凍結(jié)肩現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展

凍結(jié)肩現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)]R684[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-7210（2022）10（b）-0032-05

Modernmedicalresearchadvancesonfrozenshoulder

ZHANGChang1WANGRuihong1XUYao1HUXianglin2ZHOUYing3

1.DepartmentofTraditionalChineseMedicine，AerospaceCenterHospital，Beijing100049，China；2.DahongmenCommunityHealthServiceCenterofFengtaiDistrictinBeijingCity，Beijing100075，China；3.DepartmentofEndocrinology，BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100010，China

[Abstract]Thearticledescribesfrozenshoulderfromseveralrespectsoftheconcept，epidemiology，clinicalmanifestations，clinicalevaluation，clinicaldiagnosis，pathologicalfeaturesandclinicaltreatment.Throughtheanalysisitsummarizestheclinicalfeaturesanddiagnosticpointsoffrozenshoulderinfreezing-phase，freezed-phaseandthawingphase，thedifferentialdiagnosesarecarriedoutbyexaminingtheshoulderactiveandpassivemovementsandusingthreekindsofimagingmethods，suchasX-ray，MRIandarthroscopy.Itproposestheideasoftreatmentbydiseasestagesaccordingtothepathologicalchanges，andpointsoutthatinthefuturetheeffectivenessoftreatmentandsocioeconomicevaluationshouldbefurtherdeveloped，inordertofindthebesttreatment.

[Keywords]Frozenshoulder；Clinicalmanifestations；Clinicaldiagnosis；Clinicaltreatment

凍結(jié)肩又稱為粘連性關(guān)節(jié)囊炎、肩關(guān)節(jié)僵硬。它是指肩關(guān)節(jié)原發(fā)性的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)度均降低的一種自限性疾病，絕大多數(shù)患者可在1～2年后緩解[1]。法國病理學(xué)家Duplay曾經(jīng)在1875年描述了這種自限性疾病，并把該疾病命名為“péri-arthritescapula-humérale”，即肩關(guān)節(jié)四周炎[2]。美國外科醫(yī)生Codman在1934年最先提出凍結(jié)肩的概念，指出該病表現(xiàn)為三角肌的慢性痛苦，影響睡眠，并導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)上舉和外旋動(dòng)作痛苦性受限；患者X線片檢查正常，痛苦癥狀明確，但日常生活仍不受影響[3]。1945年，Neviaser[4-6]提出粘連性關(guān)節(jié)囊炎，用來進(jìn)一步描述凍結(jié)肩的特征性病理轉(zhuǎn)變：盂肱關(guān)節(jié)囊明顯增厚、攣縮和肱骨頭粘連，而并不是肩關(guān)節(jié)四周軟組織的炎癥。然而，肩周炎這一稱謂，已被廣闊醫(yī)生和患者接受，且始終沿用至今。

1流行病學(xué)

凍結(jié)肩主要影響40～70歲的人群[7]。一般人群中凍結(jié)肩的發(fā)病率為2%～5%[8]。下列幾類疾病中并發(fā)凍結(jié)肩的可能性大大提高[8]：女性、年齡>49歲、糖尿?。ǜ哌_(dá)5倍以上）、頸椎間盤疾病、長期制動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌缺血或梗死、自身免疫性疾病及創(chuàng)傷等。糖尿病是最常見的危急因素，特殊是1型糖尿?。惶悄虿』颊唢@得更加難以治愈，并且40%～50%的糖尿病患者是雙側(cè)受累[7]。女性的患病率普遍高于男性，但男性患者的?A后則更差[9]。雖然凍結(jié)肩很少反復(fù)發(fā)生在同側(cè)肩關(guān)節(jié)，但仍有20%的患者對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)也會(huì)消失類似的癥狀[10]；雙側(cè)肩關(guān)節(jié)發(fā)病患者占20%～30%[9]，且約有80%雙側(cè)發(fā)病患者病情易在5年內(nèi)復(fù)發(fā)[11]。

2臨床表現(xiàn)

