醫(yī)學影像技術《直腸癌》

直腸癌直腸癌是指乙狀結腸與直腸交界處至齒狀線之間的癌。是消化道最常見的惡性腫瘤之一。在我國直腸癌有以下流行病學特點：直腸癌比結腸癌的發(fā)病率高，約：1;近年來有些地區(qū)結腸癌的發(fā)病率增高，結腸癌與直腸癌發(fā)病率比已接近1:1;青年人中直腸癌發(fā)病年齡逐漸增高，低位直腸癌占直腸癌的60%?75％?！惨弧巢∫蚺c病理1?病因病因不明，可能與以下因素有關：①直腸慢性炎癥的刺激：如血吸蟲病，慢性潰瘍性結腸炎患者的發(fā)病率較高;②癌前病變：息肉病的惡變傾向已是肯定的事實，如家族性息肉病和絨毛狀腺瘤癌變率最高；③高蛋白、高脂肪、少纖維素膳食：脂肪、肉食使膽汁分泌增加和腸道內細菌組成的改變，膽酸、膽鹽生成增多，被腸道厭氧菌分解為不飽和的多環(huán)羥、甲基膽蒽。少纖維素食物在腸道停留時間長，所含的致癌物質與腸黏膜接觸時間也長；④遺傳因素：抑癌基因突變和遺傳不穩(wěn)定性導致直腸癌的易感人群增高。2病理〔1〕大體分型：①腫塊型〔菜花型〕：腫塊向腸腔生長，浸潤淺表而局限，預后較好；②潰瘍型：多見，占50%以上，深入肌層并向四周浸潤，易出血、感染或穿孔，轉移較早；③浸潤型：沿腸壁浸潤，使腸管周徑縮小而形成狹窄，轉移早而預后差?！?〕組織學分類：腺癌占75%?85%;粘液腺癌占10%?2021未分化癌易侵入小血管和淋巴管而預后最差;其他有印戒細胞癌、鱗狀細胞癌等。3擴散和轉移①直接浸潤：癌腫在腸壁內擴展多環(huán)繞腸腔蔓延，沿腸管長軸擴展者少；晚期可穿透腸壁向盆腔浸潤，累及盆腔內臟器，如膀胱、內生殖器等；②淋巴轉移：為主要擴散途徑。向上沿直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴管轉移，一般不向下轉移；當正常的淋巴流向受阻時，可逆向轉移至較原發(fā)部位更低的淋巴結。直腸下段癌腫可向兩側轉移至髂內淋巴結或腹股溝淋巴結；③血行轉移：腫瘤可經腸系膜下靜脈、門靜脈轉移至肝，也可由髂靜脈轉移至肺、骨和腦等。手術時應注意無菌操作，防止術中血行轉移。4分期普遍采用Dues法。分為：①A期：癌僅局限于腸壁內。又分為三個亞期，即A期，癌局限于黏膜內；A期，穿透黏01膜達黏膜下層；A期，累及黏膜肌層但未穿透漿膜；②B期：癌2穿透腸壁侵及漿膜但尚無淋巴結轉移；③C期：癌穿透腸壁且有淋巴結轉移。又分為兩個亞期，即C期，淋巴結轉移限于結腸壁1和結腸旁淋巴結；C期，腸系膜淋巴結及系膜根部淋巴結轉移；2④D期：遠處淋巴結轉移或腹腔轉移，或廣泛侵及鄰近臟器而無法切除。〔二〕臨床表現1直腸刺激病癥早期為排便習慣改變和便血，肛門下墜感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。但往往不被人重視。腸梗阻病癥為直腸癌腫所致的不完全性梗阻表現，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴音亢進等。甚者有糞形變細等。腫瘤破潰感染病癥如血便、粘液便、或膿血便。假設腫瘤了周圍組織器官時，可出現相應器官病變的病癥，如肛管可有局部劇痛。肛門括約肌受累可致便失禁，常有膿血溢出肛外。前方侵及膀胱可出現尿頻、尿痛、排尿困難。向后骶神經叢時，出現骶部、會陰部的持續(xù)性劇痛，并牽涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌轉移至肝臟時，可有肝大、黃疸、腹水等病癥。晚期患者可有消瘦、貧血、水腫或惡病質等?！踩吃\斷關鍵是對大便習慣改變和便血患者應予高度重視，認真鑒別，進一步檢查排除癌腫的可能性。大便潛血檢查是普查或對高危人群進行初步篩查的手段，陽性者再做進一步檢查。直腸指診簡便、易行、較為準確可靠，是診斷直腸癌最重要的方法。約80%的患者僅靠指診即可發(fā)現。還可判斷腫塊部位、大小、浸潤程度、與周圍的組織關系等。內鏡檢查包括直腸鏡、乙狀結腸鏡及纖維結腸鏡檢查。直腸指診后應在直視下協(xié)助診斷，并取活組織做病理檢查，以確定腫塊性質。3影像學檢查包括大腸氣鋇灌腸造影、腔內超聲及超聲內鏡檢查、CT及MRI檢查，一般僅作為排除結、直腸多發(fā)性腫瘤及轉移。4腫瘤標記物癌胚抗原〔CEA〕水平與腫瘤進展程度有關，對監(jiān)測預后和復發(fā)有重要意義?！菜摹持委煾涡允中g仍是目前直腸癌的主要治療方法，化療和放療等作為輔助治療，加強手術治療效果。1手術治療1局部切除術：適用于腫瘤較小，局限于黏膜下層內，組織學分化程度高的早期直腸癌?？山浉亻T局部切除或骶后路徑局部切除。2根治性手術：對無遠處淋巴結轉移或臟器轉移的患者，又無其他手術禁忌者，應盡早施行直腸癌根治術。具體手術方式有：腹會陰聯合直腸癌根治術〔Miles手術〕適用于腹膜返折以下的直腸癌。切除范圍包括全部直腸、腸系膜下動脈和區(qū)域淋巴結、全直腸系膜、肛提肌、坐骨肛門窩內組織、肛管和肛周直徑約3?5cm〔圖27-6〕的皮膚、皮下組織、及全部肛門括約肌。乙狀結腸近端拉出左下腹做永久性乙狀結腸單腔造口。目前，也有利用股薄肌或臀大肌代替括約肌行原位肛門成形術，但療效待肯定。圖27-6Miles手術切除范圍經腹直腸癌切除術〔Dion手術〕是目前應用最多的直腸癌根治術，適用于距肛門5cm以上的直腸癌。此術式保存足夠的直腸，在腹內直腸與乙狀結腸行對端吻合〔圖27-7〕圖27-7直腸癌切除Dion經腹直腸癌切除、人工肛門、遠端封閉手術〔Hartmann手術〕適用于年老、體弱等原因不能行Miles手術或急性梗阻不宜行Dion手術的患者。3姑息性手術如癌腫局部浸潤嚴重或轉移廣泛而無法根治時，為了緩解病癥，減輕患者痛苦，可將癌腫腸段做局限切除，縫閉直腸遠切端，做乙狀結腸造口，或僅做乙狀結腸造口。術后輔以放療、介入治療及化療等綜合治療。2化學治療目前方法較多，可選擇應用。1給藥途徑：①經肛門灌注；②術中靜脈分支置管；③靜脈用藥，是最普遍的化療途徑；④動脈灌注化療等。2藥物：一般認為以選擇氟脲嘧啶為主，配合其他藥物聯合化療，如羥基喜樹堿、絲裂霉素、表阿霉素、甲酰