傷風(fēng)病例病死率約１００％，即使經(jīng)過綜合措施積極治療，估計(jì)該病病死率在全球范圍仍高達(dá)30%-50%。易感人群：全人群易感第4頁/共50頁破傷風(fēng)的定義感染途徑：主要通過皮膚或黏膜傷口侵入人體，最常見是外傷、燒燙傷，不潔接生的新生兒，手術(shù)器械消毒不嚴(yán)也較為常見。外傷燒傷不潔接生產(chǎn)褥熱耳道感染手術(shù)器械消毒不嚴(yán)腸道感染拔牙第5頁/共50頁破傷風(fēng)病原學(xué)分布：在自然界分布甚廣，灰塵、土壤、人或動(dòng)物的糞便中均可發(fā)現(xiàn)它的存在。第6頁/共50頁破傷風(fēng)病原學(xué)生存特性：芽胞體在污染土壤中可生存數(shù)十年，能耐煮沸40～50分鐘，一般消毒液難以殺滅；本菌增殖體抵抗力不強(qiáng)，一般消毒劑均能在短時(shí)間內(nèi)將其殺死。在良好的厭氧條件下（如失活或壞死的組織或不潔的傷口），休眠的芽胞可轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚?、可產(chǎn)生毒素的破傷風(fēng)梭菌。對(duì)青霉素、甲硝唑等敏感。第7頁/共50頁致病機(jī)理：破傷風(fēng)臨床學(xué)破傷風(fēng)桿菌通過傷口侵入人體在厭氧環(huán)境下繁殖并產(chǎn)生溶血毒素、痙攣毒素由神經(jīng)纖維的間隙向上，到達(dá)脊髓前角、腦干經(jīng)神經(jīng)、淋巴液在體內(nèi)傳播，到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過干擾各種神經(jīng)遞質(zhì)釋放引起角弓反張、牙關(guān)緊閉等癥狀。破傷風(fēng)梭菌最重要的毒素是高毒力破傷風(fēng)痙攣毒素，該毒素可阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，引起破傷風(fēng)典型的肌肉強(qiáng)直和痙攣。破傷風(fēng)痙攣毒素是已知最強(qiáng)的毒物之一（估計(jì)最小人體致死劑量為2.5ng/kg）。細(xì)菌僅在局部繁殖、不能侵入其他部位第8頁/共50頁潛伏期：潛伏期約3至21天，中位數(shù)7天，個(gè)別短至1-2天或者數(shù)月，97%在30天以內(nèi)。破傷風(fēng)臨床學(xué)潛伏期越短，預(yù)后越差。（7天以內(nèi)說明病情嚴(yán)重，超過10天病情較輕微）傷口越靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病越快，死亡率也較高。90％的新生兒破傷風(fēng)通常在嬰兒出生后３～１４ｄ內(nèi)發(fā)生，平均７ｄ。第9頁/共50頁臨床特征—分類：破傷風(fēng)臨床學(xué)全身綜合征80%以上破傷風(fēng)病例是全身性綜合征局部綜合征約占12%傷口附近限定區(qū)域肌肉痙攣，是由于毒素轉(zhuǎn)運(yùn)限定在局部神經(jīng)所致，少見、病情輕微、死亡率小于1%、局部痛苦痙攣可以持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。

頭面部綜征約占1%與耳感染或頭部損傷有關(guān)，表現(xiàn)為顱神經(jīng)麻痹。潛伏期短，只有１～２ｄ，病死率為１５％～３０％?？梢园l(fā)展為全身癥狀，預(yù)后不佳。第10頁/共50頁前驅(qū)癥狀：全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼肌無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等。破傷風(fēng)臨床學(xué)臨床特征—全身綜合征：典型癥狀：肌肉強(qiáng)直及陣發(fā)性痙攣；局部抽搐90%以上起始信號(hào)：咀嚼肌痙攣或牙關(guān)緊閉、張口困難；面部肌肉強(qiáng)直表現(xiàn)苦笑狀；背部及腹部肌肉觸之堅(jiān)硬，呈角弓反張；咽肌痙攣，吞咽困難；喉肌、隔肌和肋間肌痙攣、呼吸困難，出現(xiàn)窒息、紫紺；四肢肌肉-肩部?jī)?nèi)收、肘部腕部彎曲。第11頁/共50頁破傷風(fēng)臨床學(xué)臨床特征—全身綜合征：重癥表現(xiàn)：發(fā)生自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，特別是老年人出現(xiàn)高血壓及低血壓、面部潮紅、大汗淋漓、心動(dòng)過速、心律不齊、體溫極度升高等；各種肌肉強(qiáng)烈痙攣的并發(fā)癥：肌斷裂、骨折。膈肌受影響：發(fā)作時(shí)缺氧、呼吸暫停；出現(xiàn)尿潴留等并發(fā)癥出現(xiàn)。預(yù)后不良。

