正確預防破傷風

正確預防破傷風第1頁/共50頁目錄12破傷風的概述破傷風的預防第2頁/共50頁破傷風的概述破傷風定義破傷風病原學破傷風臨床學定義流行病學分布生存特性致病機理潛伏期臨床特征感染途徑第3頁/共50頁破傷風的定義定義:流行病學：破傷風桿菌侵入人體傷口，產生毒素而引起陣發(fā)性肌陣攣的一種急性特異性外科感染。破傷風桿菌是G+梭狀芽胞桿菌，為專性厭氧菌。發(fā)達國家發(fā)病率很低，美國破傷風發(fā)病率為0.16/100萬人由于漏報嚴重，目前中國破傷風的真正發(fā)病水平不太清楚WHO估測中國破傷風發(fā)病例數每年為1.2萬例。2008年全球報告破傷風16,628例，但實際可能接近每年50-100萬例。WHO:在缺乏醫(yī)學干預環(huán)境下，破傷風病例病死率約１００％，即使經過綜合措施積極治療，估計該病病死率在全球范圍仍高達30%-50%。易感人群：全人群易感第4頁/共50頁破傷風的定義感染途徑：主要通過皮膚或黏膜傷口侵入人體，最常見是外傷、燒燙傷，不潔接生的新生兒，手術器械消毒不嚴也較為常見。外傷燒傷不潔接生產褥熱耳道感染手術器械消毒不嚴腸道感染拔牙第5頁/共50頁破傷風病原學分布：在自然界分布甚廣，灰塵、土壤、人或動物的糞便中均可發(fā)現(xiàn)它的存在。第6頁/共50頁破傷風病原學生存特性：芽胞體在污染土壤中可生存數十年，能耐煮沸40～50分鐘，一般消毒液難以殺滅；本菌增殖體抵抗力不強，一般消毒劑均能在短時間內將其殺死。在良好的厭氧條件下（如失活或壞死的組織或不潔的傷口），休眠的芽胞可轉變?yōu)橛谢钚?、可產生毒素的破傷風梭菌。對青霉素、甲硝唑等敏感。第7頁/共50頁致病機理：破傷風臨床學破傷風桿菌通過傷口侵入人體在厭氧環(huán)境下繁殖并產生溶血毒素、痙攣毒素由神經纖維的間隙向上，到達脊髓前角、腦干經神經、淋巴液在體內傳播，到達中樞神經系統(tǒng)通過干擾各種神經遞質釋放引起角弓反張、牙關緊閉等癥狀。破傷風梭菌最重要的毒素是高毒力破傷風痙攣毒素，該毒素可阻斷中樞神經系統(tǒng)的抑制性神經遞質，引起破傷風典型的肌肉強直和痙攣。破傷風痙攣毒素是已知最強的毒物之一（估計最小人體致死劑量為2.5ng/kg）。細菌僅在局部繁殖、不能侵入其他部位第8頁/共50頁潛伏期：潛伏期約3至21天，中位數7天，個別短至1-2天或者數月，97%在30天以內。破傷風臨床學潛伏期越短，預后越差。（7天以內說明病情嚴重，超過10天病情較輕微）傷口越靠近中樞神經系統(tǒng)發(fā)病越快，死亡率也較高。90％的新生兒破傷風通常在嬰兒出生后３～１４ｄ內發(fā)生，平均７ｄ。第9頁/共50頁臨床特征—分類：破傷風臨床學全身綜合征80%以上破傷風病例是全身性綜合征局部綜合征約占12%傷口附近限定區(qū)域肌肉痙攣，是由于毒素轉運限定在局部神經所致，少見、病情輕微、死亡率小于1%、局部痛苦痙攣可以持續(xù)數周到數月。

頭面部綜征約占1%與耳感染或頭部損傷有關，表現(xiàn)為顱神經麻痹。潛伏期短，只有１～２ｄ，病死率為１５％～３０％?？梢园l(fā)展為全身癥狀，預后不佳。第10頁/共50頁前驅癥狀：全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼肌無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進等。破傷風臨床學臨床特征—全身綜合征：典型癥狀：肌肉強直及陣發(fā)性痙攣；局部抽搐90%以上起始信號：咀嚼肌痙攣或牙關緊閉、張口困難；面部肌肉強直表現(xiàn)苦笑狀；背部及腹部肌肉觸之堅硬，呈角弓反張；咽肌痙攣，吞咽困難；喉肌、隔肌和肋間肌痙攣、呼吸困難，出現(xiàn)窒息、紫紺；四肢肌肉-肩部內收、肘部腕部彎曲。第11頁/共50頁破傷風臨床學臨床特征—全身綜合征：重癥表現(xiàn)：發(fā)生自主神經系統(tǒng)紊亂，特別是老年人出現(xiàn)高血壓及低血壓、面部潮紅、大汗淋漓、心動過速、心律不齊、體溫極度升高等；各種肌肉強烈痙攣的并發(fā)癥：肌斷裂、骨折。膈肌受影響：發(fā)作時缺氧、呼吸暫停；出現(xiàn)尿潴留等并發(fā)癥出現(xiàn)。預后不良。

