第十一章胸膜疾病及氣胸

第十一章胸膜疾病及氣胸第1頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一教學(xué)目的和要求1、掌握氣胸的定義；胸腔積液、氣胸的診斷要點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查、診斷鑒別診斷及治療、氣胸的臨床類型；2、熟悉胸水循環(huán)機(jī)制；胸腔積液、氣胸的病因和發(fā)病機(jī)制；3、了解胸腔積液、氣胸的類型與發(fā)病機(jī)理，膿胸治療原則；第2頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一教學(xué)重點(diǎn)1、氣胸的定義，氣胸的臨床類型。2、胸腔積液、氣胸的診斷要點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查、診斷鑒別診斷及治療。第3頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)胸腔積液

PleuralEffusion第4頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一

概述胸水的循環(huán)機(jī)制正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(10－15ml)起著潤滑作用。胸液的濾出和吸收處于動態(tài)平衡。第5頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一概述胸水的循環(huán)機(jī)制任何原因使胸水的產(chǎn)生超過吸收則導(dǎo)致胸腔積液(PleuralEffusion)第6頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一【胸水循環(huán)機(jī)制】正常情況下胸腔內(nèi)的液體主要是來自壁層毛細(xì)血管的濾過。胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。第7頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一正常情況下臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較?。▓D2-11-1）

第8頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔內(nèi)壓–5cmH2O

膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓

+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O

29–29=0cmH2O胸水形成的壓力梯度

圖2-11-2帶箭頭虛線

第9頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一胸水吸收的壓力梯度壁層淋巴管重吸收胸液的動力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收縮，能產(chǎn)生約–10cmH2O的低于大氣壓的壓力。類似于“泵”的作用第10頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一【胸水循環(huán)機(jī)制】病理情況下病理狀態(tài)下，當(dāng)胸液的形成超過淋巴管的最大引流量時(shí)，胸液的交換取決于靜脈水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度；如胸液形成低于淋巴管最大引流量時(shí)，淋巴引流仍為胸液排泄的主要途徑。第11頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一【病因和發(fā)病機(jī)制】

胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高:如心衰等胸膜通透性增加:如胸膜炎,胸膜腫瘤等胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低:如低蛋白血癥,肝硬化,腎病綜合癥,粘液性水腫等壁層胸膜淋巴管引流障礙:如癌性淋巴管阻塞損傷:主動脈瘤破裂,食道破裂,等醫(yī)源性:

藥物、放射治療等、

第12頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一【臨床表現(xiàn)】

積液量少于0.3-0.5L時(shí)癥狀多不明顯，大量積液時(shí)心悸及呼吸困難更加明顯.胸痛：與呼吸相關(guān)呼吸困難：最常見癥狀咳嗽發(fā)熱symptom第13頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一【臨床表現(xiàn)】氣管偏向健側(cè)患側(cè)胸廓飽滿語顫減弱或消失積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）signs第14頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】

一.診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

(一)、外觀：

1.漏出液：透明、比重＜1.016～1.018,靜止不凝固。2.滲出液：多種顏色以草黃色多、易有凝塊，比重＞1.018.

血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤、結(jié)核和肺栓塞。

乳狀胸水多為乳糜胸。

巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。

黑色胸水可能為曲霉感染。

黃綠色胸水見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。厭氧菌感染胸水常有臭味。第15頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一診斷性胸腔穿刺和胸水檢查（二）、細(xì)胞：

1.漏出液常小于100×106/L

2.滲出液常大于500×106/L

3.膿胸時(shí)白細(xì)胞大于10000×106/L

4.RBC＞5×109/L、淡紅色。為結(jié)核或腫瘤.