絕大多數(shù)學(xué)者將凍結(jié)肩的病程分為3期。郝定均[12]、候樹勛[1]將該病分為痛苦期、僵硬期、緩解期；張鐵良等[13]將該病分為凍結(jié)進(jìn)行期、凍結(jié)期、功能恢復(fù)期；坎貝爾骨科學(xué)[8]將該病分為痛苦期、僵硬期、融凍期。只有少數(shù)學(xué)者將凍結(jié)肩病程分為兩期，如Griffin等[7]將該病劃分為凍結(jié)期和解凍期。凍結(jié)肩的3個(gè)時(shí)期并無明顯界限，可彼此重疊[1]。各期的臨床表現(xiàn)各有不同。①痛苦期：又稱凍結(jié)進(jìn)行期，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。有報(bào)道0.5～1個(gè)月[13]，2～9個(gè)月[1]不等。主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性的彌散性肩關(guān)節(jié)痛苦。痛苦夜間加重，難以入睡。患側(cè)臥位、肩關(guān)節(jié)受壓時(shí)，痛苦更加明顯。一旦患肢活動(dòng)削減，痛苦將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬[8]。②凍結(jié)期：持續(xù)4個(gè)月～1年[8]，或6個(gè)月～1年以上[12]?；颊邽闇p輕痛苦，常限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，則預(yù)示凍結(jié)期開頭[8]。肩關(guān)節(jié)呈“凍結(jié)”狀態(tài)，梳頭、穿衣、舉臂、系腰帶等均困難。痛苦肌肉愛護(hù)性痙攣造成的關(guān)節(jié)功能障礙進(jìn)展為關(guān)節(jié)攣縮性功能障礙，肩周持續(xù)性鈍痛（尤其在夜間），并在肩關(guān)節(jié)達(dá)到或接近其新的活動(dòng)范圍極點(diǎn)時(shí)消失銳痛[8]。部分患者可消失岡上肌、岡下肌及三角肌萎縮。③融凍期：持續(xù)數(shù)周或數(shù)月[8]。肩關(guān)節(jié)功能、肌肉血供及神經(jīng)養(yǎng)分得到改善。1934年時(shí)，Codman曾經(jīng)指出，即使最遷延不愈的病例，無論是否經(jīng)過治療，都會(huì)在約2年內(nèi)漸漸恢復(fù)[3]。這一觀念影響許多臨床醫(yī)生。事實(shí)上，部分患者無法恢復(fù)到完全正常的狀態(tài)[8]，且肌肉萎縮需要較長時(shí)間才能康復(fù)[12]。Oxford對(duì)273例患者隨訪發(fā)覺，在第7年仍有40%的患者有輕中度的持續(xù)癥狀存在[3，14]。

3臨床評(píng)估

3.1查體

查體時(shí)需與對(duì)側(cè)正常的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行對(duì)比，重點(diǎn)確認(rèn)盂肱關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍的丟失程度。檢查時(shí)需要固定肩胛骨，避開胸壁-肩胛關(guān)節(jié)的代償活動(dòng)?；技缰鲃?dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限，且在全部方向上的活動(dòng)度均受限至少50%，這是最具有代表性的臨床體征[15]；被動(dòng)外旋活動(dòng)受限最具診斷意義[16-17]。肩關(guān)節(jié)X線片正常，被動(dòng)外旋受限，是肩袖攣縮的特征表現(xiàn)。STerryCanale[8]發(fā)覺患肩最先消失內(nèi)旋受限，隨后屈曲和外旋受限。多數(shù)患者內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)時(shí)，手只能到達(dá)骶骨平面。

檢查肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，能夠推斷肩關(guān)節(jié)四周軟組織攣縮的主要部位[2]：肩關(guān)節(jié)外展位外旋受限，提示攣縮位于前下方，如下盂肱韌帶；肩關(guān)節(jié)外展位內(nèi)旋受限，提示攣縮部位在后方；肩關(guān)節(jié)中立位外旋受限，則提示攣縮位于前上方，如肩袖間隙和喙肱韌帶。僵硬的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)會(huì)使肩鎖關(guān)節(jié)的應(yīng)力增加，因此痛苦或壓痛也較常發(fā)生在肩鎖關(guān)節(jié)。活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)，往往引發(fā)痛苦，活動(dòng)度達(dá)極限時(shí)痛苦尤為猛烈。肩部可消失充滿性壓痛，三角肌附著點(diǎn)常有痛苦和壓痛。病程較長患者，三角肌可萎縮。

