癌痛規(guī)范化治療示范病房檢查 - 審核流程及要求

示范病房

現(xiàn)場審核方法及有關要求

1醫(yī)政司醫(yī)療處根本要求科學客觀公正公平專家組構成評審組由5人組成〔原那么上〕其中專家4名腫瘤〔或疼痛〕專業(yè)2人護理專業(yè)1人藥劑專業(yè)1人聯(lián)絡員1名現(xiàn)場審核流程審核組組長介紹參加審核的專家并致辭〔5分鐘〕醫(yī)院匯報〔10分鐘〕專家現(xiàn)場查看〔2小時〕專家審核資料、病歷〔1小時30分〕專家匯總討論〔15分鐘〕審核結束〔總計約4小時〕現(xiàn)場不反響分數(shù)，可以現(xiàn)場指出存在的問題。根本形式一是“聽〞聽取醫(yī)院、科室的全面匯報；二是“看〞查閱醫(yī)院、科室在創(chuàng)立活動中的工作文件和相關資料，看看開展工作的“痕跡〞；三是“談〞與有關醫(yī)護人員交談，了解實際工作情況；四是“走〞實地走訪病區(qū)，查看相應的配套措施是否到位；五是“抽〞抽查相應數(shù)量病歷和處方，評價落實情況。專家檢查的步驟和方法現(xiàn)場查看包括腫瘤門診和病房〔候選科室為腫瘤科時，如設有疼痛科，一并查看〕。在病房隨機抽查2名醫(yī)師、2名護士、3名患者，詢問相關內容。資料和病歷審核各位專家按分工審查現(xiàn)場查看的主要內容內容項目標準評價方法創(chuàng)建示范病房科室基本標準腫瘤科床位數(shù)查閱文件資料、實地考查獨立設置腫瘤科門診科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況1.組織管理（1）以科室主任為組長，成立創(chuàng)建活動小組，設置專門的醫(yī)護人員負責癌痛評估與治療工作查閱文件記錄、實地考查（2）疼痛醫(yī)師熟練掌握相關文件；熟練掌握全面疼痛評估方法；能獨立開展癌痛患者疼痛評估和治療工作現(xiàn)場隨機抽醫(yī)師2名7現(xiàn)場查看的主要內容內容項目標準評價方法科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況1.組織管理（3）疼痛護士熟練掌握疼痛評分和疼痛護理操作流程，醫(yī)師對患者進行癌痛全面評估和治療，并做好癌痛患者的宣教工作現(xiàn)場隨機抽查