5.RBC＞100×109/L創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。

惡性胸水中約有40％-90％可查到惡性腫瘤細(xì)胞

第16頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

(三)、PH：接近7.6

結(jié)核性PH＜7.30

膿胸及食管破裂PH＜7.00

胰腺炎PH＞7.30

惡性PH＞7.40

漏出液與大多數(shù)滲出液葡萄糖含量正常；而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核和惡性胸腔積液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L。

第17頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一診斷性胸腔穿刺和胸水檢查(四)、病原體：查菌,巧克力色查阿米巴(五)、蛋白質(zhì)：

滲出液蛋白含量＞30g/L，胸水/血清＞0.5,粘蛋白實(shí)驗(yàn)陽性

漏出液蛋白含量＜30g/L，粘蛋白實(shí)驗(yàn)陰性；

惡性胸水:

CEA胸水/血清＞1，胸水CEA＞10~15μg/L第18頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

(六)、類脂

乳糜胸：乳狀，甘油三酯含量>1.24mmol/L,蘇丹Ⅲ染成紅色；膽固醇含量正?！貙?dǎo)管破裂

乳糜樣胸：呈淡黃或暗褐色，膽固醇含量>5.18mmol／L，甘油三酯正常→與陳舊性積液的膽固醇積聚有關(guān)。第19頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一診斷性胸腔穿刺和胸水檢查(七)、酶

LDH＞200U/L，胸液/血清＞0.6→滲出液，且胸水／血清LDH大于0.6,LDH＞500U/L提示惡性腫瘤或已并發(fā)感染。淀粉酶升高→急性胰腺炎、惡性腫瘤等。

ADA（腺苷脫氨酶）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高,＞45U/I→結(jié)核，敏感度較高。

HIV合并結(jié)核性胸膜炎患者，胸水ADA不升高。第20頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一診斷性胸腔穿刺和胸水檢查(八)、免疫學(xué)檢查

結(jié)核性胸膜炎r

干擾素多大于200pg/ml.系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸水中抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上。

第21頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一診斷性胸腔穿刺和胸水檢查(九)、腫瘤標(biāo)志物

1.惡性胸水早期：癌胚抗原

(CEA)可升高，且比血清更顯著。

2.胸水CEA>20ug／L或胸水／血清CEA>1→惡性胸水,敏感性40-60%,特異性70-88%

3.胸水端粒酶測定診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90％。第22頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一二.胸部X線少量積液(0.3-0.5L)，X線僅見肋膈角變鈍第23頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一二.胸部X線中量積液：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下肺野范圍可視為中量。第24頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一二.胸部X線大量積液：外高內(nèi)低的弧形液影超過下肺野范圍可視為大量。第25頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一二.胸部X線包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動第26頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一第27頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一三.超聲檢查

能診斷100ml的少量胸腔積液，B超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)?？捎糜诖┐潭ㄎ?。第28頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一四.胸膜活檢經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，陽性率40-75%,可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變。胸膜針刺活檢具有簡單、易行、損傷性較小的優(yōu)點(diǎn)。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。第29頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一五.胸腔鏡或開胸活檢胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高。通過胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，觀察病變的形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下多處活檢，故診斷率較高，腫瘤的臨床分期亦較準(zhǔn)確。仍難以確診者如無禁忌癥可開胸探查.第30頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一六.支氣管鏡對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查第31頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一【診斷與鑒別診斷】

診斷步驟:一.確定有無胸腔積液二.區(qū)別漏出液和滲出液三.尋找胸腔積液的病因第32頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一診斷--確定有無胸腔積液癥狀+體征可以初步診斷證實(shí)診斷:胸部CT(X線)和B超檢查第33頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一診斷--區(qū)別漏出液和滲出液如果為漏出液，病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。如果為滲出液，需要進(jìn)一步檢查明確病因。胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液第34頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一滲出液傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)外觀李凡他試驗(yàn)：陽性細(xì)胞數(shù)：＞500×109/L比重：≥1.018蛋白含量：＞25~30g/L第35頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一*滲出液診斷（Light標(biāo)準(zhǔn)）1.胸腔積液/血清蛋白比例：＞0.52.胸腔積液/血清LDH比例：＞0.63.胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的2/3符合以上標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷滲出液胸腔積液膽固醇濃度＞1.56mmol/L胸腔積液/血清膽紅素比例：＞0.6第36頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一診斷--尋找胸腔積液的病因漏出液，病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。第37頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一尋找胸水病因的主要實(shí)驗(yàn)室檢查胸水的生化常規(guī)：胸水細(xì)胞學(xué)檢查：反復(fù)多次檢查胸水酶學(xué)檢查：LDH、腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高胸水病原體檢測：涂片、培養(yǎng)胸水腫瘤標(biāo)志物檢測：癌胚抗原(CEA)、端粒酶胸水免疫學(xué)檢查：第38頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一【治療】