3.2影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查主要用來排解其他可能的全身或局部疾病。X線：常無明顯特別，但可用來排解骨贅、游離體、鈣鹽沉積和腫瘤。MRI：可見特異性的關(guān)節(jié)囊攣縮和肩關(guān)節(jié)腋窩部隱窩消逝。通過MRI檢查，Mengiardi等[18]證明凍結(jié)肩患者的喙肱韌帶和肩袖間隙處關(guān)節(jié)囊的確明顯增厚，喙突與喙肱韌帶之間的脂肪三角也完全消逝。關(guān)節(jié)腔造影：關(guān)節(jié)腔造影時(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高，關(guān)節(jié)腔容積亦變小。正常肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔可容納15～18mL液體，而凍結(jié)肩患者的關(guān)節(jié)腔容量變小，一般會(huì)少于10mL，且大多數(shù)低于5mL[19]。肱二頭肌長頭腱腱鞘充盈不全或閉鎖，肩盂下滑膜皺襞間隙消逝，肩胛下肌下滑囊閉鎖不顯影。關(guān)節(jié)鏡：鏡下肩袖攣縮的表現(xiàn)特別明顯[14，20]。關(guān)節(jié)囊纖維化增厚致使關(guān)節(jié)鏡難以穿入，關(guān)節(jié)囊攣縮致使關(guān)節(jié)鏡下操作困難。關(guān)節(jié)囊血管顯著增生，在肩袖間隙區(qū)域最為明顯。其次，關(guān)節(jié)鏡下可見肩袖間隙區(qū)域血管顯著生成。再者，痛苦期過后，血管生成削減，消失白色瘢痕組織，且可以通過觸診發(fā)覺。

4臨床診斷

凍結(jié)肩的診斷主要依據(jù)病史的采集和臨床體格檢查。其臨床三大癥狀[21]表現(xiàn)為：①肩部嚴(yán)峻痛苦，夜間加重，難以患側(cè)臥位；②肩部進(jìn)行性僵硬；③肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外旋受限。病史采集要點(diǎn)則包括癥狀的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間、發(fā)生部位，是否有外傷史和手術(shù)等誘因以及既往史等。

診斷凍結(jié)肩時(shí)，需與下列疾病進(jìn)行鑒別：慢性肩關(guān)節(jié)后脫位（腋位片）、撞擊綜合征（活動(dòng)無受限，痛苦以上肢上舉顯著）、肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)僵硬、肩袖撕裂（被動(dòng)活動(dòng)度正常）、腫瘤等。

5病理特征

原發(fā)性凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清晰。凍結(jié)肩表現(xiàn)為多部位、多滑囊病變：岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱、喙肩韌帶和喙肱韌帶受累；肩峰下滑囊、肩胛下肌滑囊、三角肌下滑囊、肱二頭肌長頭腱滑液鞘和盂肱關(guān)節(jié)滑膜腔也受累[13]。

早期可見滑膜充血、水腫、絨毛肥大并伴有滲出，后期消失纖維素樣物質(zhì)沉積，滑膜腔則粘連閉鎖[14]。Killian等[22]在2022年證明：在疾病的初期階段，大量Ⅲ型膠原成束消失并形成結(jié)節(jié)，與掌腱膜攣縮癥的組織學(xué)表現(xiàn)類似；其次階段，血管四周瘢痕組織形成并廣泛擴(kuò)展到關(guān)節(jié)囊其他結(jié)構(gòu)；最終，關(guān)節(jié)囊纖維增生進(jìn)一步加重。Edwards和Carr檢測了滑膜四周血管四周的炎癥細(xì)胞，證明其為T細(xì)胞、B細(xì)胞和肥大細(xì)胞[14]。細(xì)胞因子和金屬蛋白酶與這一病理過程相關(guān)，但細(xì)胞因子瀑布效應(yīng)的觸發(fā)因素尚不清晰[8]。

6臨床治療

目前還沒有證據(jù)表明哪種治療方法明顯更優(yōu)，哪幾種治療方法的組合能夠達(dá)到更好的臨床效果[23]。臨床醫(yī)生選擇凍結(jié)肩的治療方法大多依據(jù)個(gè)人閱歷和偏好，而不是依據(jù)現(xiàn)有的臨床證據(jù)進(jìn)行選擇[24]。健康宣教是?λ?有凍結(jié)肩患者的一項(xiàng)基本治療。盡管大部分凍結(jié)肩在1～2年或更久后可自行緩解[1]，但大多數(shù)患者仍將感到長期輕度痛苦和功能障礙[7]，且患者并不盼望等待這么長時(shí)間。而且，接受治療越早者，通?；謴?fù)越快，優(yōu)勢側(cè)凍結(jié)肩的治療效果更好[8]。由于凍結(jié)肩痛苦期和凍結(jié)期具有不同的病理轉(zhuǎn)變和臨床特征，因此，我們主見依據(jù)患者所處的不同時(shí)期，進(jìn)行分期治療，可以起到有的放矢的效果。