上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等誘發(fā)。間隙期長短不一，發(fā)作頻繁者，常提示病情嚴重。新生兒：新生兒破傷風全身性痙攣最常見，導致無法吸食或者喂奶、哭喊過多等。第12頁/共50頁破傷風的診斷：主要根據臨床特征進行診斷，不依賴于實驗室確診。破傷風臨床學新生兒破傷風確診病例的定義是嬰兒在出生第２天內有正常的吸食和哭鬧能力，但在３～２８ｄ之間喪失了這種能力，并出現(xiàn)僵硬或痙攣現(xiàn)象。至少有以下特征之一：牙關緊閉-張口困難強烈提示，可通過刺激咽喉壁引發(fā)；肌肉攣縮疼痛。雖然該定義需要損傷或創(chuàng)傷史，但是破傷風也可發(fā)生在無特殊創(chuàng)傷或損傷史的病例中。第13頁/共50頁破傷風的治療總則：破傷風臨床學原則：消除體內毒素1.處理傷口：清除細菌（清創(chuàng)加抗生素）——消除來源2.應用被動免疫制劑：中和體內游離毒素3.結合毒素：只能夠等身體代謝4.對癥支持：讓患者能活到體內毒素代謝干凈（21天左右）第14頁/共50頁暴露前預防暴露后預防預防誤區(qū)預防策略破傷風的預防總則目的預防原理適宜人群適宜人群注意事項預防誤區(qū)免疫效果預防處置第15頁/共50頁目的：總則實現(xiàn)全球消滅破傷風；預防原理：人體對破傷風沒有自然獲得性免疫力。只能通過主動或被動免疫來獲得，破傷風痊愈后不能獲得免疫力。極少量的破傷風毒素就足以致病，但不足以刺激抗體產生。母親的破傷風抗體可以通過胎盤傳給嬰兒，從而保護嬰兒。因此，按照免疫程序對母親開展充分的免疫接種可以保護新生兒。唯一可以用疫苗預防的非傳染性疾病。第16頁/共50頁免疫效果：總則中和試驗或改良酶聯(lián)免疫吸附試驗：抗體濃度超過＞0.01UI/ml有保護作用。標準酶聯(lián)免疫吸附試驗：抗體濃度至少達到0.1~0.2UI/ml才定義為有保護作用。第1劑疫苗接種后保護作用尚不完全。第2劑后2~4周，抗破傷風抗體平均水平通常超過保護閾值。然而疫苗接種后1年，不受保護的接種者的百分比可增至20%，平均滴度可降至保護閾值。第3劑接種可在幾乎全部接種者中誘生保護性免疫力。依據WHO規(guī)定,接種的破傷風疫苗效價應不低于每劑40IU。第17頁/共50頁暴露前預防適宜人群:全人群均可使用，尤其是發(fā)生創(chuàng)傷機會較多的高危人群軍人學生育齡期婦女、孕婦建筑工人野外工程作業(yè)人員戶外運動愛好等。第18頁/共50頁預防策略：總則主動免疫即一級預防：是指將破傷風類毒素

（TT）接種于人體，使機體產生獲得性免疫力的一種預防破傷風感染的措施。一旦完成一級預防，作為患者傷前及傷后的預防性接種而再次加強后很快就能產生保護性抗體且免疫保護持續(xù)時間長達10年以上。第19頁/共50頁暴露前預防歐林生物—精制吸附破傷風疫苗第20頁/共50頁暴露前預防上臂三角肌肌肉內注射2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側肌肉內注射注射方法:每次接種劑量為0.5ml第21頁/共50頁暴露前預防兒童免疫:TTCV第一劑第二劑第三劑基礎免疫接種時間3月齡4月齡5月齡疫苗品種百白破百白破百白破加強免疫接種時間18-24月齡6歲18歲前疫苗品種百白破白破＜6歲接種DTaP＞6歲接種DT第22頁/共50頁暴露前預防青少年及成人預防:兒童期未接種過TTCV，則間隔合適的時間完成TTCV全程接種第一劑第二劑第三劑第4劑接種時間0月1月7-12月5-10年加強第23頁/共50頁暴露前預防特殊人群的預防:TTCV可接種免疫缺陷人群，包括ＨＩＶ感染者、器官移植大量使用免疫抑制劑、腫瘤患者大量放化療期間、慢性腎功能衰竭透析者、長期使用免疫抑制劑或激素者等。但是免疫反應低于免疫正常人群。TTCV對孕婦是安全的,沒有證據表明妊娠期間接種TTCV會導致不良妊娠結果或對胎兒有危險。建議孕婦接種疫苗作為預防MNT的策略