上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等誘發(fā)。間隙期長(zhǎng)短不一，發(fā)作頻繁者，常提示病情嚴(yán)重。新生兒：新生兒破傷風(fēng)全身性痙攣?zhàn)畛Ｒ?，?dǎo)致無法吸食或者喂奶、哭喊過多等。第12頁/共50頁破傷風(fēng)的診斷：主要根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷，不依賴于實(shí)驗(yàn)室確診。破傷風(fēng)臨床學(xué)新生兒破傷風(fēng)確診病例的定義是嬰兒在出生第２天內(nèi)有正常的吸食和哭鬧能力，但在３～２８ｄ之間喪失了這種能力，并出現(xiàn)僵硬或痙攣現(xiàn)象。至少有以下特征之一：牙關(guān)緊閉-張口困難強(qiáng)烈提示，可通過刺激咽喉壁引發(fā)；肌肉攣縮疼痛。雖然該定義需要損傷或創(chuàng)傷史，但是破傷風(fēng)也可發(fā)生在無特殊創(chuàng)傷或損傷史的病例中。第13頁/共50頁破傷風(fēng)的治療總則：破傷風(fēng)臨床學(xué)原則：消除體內(nèi)毒素1.處理傷口：清除細(xì)菌（清創(chuàng)加抗生素）——消除來源2.應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑：中和體內(nèi)游離毒素3.結(jié)合毒素：只能夠等身體代謝4.對(duì)癥支持：讓患者能活到體內(nèi)毒素代謝干凈（21天左右）第14頁/共50頁暴露前預(yù)防暴露后預(yù)防預(yù)防誤區(qū)預(yù)防策略破傷風(fēng)的預(yù)防總則目的預(yù)防原理適宜人群適宜人群注意事項(xiàng)預(yù)防誤區(qū)免疫效果預(yù)防處置第15頁/共50頁目的：總則實(shí)現(xiàn)全球消滅破傷風(fēng)；預(yù)防原理：人體對(duì)破傷風(fēng)沒有自然獲得性免疫力。只能通過主動(dòng)或被動(dòng)免疫來獲得，破傷風(fēng)痊愈后不能獲得免疫力。極少量的破傷風(fēng)毒素就足以致病，但不足以刺激抗體產(chǎn)生。母親的破傷風(fēng)抗體可以通過胎盤傳給嬰兒，從而保護(hù)嬰兒。因此，按照免疫程序?qū)δ赣H開展充分的免疫接種可以保護(hù)新生兒。唯一可以用疫苗預(yù)防的非傳染性疾病。第16頁/共50頁免疫效果：總則中和試驗(yàn)或改良酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)：抗體濃度超過＞0.01UI/ml有保護(hù)作用。標(biāo)準(zhǔn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)：抗體濃度至少達(dá)到0.1~0.2UI/ml才定義為有保護(hù)作用。第1劑疫苗接種后保護(hù)作用尚不完全。第2劑后2~4周，抗破傷風(fēng)抗體平均水平通常超過保護(hù)閾值。然而疫苗接種后1年，不受保護(hù)的接種者的百分比可增至20%，平均滴度可降至保護(hù)閾值。第3劑接種可在幾乎全部接種者中誘生保護(hù)性免疫力。依據(jù)WHO規(guī)定,接種的破傷風(fēng)疫苗效價(jià)應(yīng)不低于每劑40IU。第17頁/共50頁暴露前預(yù)防適宜人群:全人群均可使用，尤其是發(fā)生創(chuàng)傷機(jī)會(huì)較多的高危人群軍人學(xué)生育齡期婦女、孕婦建筑工人野外工程作業(yè)人員戶外運(yùn)動(dòng)愛好等。第18頁/共50頁預(yù)防策略：總則主動(dòng)免疫即一級(jí)預(yù)防：是指將破傷風(fēng)類毒素