*幾種常見病因所致胸腔積液的特點(diǎn)及治療第39頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一在我國，是胸腔積液最常見病因多見于青壯年可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽性胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低胸膜活檢陽性率：60%~80%抗結(jié)核治療有效結(jié)核性胸膜炎第40頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一治療-結(jié)核性胸膜炎一般治療抗結(jié)核治療胸穿抽液:原則是盡快抽盡液體,避免形成包裹和粘連。糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎(chǔ)上,強(qiáng)的松20-30mg/d,療程4~6周第41頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一胸腔穿刺注意事項(xiàng)首次抽液不超過700ml以后抽液量不超過1000ml/次過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫肺水腫處理：吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射每周抽胸水2---3次第42頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一類肺炎性胸腔積液化膿性胸膜炎（診斷不難）多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷第43頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一

治療--類肺炎性胸腔積液化膿性胸膜炎抗菌治療：選用敏感抗生素積極抽吸膿液（可用生理鹽水或2％蘇打水沖洗）或胸腔插管行閉式引流慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連者:胸膜手術(shù)剝離營養(yǎng)支持第44頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一癌性胸水多見于中老年病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象:如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等胸水多為血性,量大增長迅速,不易形成包裹胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)抗結(jié)核治療無效第45頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一治療-癌性胸腔積液

原發(fā)病治療：化療局部放療

胸腔積液治療：胸腔內(nèi)注入化療藥物，生物免疫調(diào)節(jié)劑,胸膜粘連劑如滑石粉、高聚金葡素等第46頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)氣胸第47頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)氣胸定義:胸膜腔是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。第48頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一

病因及發(fā)病機(jī)制

胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體發(fā)生于：

1.肺泡與胸腔之間產(chǎn)生破口，氣體將從肺泡進(jìn)入胸腔直到壓力差消失或破口閉合；

2.胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通，也出現(xiàn)同樣的結(jié)果；

3.胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。第49頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一病因及發(fā)病機(jī)制--氣胸可分成自發(fā)性、外傷性和醫(yī)源性三類。自發(fā)性氣胸又可分成原發(fā)性和繼發(fā)性。

原發(fā)性：多見于瘦高體型的男性青壯年繼發(fā)性：肺結(jié)核、肺氣腫、肺癌、肺膿腫、塵肺等,以繼發(fā)于慢阻肺及肺結(jié)核最常見，其次是特發(fā)性氣胸。第50頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一常見誘因:1、抬舉重物用力過猛

2、劇烈咳嗽、屏氣、大笑

3、持續(xù)正壓人工呼吸加壓過高

4、航空、潛水作業(yè)等第51頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一臨床類型:根據(jù)臟層胸膜破裂情況不同及其發(fā)生后對胸腔內(nèi)壓力的影響，分為以下三型：

閉合性（單純性）氣胸

張力性（高壓性）氣胸

交通性（開放性）氣胸第52頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)與基礎(chǔ)疾病及肺功狀態(tài)、氣胸發(fā)生的速度、胸膜腔內(nèi)積氣量及其壓力三個(gè)因素有關(guān)。