6.1痛苦期

解痙止痛。①善意忽視：通過對(duì)患者講解凍結(jié)肩的病程和治療方法，關(guān)心患者接受凍結(jié)肩痛苦的現(xiàn)實(shí)。善意忽視，不是放棄治療，而是接受生病現(xiàn)實(shí)，進(jìn)而樂觀協(xié)作醫(yī)生治療。②針刺：針刺術(shù)是中國古老而奇妙的自然療法。針刺通過激發(fā)人體內(nèi)生的內(nèi)啡肽，起到冷靜鎮(zhèn)痛的作用[13]。針對(duì)凍結(jié)肩的針刺治療，可選擇閱歷用穴“條口”透“承山、合谷、后溪、印堂、百會(huì)”等。肩周痛苦猛烈時(shí)，盡量避開刺激病灶局部，宜選取病灶遠(yuǎn)端的腧穴。

③冰敷：凍結(jié)肩痛苦期，盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥滲出較為嚴(yán)峻。通過冰敷，在肯定程度上，可以抑制滲出的程度，從而減輕肩周痛苦。每次冰敷的時(shí)間，不宜超過30min。間隔3h，可重復(fù)冰敷。

④制動(dòng)：三角巾懸吊制動(dòng)可避開由于活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)，超過關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍極限，撕裂肩關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生距離的痛苦[25]。

⑤口服抗炎和肌松藥：非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥和對(duì)乙酰氨基酚是一線止痛藥物，口服鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合物理治療是臨床上最常采納的保守治療方法[13]。肌肉松弛藥物不僅可以放松盂肱關(guān)節(jié)四周的肌肉，對(duì)攣縮的肩關(guān)節(jié)囊也有肯定的作用。

⑥口服和注射類固醇：口服類固醇能夠在短期內(nèi)改善凍結(jié)肩臨床癥狀，但是不能縮短病程；并且部分患者在停藥后消失反彈，因此，僅用于臨床癥狀嚴(yán)峻的患者。最常用的類固醇藥物是強(qiáng)的松，一般采納遞減治療方案，初始劑量為每天40～60mg，此后每4～7天減量10mg，一般療程為2～3周[26-27]。對(duì)于痛苦期和早期的凍結(jié)期患者，關(guān)節(jié)腔注射類固醇臨床上是有效的[8]。討論表明，盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇與口服類固醇相比，前者起效更快[28]，對(duì)痛苦的緩解和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善作用也更強(qiáng)[29]。注射部位還可選擇盂肱中韌帶、肩峰下間隙、四邊孔及壓痛點(diǎn)，每次選取1～2處，每周1次，3次1個(gè)療程[13]。痛苦猛烈者還可做星狀神經(jīng)節(jié)、肩胛上神經(jīng)阻滯，能取得肯定效果[13]。

6.2凍結(jié)期

功能熬煉、防治攣縮。在止痛條件下（藥物、理療與針灸等協(xié)作），堅(jiān)持進(jìn)行一些溫柔的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和功能熬煉，防治關(guān)節(jié)攣縮。在痛苦基本緩解之后，應(yīng)注意關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。肩周肌肉按摩有益于解除肌肉痙攣，改善關(guān)節(jié)功能。

①功能熬煉：樂觀主動(dòng)的功能熬煉有利于改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。傳統(tǒng)熬煉方法，包括上肢懸垂鐘擺運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)牽拉練習(xí)。目的是對(duì)盂肱關(guān)節(jié)囊進(jìn)行牽拉防止攣縮連續(xù)進(jìn)展。在開頭熬煉前，應(yīng)熱敷肩關(guān)節(jié)5～10min。指導(dǎo)患者在舒適的范圍內(nèi)進(jìn)行家庭伸展熬煉，伸展活動(dòng)之后可用冰敷來抑制腫脹。家庭康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在上肢處于90°，外展>70°者，一般無必要做手法松解術(shù)，宜采納物理療法及功能練習(xí)[13]。治療失敗通常與術(shù)后不能保持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有關(guān)，而與手法松解術(shù)無關(guān)。⑥關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解：關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)囊松解術(shù)已成為肩關(guān)節(jié)?？漆t(yī)師處理關(guān)節(jié)囊攣縮的重要手段。關(guān)節(jié)鏡下松解肩袖間隙及關(guān)節(jié)囊：緩解痛苦、快速改善功能、提高睡眠質(zhì)量。對(duì)大部分患者而言，手術(shù)本身創(chuàng)傷很小，僅需打幾個(gè)孔，甚至當(dāng)天即可恢復(fù)。手術(shù)松解術(shù)后與手