。第24頁/共50頁暴露前預防孕婦及育齡婦女預防:接種時年齡組免疫史孕期免疫接種程序備注兒童期全程無需接種無需接種青春期/成年期全程無需接種無需接種孕期非全程免疫或免疫史不詳第1劑第2劑第3劑第4劑最好接種破傷風減量白喉疫苗孕期0天與第1劑次至少間隔4周最晚生產前2周與第2劑次至少間隔6個月1年后或下次懷孕前第25頁/共50頁暴露前預防免疫功能低下者預防:患者第一針第二針第三針第四針備注免疫功能低下者HIV感染者及AIDS患者第0天1個月后7個月后＜3~5年有感染傾向患者均使用TIG干細胞及器官移植術后患者移植后12個月移植后14個月移植后24個月＜10年7歲以下兒童接種3劑次DTaP或DT7歲或7歲以上兒童及成人接種3劑次Td慢性腎功能不全患者第0天1個月后7個月后＜10年加強免疫＜10年/次第26頁/共50頁暴露后預防適宜人群:創(chuàng)傷后的所有人群應根據破傷風疫苗免疫史及傷口情況立即進行應急接種破傷風疫苗或破傷風被動免疫制劑以期獲得有效的抗體免疫保護，預防、減少破傷風發(fā)病。有開放性損傷的外傷病人：尤其是外傷、磨傷、劃傷、擦傷；開放性骨折；動物咬傷（犬傷、貓咬傷、鼠咬傷、人咬傷）；燒燙傷、凍傷；細小的傷口如：鐵釘刺傷；耳部感染、肛周膿腫、牙齦發(fā)炎、紋身、注射吸毒等；墮胎、不潔分娩等；第27頁/共50頁暴露后預防預防處置:預防原則被動免疫主動免疫傷口處置第28頁/共50頁暴露后預防傷口分類:分類特征清潔傷口細菌定植較少的區(qū)域且傷后立即處理的簡單傷口（刀割傷）不潔傷口細菌定植較多的區(qū)域（腋窩、腹股溝及會陰）>6小時的簡單傷口（感染機會增加）污染傷口被污物、粘土、有機泥土、糞便污染的傷口；動物或人咬傷、凍傷、火器傷、燒燙傷；已感染傷口、含有壞死組織的傷口。第29頁/共50頁暴露后預防傷口處置原則:清除毒素來源盡快查明感染的創(chuàng)傷；進行外科處理傷口規(guī)范處理是最好的預防辦法；最大可能消除殘留細菌；消除形成缺氧及感染的環(huán)境三級預防即對癥處理：清創(chuàng)、抗感染、營養(yǎng)支持等。第30頁/共50頁暴露后預防傷口處置方法:清除傷口內的膿汁、異物、壞死組織及痂皮對創(chuàng)口深、創(chuàng)口小的要擴創(chuàng)，3%H2O2或1%高錳酸鉀消毒傷口沖洗：盡早實施，高壓沖洗（42-84kpa）以降低傷口感染的發(fā)生率，尤其適用于開放性骨折、應保障不少于1000ml的沖洗量。傷口處理或縫合時剪除毛發(fā)，存在失活組織的創(chuàng)面應該敞開。未接受破傷風免疫、存在高風險而延遲轉運的應考慮給予青霉素類抗生素口服。第31頁/共50頁暴露后預防第32頁/共50頁暴露后預防第33頁/共50頁暴露后預防被動免疫制劑的應用:

即二級預防:是采用人工的方法向機體內輸入由他人或動物產生的免疫效應物，使機體立即獲得免疫力，從而達到防治某種疾病的目的。其特點是產生效應快，輸入后立即發(fā)生作用；但免疫作用維持時間較短，

常用的有兩種制劑：破傷風抗毒素（TAT）和破傷風免疫球蛋白（TIG），前者需要皮試，后者不需做皮試。對未接受過類毒素免疫或免疫史不清者，須注射抗毒素預防，但也應同時開始破傷風類毒素（TT）預防注射，以獲得持久免疫。

