股骨外科頸骨折演示課件

股骨外科頸骨折

fractureofsurgicalneckofhumerus

概述肱骨外科頸位于解剖頸下2～3cm，胸大肌止點(diǎn)以上，此處由松質(zhì)骨向密質(zhì)骨過(guò)渡且稍細(xì)，是解剖上的薄弱環(huán)節(jié)，骨折較為常見(jiàn)，各種年齡均可發(fā)生，老年人較多，肱骨外科頸骨折移位多較嚴(yán)重，局部出血較多，應(yīng)特別注意。*注：解剖頸：股骨頭周?chē)沫h(huán)狀淺溝病因此骨折多為間接暴力所致，如跌倒時(shí)手或肘著地，暴力沿肱骨干向上傳導(dǎo)沖擊引起骨折；肩部外側(cè)直接暴力亦可引起骨折。發(fā)病機(jī)制同樣的外力作用于肱骨近端，由于年齡因素以及骨與關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度不同，可發(fā)生不同類(lèi)型的損傷。正常的肱骨上端由較致密的網(wǎng)狀骨松質(zhì)骨小梁構(gòu)成。其強(qiáng)度大于關(guān)節(jié)囊及韌帶。因而在青壯年時(shí)期，肩部外傷更易發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，較少發(fā)生肱骨上端骨折。除非遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷，可造成嚴(yán)重的肱骨上端骨折脫位。兒童時(shí)期，肱骨上端骨骺板是解剖上最薄弱的部位，因此外傷易造成肱骨上端骨骺分離，較少發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。中老年的病人，肱骨上端骨質(zhì)變疏松，骨強(qiáng)度大大減弱，因此較為輕微的外力即可造成肱骨外斜頸骨折。臨床表現(xiàn)與其他肩部骨折大致相似，但其癥狀多較嚴(yán)重。腫脹因骨折位于關(guān)節(jié)外，局部腫脹較為明顯，尤以內(nèi)收型及粉碎型者為甚。疼痛除外展型者外，多較明顯，尤以活動(dòng)時(shí)明顯且伴有環(huán)狀壓痛及叩痛。活動(dòng)受限以后二型為最嚴(yán)重。其他注意有無(wú)神經(jīng)血管受壓癥狀。錯(cuò)位明顯者患肢可出現(xiàn)短縮、成角畸形。骨折分型---外科頸骨折裂紋型骨折：即由直接暴力所致。外展型骨折：由于跌倒時(shí)上肢外展位所致，并使骨折遠(yuǎn)側(cè)段呈外展，近側(cè)段相應(yīng)的內(nèi)收，形成兩骨折端向外成角移位，且常有兩骨折端互相嵌插。內(nèi)收型骨折：跌倒時(shí)上肢內(nèi)收位，使骨折遠(yuǎn)側(cè)段內(nèi)收，近側(cè)段相應(yīng)的外展。形成兩骨折端向內(nèi)成角移位，兩骨折端內(nèi)側(cè)常有互相嵌插。肱骨外科頸骨折合并肩節(jié)前脫位：多為上肢外展外旋暴力導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位，暴力繼續(xù)作用，再引起肱骨頸外科骨折。2.Neer分型對(duì)肱骨近端骨折的類(lèi)型有相對(duì)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)：如果骨折骨塊或骨塊所涉及的區(qū)域移位小于1厘米或成角小于45度，就定義為一部分骨折；兩部分骨折的命名是根據(jù)移位骨塊來(lái)認(rèn)定的；在三部分的骨折和骨折脫位中，由于力學(xué)平衡的打破，外科頸骨折塊會(huì)產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)移位，骨折類(lèi)型的命名仍舊是依照移位結(jié)節(jié)的名稱(chēng)來(lái)確定；四部分骨折分為外展嵌插型，典型的四部分骨折以及四部分骨折脫位。關(guān)節(jié)面的骨折分為頭劈裂型和壓縮型。一部分骨折80％的肱骨近端骨折屬于一部分骨折，骨折塊有較好的軟組織的包裹，可以允許早期的鍛煉。一部分骨折中，肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率非常少見(jiàn)。有學(xué)者認(rèn)為的缺血壞死就是由于結(jié)節(jié)間溝處的骨折造成了旋肱前動(dòng)脈分支的損傷。（2）肱骨大結(jié)節(jié)骨折：大結(jié)節(jié)的骨片可以因?yàn)閷霞〉臓恳蛏弦莆?，也可以因?yàn)閷录『托A肌的牽引向后內(nèi)側(cè)移位。向上的移位，在正位片上很容易發(fā)現(xiàn)。向后、向內(nèi)的移位則在腋路位上容易發(fā)現(xiàn)，有必要的時(shí)候，還可以作CT進(jìn)一步檢查。（3）小結(jié)節(jié)骨折：二部分的小結(jié)節(jié)骨折較少見(jiàn)，它通常伴有二或三部分的肱骨近端骨折或作為骨折脫位后的一部分。X線和CT掃描可以幫助診斷小結(jié)節(jié)骨折的大小及移位方式。