護士2名（5）印制癌痛規(guī)范化治療培訓手冊，并保證癌痛治療相關醫(yī)護人員人手一冊實地考查2.疼痛評估（4）病床旁有疼痛評分表實地考查3.疼痛規(guī)范化治療（1）落實患者知情同意制度，向患者及家屬告知開展癌痛治療的目的、風險、注意事項等現(xiàn)場抽查3位患者8現(xiàn)場查看的主要內容內容項目標準評價方法科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況4.患者教育（2）病房設有創(chuàng)建活動公示（項目介紹）、疼痛治療知識教育宣傳欄實地考查藥劑管理3.處方管理（2）能夠結合患者的病情，給予適合劑量的止痛藥物查閱處方、座談考查項目2.疼痛科（1）開展疼痛科臨床診療工作，床位數(shù)實地考查9資料和病歷審核分工護理專家：創(chuàng)立示范病房科室根本標準醫(yī)院開展示范病房創(chuàng)立活動組織落實情況科室開展示范病房創(chuàng)立活動組織落實情況的第1條：組織管理科室開展示范病房創(chuàng)立活動組織落實情況的第4條：患者教育考查工程〔加分項〕的第3條：科研教育資料和病歷審核分工腫瘤專家〔2名〕：查看10份終末病歷、5份門診病歷、5份會診記錄，10份運行病歷，10份門診處方及其他資料科室開展示范病房創(chuàng)立活動組織落實情況的第2條：疼痛評估科室開展示范病房創(chuàng)立活動組織落實情況的第3條：疼痛標準化治療考查工程〔加分項〕的第1條：疼痛評估考查工程〔加分項〕的第2條：疼痛科病歷審核內容內容項目標準評價方法科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況2.疼痛評估（1）建立癌痛動態(tài)評估機制，患者入院后，醫(yī)護人員在8小時內完成對患者的全面疼痛評估，并有記錄隨機抽查運行或2011年3月終末病歷10份（2）動態(tài)評估疼痛，記錄用藥種類及劑量滴定，并記錄疼痛程度及病情變化。對癌痛患者動態(tài)評估率≥90%抽查2011年3月以后終末病歷10份12病歷審核內容內容項目標準評價方法科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況2.疼痛評估（3）病程記錄體現(xiàn)對疼痛的評估和處理，有疼痛護理單抽查運行病歷5份3.疼痛規(guī)范化治療（2）根據(jù)WHO三階梯止痛原則，疼痛藥物治療以口服給藥作為主要給藥途徑抽查運行病歷5份（3）根據(jù)WHO三階梯止痛原則，按階梯給藥，因病施治，及時有效鎮(zhèn)痛,治療有效率≥75%隨機抽查運行或2011年3月終末病歷10份13病歷審核內容內容項目標準評價方法科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況3.疼痛規(guī)范化治療（4）根據(jù)WHO三階梯止痛原則，做到按時給藥查住院醫(yī)囑、門診處方各10張（5）根據(jù)WHO三階梯止痛原則，注意具體細節(jié)，合理用藥，不超過日限制劑量使用非甾體抗炎藥，注重個體化治療及不良反應的處理查醫(yī)囑或病程記錄5份（6）建立癌痛患者疼痛評估和治療流程，按照《癌癥疼痛診療規(guī)范》癌痛患者規(guī)范化診療率≥80%隨機抽查終末病歷10份14病歷審核內容內容項目標準評價方法科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況3.疼痛規(guī)范化治療（7）建立會診機制，組織腫瘤科、疼痛科、藥劑科等有關科室進行會診，并有會診記錄隨機抽查2011年3月后的會診記錄5份（9）對門診癌痛患者進行疼痛評估，評估率≥95%抽查門診病歷5份考查項目1.疼痛評估（1）《體溫單》中，是否有疼痛評估記錄查閱病例2.疼痛科（2）對頑固性癌痛具有介入治療能力提供1份以上介入治療病歷15資料和病歷審核分工

藥劑專家：藥劑管理麻醉管理候選醫(yī)院需準備的材料準備文字匯報材料和幻燈匯報材料〔時長不超過10分鐘〕。準備相關文件資料。準備候選科室的病歷.準備運行病歷，隨機抽取檢查。準備癌痛患者門診病歷、處方，隨機抽取檢查。準備參與癌痛診療的醫(yī)生、護士的名單及資質證書，隨機各抽取2人檢查?！裁麊魏妥C書均存放于科室〕隨機抽查資料的方法根據(jù)醫(yī)院提供的清單，隨機抽取今年的終末病歷10份、門診病歷5份、會診記錄5份，以及運行病歷10份；在聽取匯報和實地查看期間，請醫(yī)院準備好上述資料，聯(lián)絡員陪同抽取并確認。紀律要求一是嚴格遵守各項紀律，自覺維護國家機關的良好形象。二是既要堅持原那么、敢于批評，又要謙虛謹慎，以理服人，遇事多商量、多溝通。三是輕車簡從，不搞前呼后擁，不住政府定點接待單位以外的其他賓館飯店。四是廉潔自律。要嚴格執(zhí)行有關廉政規(guī)定，婉謝應酬、婉拒禮物。五是專心致志。參加檢查評估的同志要把工作安排好，集中精力，專心致志。謝謝！感謝各位專家一直以來對醫(yī)政司工作的支持！關于GPM實施過程中常見問題檢查標準：病例抽查：抽今年以來的病例制度建立中：讓醫(yī)務科或質控科提供GPM納入醫(yī)院醫(yī)療質量管理體系的記錄或報表治療有效率：指疼痛評分降至3分以下藥品配備：會查藥劑科采購記錄，強調