（TT）接種于人體，使機(jī)體產(chǎn)生獲得性免疫力的一種預(yù)防破傷風(fēng)感染的措施。一旦完成一級(jí)預(yù)防，作為患者傷前及傷后的預(yù)防性接種而再次加強(qiáng)后很快就能產(chǎn)生保護(hù)性抗體且免疫保護(hù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10年以上。第19頁/共50頁暴露前預(yù)防歐林生物—精制吸附破傷風(fēng)疫苗第20頁/共50頁暴露前預(yù)防上臂三角肌肌肉內(nèi)注射2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射注射方法:每次接種劑量為0.5ml第21頁/共50頁暴露前預(yù)防兒童免疫:TTCV第一劑第二劑第三劑基礎(chǔ)免疫接種時(shí)間3月齡4月齡5月齡疫苗品種百白破百白破百白破加強(qiáng)免疫接種時(shí)間18-24月齡6歲18歲前疫苗品種百白破白破＜6歲接種DTaP＞6歲接種DT第22頁/共50頁暴露前預(yù)防青少年及成人預(yù)防:兒童期未接種過TTCV，則間隔合適的時(shí)間完成TTCV全程接種第一劑第二劑第三劑第4劑接種時(shí)間0月1月7-12月5-10年加強(qiáng)第23頁/共50頁暴露前預(yù)防特殊人群的預(yù)防:TTCV可接種免疫缺陷人群，包括ＨＩＶ感染者、器官移植大量使用免疫抑制劑、腫瘤患者大量放化療期間、慢性腎功能衰竭透析者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或激素者等。但是免疫反應(yīng)低于免疫正常人群。TTCV對(duì)孕婦是安全的,沒有證據(jù)表明妊娠期間接種TTCV會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)果或?qū)μ河形ｋU(xiǎn)。建議孕婦接種疫苗作為預(yù)防MNT的策略