在分析X線結(jié)果時(shí)要和鈣化性肌腱炎、骨性的Bankart進(jìn)行鑒別。（4）解剖頸骨折：不伴有結(jié)節(jié)移位的孤立的解剖頸移位骨折非常罕見(jiàn)。但是這種骨折類(lèi)型所引起的不連接和缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)又非常高。三部分的骨折：三部分的骨折在肱骨近端骨折中占10％，老年人、骨質(zhì)疏松患者的發(fā)病率較高。男性：女性＝1：2。三部分骨折的缺血壞死率為12％～25％。在三部分大結(jié)節(jié)骨折中，肩胛下肌使肱骨頭出現(xiàn)內(nèi)旋；在三部分小結(jié)節(jié)骨折中，岡下肌使肱骨頭外旋，胸大肌會(huì)使肱骨干內(nèi)旋內(nèi)收。有時(shí)，二頭肌長(zhǎng)頭腱會(huì)嵌頓在骨折碎片間。骨折伴脫位：骨折脫位可以是兩部分、三部分以及四部分的。在臨床處理上，一般先處理脫位，再進(jìn)行骨折的固定。對(duì)于兩部分的骨折脫位，可以采用閉合或切開(kāi)復(fù)位的方法。并發(fā)癥a.血管損傷：肱骨近端骨折合并血管損傷者較為少見(jiàn)。一般以腋動(dòng)脈損傷發(fā)生率最高。有的報(bào)道在移位骨折者中血管損傷率為4.9%，多為高能量損傷骨折移位所致。老年病人由于血管硬化、血管壁彈性較差，較易發(fā)生血管損傷。動(dòng)脈損傷后局部形成膨脹性血腫，疼痛明顯。肢體蒼白或發(fā)紺、皮膚感覺(jué)異常。一些病例由于側(cè)支循環(huán)，肢端仍有血液供應(yīng)。動(dòng)脈造影可確定血管損傷的部位及性質(zhì)。證實(shí)診斷后，應(yīng)盡早手術(shù)探查。固定骨折，同時(shí)修復(fù)損傷的血管，可行大隱靜脈移植或人工血管移植。診斷外傷史多種暴力均可引起。臨床表現(xiàn)主要依據(jù)肩部腫脹、疼痛及活動(dòng)受限等。影像學(xué)檢查常規(guī)X線片可顯示肱骨外科頸骨折線及成角畸形與移位情況，大多可明確診斷；一般勿需行MRI、CT等檢查。治療肱骨外科頸接近盂肱關(guān)節(jié)，骨折又多發(fā)生在中老年，特別是老年患者，極易因此引起凍結(jié)肩，因此仔細(xì)了解病情，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ３旨珀P(guān)節(jié)一定的活動(dòng)度，是治療所必須考慮的。①裂紋骨折：用三角巾懸吊患肢2～3周，當(dāng)疼痛減輕后盡早開(kāi)始肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)；②外展型骨折：骨折有嵌插且畸形角度不大者無(wú)需復(fù)位，以三角巾懸吊患肢2～3周，并逐步開(kāi)始肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)；無(wú)嵌插的骨折應(yīng)行手法整復(fù)，隨后以石膏或小夾板固定3～4周；③內(nèi)收型骨折：有移位者皆應(yīng)復(fù)位，復(fù)位方法有手法及切開(kāi)兩種，并給以適當(dāng)?shù)耐夤潭ɑ騼?nèi)固定。（1）手法復(fù)位外固定一般需在骨折血腫內(nèi)麻醉下進(jìn)行?；颊咂脚P，以內(nèi)收型為例。一助手用布帶繞過(guò)患者腋下向上牽拉肩部，另一助手握患肢肘部并保持中立位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，沿肱骨縱軸方向牽引。當(dāng)兩助手將骨折兩斷端拉開(kāi)后，術(shù)者兩拇指按住骨折部位向內(nèi)推，其余四指抱住骨折遠(yuǎn)端向外牽拉，同時(shí)外展上臂。向外成角矯正后，再徐徐前屈肩關(guān)節(jié)過(guò)頭部，術(shù)者用力向后擠壓骨折部位以矯正向前成角，一般骨折即可復(fù)位。（2）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定a.適應(yīng)證：多數(shù)肱骨外科頸骨折可用非手術(shù)療法。以下幾種情況考慮手術(shù)：①外科頸骨折移位嚴(yán)重，復(fù)位后不穩(wěn)定；手法整復(fù)外固定失敗者；②50歲以下病人合并肱骨頭粉碎骨折；③合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折有移位并與肩峰下部抵觸；④不能復(fù)位的骺板骨折分離(肱二頭肌長(zhǎng)頭嵌入)；⑤治療較晚，已不能復(fù)位的青枝骨折。b.手術(shù)方法：臂叢麻醉，取肩前外側(cè)切口，在三角肌前緣分開(kāi)部分肌纖維，并在離肩峰止點(diǎn)1cm處橫斷三角肌，顯露骨折處，認(rèn)清肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及兩骨折端，撬撥斷端復(fù)位，以克氏針交叉固定，縫合肌肉及皮膚(圖)。c.術(shù)后護(hù)理：術(shù)后當(dāng)天可起床，臂部