誘因：持重物，屏氣，劇烈活動等

癥狀：胸痛、呼吸困難、干咳

體征：氣胸體征(視診、觸診、叩診、聽診)為了便于臨床觀察和處理，根據(jù)臨床表現(xiàn)把自發(fā)性氣胸分成穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型，符合下列所有表現(xiàn)者為穩(wěn)定型，否則為不穩(wěn)定型：呼吸頻率＜24次/分；心率60-120次/分；血壓正常；呼吸室內(nèi)空氣時(shí)SaO2>90%；兩次呼吸間說話成句。第53頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一影像學(xué)檢查

X線：氣胸的典型X線表現(xiàn)為被壓縮肺邊緣呈外凸弧形的細(xì)線條形陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增高，無肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。

CT：表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變,對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線胸片更敏感和準(zhǔn)確。．第54頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一氣胸容量的大小可依據(jù)X線胸片判斷由于氣胸容量近似肺直徑立方與單側(cè)胸腔直徑立方的比率[（單側(cè)胸腔直徑3-肺直徑3)/單側(cè)胸腔直徑3）]，側(cè)胸壁至肺邊緣的距離為1cm時(shí)，約占單側(cè)胸腔容量的25%左右，2cm時(shí)約50％。故從側(cè)胸壁與肺邊緣的距離≥2cm為大量氣胸，<2cm為小量氣胸。如從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計(jì)氣胸大小，距離≥3cm為大量氣胸，<3cm為小量氣胸。第55頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一右側(cè)氣胸X線第56頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一左側(cè)液氣胸X線第57頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一右側(cè)大量氣胸X線第58頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一診斷及鑒別診斷診斷:

臨床癥狀、體征＋X線

鑒別診斷:

一、支氣管哮喘與COPD

二、急性心梗

三、肺血栓栓塞癥

四、肺大皰五、其他第59頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一治療

治療目的：

是促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少復(fù)發(fā)。

治療具體措施：保守治療、胸腔減壓、經(jīng)胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)等。第60頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一治療

一、保守治療主要適用于穩(wěn)定型小量氣胸，首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物。由于胸腔內(nèi)氣體分壓和肺毛細(xì)血管內(nèi)氣體分壓存在壓力差，每日可自行吸收胸腔內(nèi)氣體容積（胸片的氣胸面積）的1.25％-1.8％。高濃度吸氧可加快胸腔內(nèi)氣體的吸收，經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸入1OL/min的氧，可達(dá)到比較滿意的療效。保守治療需密切監(jiān)測病情改變，尤其在氣胸發(fā)生后24-48小時(shí)內(nèi)。

第61頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一治療

二、排氣治療(一)胸腔穿刺抽氣

適用于小量氣胸，呼吸困難較輕，心肺功能尚好的閉合性氣胸患者?；紓?cè)胸部鎖骨中線第2肋間為穿刺點(diǎn)，局限性氣胸則要選擇相應(yīng)的穿刺部位。一次抽氣量不宜超過1000ml，每日或隔日抽氣1次。張力性氣胸病情危急，應(yīng)迅速解除胸腔內(nèi)正壓以避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，緊急時(shí)亦需立即胸腔穿刺排氣。第62頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一治療

二、排氣治療(二)胸腔閉式引流

適用于不穩(wěn)定型氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重，交通性或張力性氣胸，反復(fù)發(fā)生氣胸的患者。無論其氣胸容量多少，均應(yīng)盡早行胸腔閉式引流。插管部位一般多取鎖骨中線外側(cè)第2肋間，或腋前線第4-5肋間。

第63頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一第64頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一第65頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一治療三、化學(xué)性胸膜固定術(shù)為了預(yù)防復(fù)發(fā)，可胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無菌性胸膜炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙。第66頁，共76頁，2023年，2月20日，星期一化學(xué)性胸膜固定術(shù)適應(yīng)征要適應(yīng)于不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的下列患者：①持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸；②雙側(cè)氣胸；③合并肺大皰；④肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。常用硬化劑有多西環(huán)素、滑石粉等，用生理鹽水6O-100ml稀釋后