。第24頁/共50頁暴露前預(yù)防孕婦及育齡婦女預(yù)防:接種時(shí)年齡組免疫史孕期免疫接種程序備注兒童期全程無需接種無需接種青春期/成年期全程無需接種無需接種孕期非全程免疫或免疫史不詳?shù)?劑第2劑第3劑第4劑最好接種破傷風(fēng)減量白喉疫苗孕期0天與第1劑次至少間隔4周最晚生產(chǎn)前2周與第2劑次至少間隔6個(gè)月1年后或下次懷孕前第25頁/共50頁暴露前預(yù)防免疫功能低下者預(yù)防:患者第一針第二針第三針第四針備注免疫功能低下者HIV感染者及AIDS患者第0天1個(gè)月后7個(gè)月后＜3~5年有感染傾向患者均使用TIG干細(xì)胞及器官移植術(shù)后患者移植后12個(gè)月移植后14個(gè)月移植后24個(gè)月＜10年7歲以下兒童接種3劑次DTaP或DT7歲或7歲以上兒童及成人接種3劑次Td慢性腎功能不全患者第0天1個(gè)月后7個(gè)月后＜10年加強(qiáng)免疫＜10年/次第26頁/共50頁暴露后預(yù)防適宜人群:創(chuàng)傷后的所有人群應(yīng)根據(jù)破傷風(fēng)疫苗免疫史及傷口情況立即進(jìn)行應(yīng)急接種破傷風(fēng)疫苗或破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑以期獲得有效的抗體免疫保護(hù)，預(yù)防、減少破傷風(fēng)發(fā)病。有開放性損傷的外傷病人：尤其是外傷、磨傷、劃傷、擦傷；開放性骨折；動(dòng)物咬傷（犬傷、貓咬傷、鼠咬傷、人咬傷）；燒燙傷、凍傷；細(xì)小的傷口如：鐵釘刺傷；耳部感染、肛周膿腫、牙齦發(fā)炎、紋身、注射吸毒等；墮胎、不潔分娩等；第27頁/共50頁暴露后預(yù)防預(yù)防處置:預(yù)防原則被動(dòng)免疫主動(dòng)免疫傷口處置第28頁/共50頁暴露后預(yù)防傷口分類:分類特征清潔傷口細(xì)菌定植較少的區(qū)域且傷后立即處理的簡(jiǎn)單傷口（刀割傷）不潔傷口細(xì)菌定植較多的區(qū)域（腋窩、腹股溝及會(huì)陰）>6小時(shí)的簡(jiǎn)單傷口（感染機(jī)會(huì)增加）污染傷口被污物、粘土、有機(jī)泥土、糞便污染的傷口；動(dòng)物或人咬傷、凍傷、火器傷、燒燙傷；已感染傷口、含有壞死組織的傷口。第29頁/共50頁暴露后預(yù)防傷口處置原則:清除毒素來源盡快查明感染的創(chuàng)傷；進(jìn)行外科處理傷口規(guī)范處理是最好的預(yù)防辦法；最大可能消除殘留細(xì)菌；消除形成缺氧及感染的環(huán)境三級(jí)預(yù)防即對(duì)癥處理：清創(chuàng)、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等。第30頁/共50頁暴露后預(yù)防傷口處置方法:清除傷口內(nèi)的膿汁、異物、壞死組織及痂皮對(duì)創(chuàng)口深、創(chuàng)口小的要擴(kuò)創(chuàng)，3%H2O2或1%高錳酸鉀消毒傷口沖洗：盡早實(shí)施，高壓沖洗（42-84kpa）以降低傷口感染的發(fā)生率，尤其適用于開放性骨折、應(yīng)保障不少于1000ml的沖洗量。傷口處理或縫合時(shí)剪除毛發(fā)，存在失活組織的創(chuàng)面應(yīng)該敞開。未接受破傷風(fēng)免疫、存在高風(fēng)險(xiǎn)而延遲轉(zhuǎn)運(yùn)的應(yīng)考慮給予青霉素類抗生素口服。第31頁/共50頁暴露后預(yù)防第32頁/共50頁暴露后預(yù)防第33頁/共50頁暴露后預(yù)防被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用:

即二級(jí)預(yù)防:是采用人工的方法向機(jī)體內(nèi)輸入由他人或動(dòng)物產(chǎn)生的免疫效應(yīng)物，使機(jī)體立即獲得免疫力，從而達(dá)到防治某種疾病的目的。其特點(diǎn)是產(chǎn)生效應(yīng)快，輸入后立即發(fā)生作用；但免疫作用維持時(shí)間較短，

常用的有兩種制劑：破傷風(fēng)抗毒素（TAT）和破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG），前者需要皮試，后者不需做皮試。對(duì)未接受過類毒素免疫或免疫史不清者，須注射抗毒素預(yù)防，但也應(yīng)同時(shí)開始破傷風(fēng)類毒素（TT）預(yù)防注射，以獲得持久免疫。

被動(dòng)免疫制劑只能中和破傷風(fēng)桿菌生長(zhǎng)繁殖過程中釋放的外毒素，對(duì)于破傷風(fēng)桿菌的生長(zhǎng)繁殖及釋放毒素均無影響。第34頁/共50頁暴露后預(yù)防被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用:

TAT通常為破傷風(fēng)類毒素免疫的馬血漿，經(jīng)酶消化和鹽析等工藝制成，因而過敏性反應(yīng)為其通常的不良反應(yīng)，據(jù)國(guó)內(nèi)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，其過敏率為5~30%，約有1/10000致死率。

TAT脫敏注射過程中約14.1%的患者發(fā)生過敏，1.2%發(fā)生過敏性休克。

多次注射，效果越差。

美國(guó)等一些發(fā)達(dá)國(guó)家已很少應(yīng)用。但因其價(jià)格便宜在發(fā)展中國(guó)家仍廣泛應(yīng)用。

第35頁/共50頁暴露后預(yù)防被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用:

