殘角子宮妊娠

殘角子宮妊娠第1頁/共23頁殘角子宮妊娠第2頁/共23頁病例患者，陸**，29歲，199385已婚未育，0-0-1-0，2013年早孕人流既往史：無特殊月經(jīng)史：6/30天，量中，無明顯痛經(jīng)史LMP:2014.5.2，無腹痛無陰道出血因“停經(jīng)62天”就診第3頁/共23頁病例7.3B超（停經(jīng)62天）：子宮前位，56*43*36mm，EN:10mm，宮腔內未見胚囊，雙側卵巢正常大小，宮體左側緊貼混合回聲，57*55*59mm，邊界尚清晰，內見兩個胚胎反射，胚芽20/17mm，見心管搏動，盆腔內未見游離無回聲區(qū)。急診擬“異位妊娠”入院。第4頁/共23頁病例婦檢：外陰：已婚式；陰道：暢宮頸：輕糜，舉痛（-）宮體：前位，略大，壓痛（-）附件：子宮左上方及一5cm包塊，界欠清，壓痛（+/-)第5頁/共23頁病例入院后即刻行腹腔鏡檢查，術中見右側單角子宮約5*4*4cm大小，左側殘角子宮增大約6*5*5cm，表面血管怒張，呈紫紅色。殘角子宮與單角子宮間肌性相連。雙側附件外觀正常。術后診斷：殘角子宮（II型）妊娠。第6頁/共23頁病例術中行腹腔鏡下殘角子宮切除術+左側輸卵管切除術。術后患者恢復佳，血HCG下降明顯，按期出院。第7頁/共23頁殘角子宮殘角子宮：子宮先天發(fā)育畸形，為一側副中腎管發(fā)育不全所致，發(fā)育側子宮旁有一個小子宮及其附件。臨床癥狀不明顯，無癥狀的殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。殘角子宮發(fā)生腔內出血，易誤診為卵巢子宮內膜異位癥。第8頁/共23頁殘角子宮分型（II型苗勒管異常）I型為殘角子宮發(fā)育不良，無宮頸有宮腔，宮腔與發(fā)育側單角子宮宮腔相通，Ⅱ型為殘角子宮發(fā)育不良，無宮頸有宮腔，宮腔與發(fā)育側單角子宮宮腔不相通，Ⅲ型為殘角子宮發(fā)育不良的實體始基子宮，無宮腔無宮頸，以纖維束與發(fā)育側子宮相連，其中以Ⅱ型多見。第9頁/共23頁殘角子宮妊娠殘角子宮妊娠是精子或受精卵經(jīng)對側輸卵管外游到患側輸卵管（精子與卵子結合）而進入殘角著床發(fā)育，多發(fā)生于初產(chǎn)婦，屬于一種罕見異位妊娠發(fā)病率為1/10萬-1/140萬極易誤診，術前確診率僅5%I、II型可發(fā)生殘角子宮妊娠，但各型均可發(fā)生輸卵管妊娠第10頁/共23頁受精方式殘角子宮與單角子宮有一較細管腔相通，可通過它受精并著床于殘角子宮內精子可進入對側輸卵管，經(jīng)腹腔游走，在患側輸卵管內與卵子結合受精卵經(jīng)對側輸卵管外游到患側輸卵管而進入殘角子宮內著床第11頁/共23頁臨床表現(xiàn)妊娠早期殘角子宮妊娠：停經(jīng)后腹痛，小部分合并陰道出血；妊娠中期:多數(shù)為殘角子宮破裂合并內出血所致腹痛。由于殘角子宮子宮壁發(fā)育不全，常在妊娠3-5月出現(xiàn)自然破裂。僅少數(shù)可繼續(xù)妊娠，但以后發(fā)展為胎死宮內，而即使能妊娠至足月，胎兒存活者極少。當殘角子宮破裂時有近似輸卵管間質部妊娠的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)內出血癥狀和體征，能妊娠至晚期者，會出現(xiàn)微弱宮縮和假臨產(chǎn)現(xiàn)象。第12頁/共23頁輔助檢查B超（三維）（超聲醫(yī)師技術水平，盆腔結構熟悉程度等）HSGMRI腹腔鏡或剖腹探查第13頁/共23頁診斷術中見：以圓韌帶為界，胎囊位于圓韌帶附著點內側的為殘角子宮妊娠，位于圓韌帶附著點外側的為輸卵管妊娠。第14頁/共23頁鑒別診斷輸卵管間質部妊娠（破裂時間，不孕史，臨床表現(xiàn)）宮角妊娠第15頁/共23頁鑒別診斷殘角子宮妊娠宮角妊娠子宮發(fā)育異常，有兩個宮腔或伴有一個始基子宮子宮發(fā)育正常孕前無特殊表現(xiàn)常有多次人流史、炎癥、子宮解剖位置改變等子宮正常大小，宮旁可及囊實性腫物，與子宮關系不密切子宮不對稱增大妊娠囊位于圓韌帶以內，但圓韌帶不會外移妊娠囊位于圓韌帶以內，伴有圓韌帶外移第16頁/共23頁處理處理原則：治療以手術切除殘角子宮為原則。妊娠早中期：以殘角子宮切除，同時切除同側輸卵管為宜，以防止日后發(fā)生同側輸卵管妊娠，將圓韌帶固定于發(fā)育側子宮角，防止子宮偏位，保留單角子宮、對側輸卵管和雙側卵巢。妊娠晚期：如妊娠已至足月，且胎兒存活者應先剖宮產(chǎn)搶救胎兒，然后切除殘角子宮及同側輸卵管。第17頁/共23頁誤診原因（1）對本病認識不足，殘角子宮較罕見，對停經(jīng)時間較長的妊娠期腹痛不夠重視，不考慮本病。臨床資料分析欠全面，詢問病史不夠詳細，婦科檢查不細致，殘角子宮妊娠未破裂前，婦科檢查可觸及子宮旁有類似妊娠子宮的包塊。第18頁/共23頁誤診原因（2）過分依賴B超檢查，B超的正確診斷受操作者的技術水平、觀察是否仔細、盆腔解剖、熟悉程度等諸多因素影響，尤其妊娠中、晚期，往往注重胎兒及附屬物情況，而忽略子宮肌壁厚薄、完整性及于子宮頸的關系。第19頁/共23頁經(jīng)驗（1）對于早孕期的患者進行詳細的體檢：殘角子宮患者陰道、宮頸均正常，非孕期殘角子宮小，行單純的雙合診很難查出。但在妊娠狀態(tài)下，可在正常大小或略大的子宮一側捫及與孕周大小相符的殘角子宮。對于B超提示有子宮畸形（如單角子宮、雙子宮等）的患者應仔細排查。第20頁/共23頁經(jīng)驗（2）早孕期應行B超檢查，若B超顯示宮內無妊娠征象，在子宮外可見妊娠囊，周圍有肌壁回聲，則殘角子宮妊娠的可能性大。人流術中未見絨毛，宮腔探查與停經(jīng)月份不符。引產(chǎn)失敗或宮腔操作困難第2