被動免疫制劑只能中和破傷風桿菌生長繁殖過程中釋放的外毒素，對于破傷風桿菌的生長繁殖及釋放毒素均無影響。第34頁/共50頁暴露后預防被動免疫制劑的應用:

TAT通常為破傷風類毒素免疫的馬血漿，經酶消化和鹽析等工藝制成，因而過敏性反應為其通常的不良反應，據國內外有關資料統(tǒng)計，其過敏率為5~30%，約有1/10000致死率。

TAT脫敏注射過程中約14.1%的患者發(fā)生過敏，1.2%發(fā)生過敏性休克。

多次注射，效果越差。

美國等一些發(fā)達國家已很少應用。但因其價格便宜在發(fā)展中國家仍廣泛應用。

第35頁/共50頁暴露后預防被動免疫制劑的應用:

TIG制備復雜、價格相對較高，但是具有使用安全、臨床易操作性、過敏反應發(fā)生率低（文獻報道約為0.2%）、中和毒素作用強等優(yōu)點。保護預防作用持續(xù)時間比TAT長,因此TIG在單獨發(fā)揮被動免疫、被動—主動保護作用優(yōu)于TAT，值得推薦使用，這也是國際上普遍采用TIG代替TAT的原因。第36頁/共50頁暴露后預防被動免疫制劑的應用:被動免疫其免疫作用維持時間較短，TAT約為2-4天，TIG約2-3周。此后抗體水平下降，身體不再受到保護。因此，應用一次破傷風抗毒素或免疫球蛋白，并不能帶來持久免疫力。第37頁/共50頁暴露后預防被動免疫制劑的適用人群:無主動免疫史主動免疫史不詳主動免疫不全第38頁/共50頁暴露后預防被動免疫制劑的應用:

TIG：成人用量為250~500U，臀部肌肉注射；

TAT：成人用量為1500~3000U/次，注射前需將1500UTAT用10ml滅菌注射用水稀釋后進行皮內試驗。

如果無條件接種TIG而TAT皮試陽性必須進行二級預防時，可采用TAT脫敏注射，即1500UTAT等分為4份。

第一次注射10倍稀釋的TAT0.2ml，觀察如無反應可第二次注射0.4ml，如仍無反應可第三次注射0.8ml，第三次注射后仍無反應可將剩余稀釋的TAT一次性注射。

TIG和TAT成人和兒童用量一樣。第39頁/共50頁暴露后預防主動免疫制劑的應用——外傷/創(chuàng)傷:免疫史最后一劑加強至今時間傷口性質破傷風類毒素疫苗注射方法破傷風被動免疫制劑（TAT/TIG）全程免疫＜5年所有類型傷口無需無需全程免疫5~10年清潔傷口無需無需全程免疫5~10年不潔或污染傷口加強1劑無需全程免疫＞10年所有類型傷口加強1劑無需非全程免疫或免疫史不詳-清潔傷口第0天、1個月后、7個月后分別接種一次無需非全程免疫或免疫史不詳-不潔或污染傷口第0天、1個月后、7個月后分別接種一次需要第40頁/共50頁暴露后預防主動免疫制劑的應用——哺乳動物咬傷:P52頁第41頁/共50頁暴露后預防年齡免疫史傷口性質破傷風類毒素疫苗注射方法破傷風被動免疫制劑（TAT/TIG）11歲以下全程免疫Ⅲ級暴露無需無需11歲至16歲全程免疫Ⅲ級暴露加強1劑無需16歲以上全程免疫Ⅲ級暴露加強1劑無需16歲以上非全程免疫或免疫史不詳Ⅲ級暴露第0天、1個月后、7個月后分別接種一次需要16歲以上非全程免疫或免疫史不詳Ⅲ級暴露第0天、1個月后、7個月后分別接種一次無需主動免疫制劑的應用——哺乳動物咬傷:第42頁/共50頁暴露后預防注意事項：1、破傷風疫苗禁忌：患嚴重疾病、發(fā)熱者；有過敏史者；

注射破傷風類毒素后發(fā)生神經系統(tǒng)反應者。2、破傷風疫苗不良反應：局部可能有硬結，1-2個月即可吸收，注射第二針時應該換另側部位注射。3、TIG最好注射在破傷風疫苗對側臀部，可以減輕免疫反應，而且有利于中和已經經淋巴和血液擴散的毒素。4、一次就醫(yī)接種≥2種疫苗時，可在不同肢體注射。

當接種3種疫苗時，2種疫苗可在同一肢體注射，第3種疫苗應在其他肢體注射。

同一肢體上注射2種疫苗應至少間隔2.5cm，以便區(qū)別局部反