TIG制備復(fù)雜、價(jià)格相對(duì)較高，但是具有使用安全、臨床易操作性、過敏反應(yīng)發(fā)生率低（文獻(xiàn)報(bào)道約為0.2%）、中和毒素作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。保護(hù)預(yù)防作用持續(xù)時(shí)間比TAT長(zhǎng),因此TIG在單獨(dú)發(fā)揮被動(dòng)免疫、被動(dòng)—主動(dòng)保護(hù)作用優(yōu)于TAT，值得推薦使用，這也是國(guó)際上普遍采用TIG代替TAT的原因。第36頁/共50頁暴露后預(yù)防被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用:被動(dòng)免疫其免疫作用維持時(shí)間較短，TAT約為2-4天，TIG約2-3周。此后抗體水平下降，身體不再受到保護(hù)。因此，應(yīng)用一次破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白，并不能帶來持久免疫力。第37頁/共50頁暴露后預(yù)防被動(dòng)免疫制劑的適用人群:無主動(dòng)免疫史主動(dòng)免疫史不詳主動(dòng)免疫不全第38頁/共50頁暴露后預(yù)防被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用:

TIG：成人用量為250~500U，臀部肌肉注射；

TAT：成人用量為1500~3000U/次，注射前需將1500UTAT用10ml滅菌注射用水稀釋后進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)。

如果無條件接種TIG而TAT皮試陽性必須進(jìn)行二級(jí)預(yù)防時(shí)，可采用TAT脫敏注射，即1500UTAT等分為4份。

第一次注射10倍稀釋的TAT0.2ml，觀察如無反應(yīng)可第二次注射0.4ml，如仍無反應(yīng)可第三次注射0.8ml，第三次注射后仍無反應(yīng)可將剩余稀釋的TAT一次性注射。

TIG和TAT成人和兒童用量一樣。第39頁/共50頁暴露后預(yù)防主動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用——外傷/創(chuàng)傷:免疫史最后一劑加強(qiáng)至今時(shí)間傷口性質(zhì)破傷風(fēng)類毒素疫苗注射方法破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑（TAT/TIG）全程免疫＜5年所有類型傷口無需無需全程免疫5~10年清潔傷口無需無需全程免疫5~10年不潔或污染傷口加強(qiáng)1劑無需全程免疫＞10年所有類型傷口加強(qiáng)1劑無需非全程免疫或免疫史不詳-清潔傷口第0天、1個(gè)月后、7個(gè)月后分別接種一次無需非全程免疫或免疫史不詳-不潔或污染傷口第0天、1個(gè)月后、7個(gè)月后分別接種一次需要第40頁/共50頁暴露后預(yù)防主動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用——哺乳動(dòng)物咬傷:P52頁第41頁/共50頁暴露后預(yù)防年齡免疫史傷口性質(zhì)破傷風(fēng)類毒素疫苗注射方法破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑（TAT/TIG）11歲以下全程免疫Ⅲ級(jí)暴露無需無需11歲至16歲全程免疫Ⅲ級(jí)暴露加強(qiáng)1劑無需16歲以上全程免疫Ⅲ級(jí)暴露加強(qiáng)1劑無需16歲以上非全程免疫或免疫史不詳Ⅲ級(jí)暴露第0天、1個(gè)月后、7個(gè)月后分別接種一次需要16歲以上非全程免疫或免疫史不詳Ⅲ級(jí)暴露第0天、1個(gè)月后、7個(gè)月后分別接種一次無需主動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用——哺乳動(dòng)物咬傷:第42頁/共50頁暴露后預(yù)防注意事項(xiàng)：1、破傷風(fēng)疫苗禁忌：患嚴(yán)重疾病、發(fā)熱者；有過敏史者；

注射破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。2、破傷風(fēng)疫苗不良反應(yīng)：局部可能有硬結(jié)，1-2個(gè)月即可吸收，注射第二針時(shí)應(yīng)該換另側(cè)部位注射。3、TIG最好注射在破傷風(fēng)疫苗對(duì)側(cè)臀部，可以減輕免疫反應(yīng)，而且有利于中和已經(jīng)經(jīng)淋巴和血液擴(kuò)散的毒素。4、一次就醫(yī)接種≥2種疫苗時(shí)，可在不同肢體注射。

當(dāng)接種3種疫苗時(shí)，2種疫苗可在同一肢體注射，第3種疫苗應(yīng)在其他肢體注射。

同一肢體上注射2種疫苗應(yīng)至少間隔2.5cm，以便區(qū)別局部反