海陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院高磷血癥病例分享

海陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院高磷血癥病例分享第1頁(yè)/共34頁(yè)患者病史介紹1.ZoccaliC,etal.JAmSocNephrol.2011Oct;22(10):1923-30.2.BlockGA,etal.JAmSocNephrol.2004Aug;15(8):2208-18.3.AdeneyKL,etal.JAmSocNephrol.2009;20(2):381-387.4.EddingtonH,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Dec;5(12):2251-7.包某，男，43歲，公務(wù)員既往史：高尿酸血癥13年2015-10-06開(kāi)始血液透析，每周透析3次，每次4小時(shí)，血流量300ml/h，透析器為CTA-1500（膜面積為1.5），現(xiàn)每日尿量200ml/日長(zhǎng)期使用藥物：碳酸氫鈉1.0tid。第2頁(yè)/共34頁(yè)2017-12出現(xiàn)乏力周身乏力，時(shí)有后背瘙癢，透析時(shí)明顯，自訴夜間雙足不知所措（考慮為“不寧腿”），入睡后可緩解。當(dāng)時(shí)給予西替利嗪片5mgqd；阿普唑侖2.5mgqn后，上癥緩解。2018-01患者上癥逐漸加重，并最終口服藥物無(wú)效，遂停用西替利嗪及阿普唑侖。第3頁(yè)/共34頁(yè)一般情況身高：1.82m；干體重：92.5kg；平均每次超濾量為2.5-3.5Kg。BP：134/85mmHg，面色黯，顏面眼瞼無(wú)水腫，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音，腹膨隆，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)叩擊痛（－），雙下肢無(wú)水腫。第4頁(yè)/共34頁(yè)輔助檢查心電圖（2018-01-11，本院）：竇性心律，HR76次/分，T波低平；胸部CT（2018-01-11，本院）：雙肺慢性炎癥；主動(dòng)脈壁及冠脈壁鈣化；胸片（2018-01-11，本院）：雙肺未見(jiàn)明顯異常，心胸比0.54心臟彩超（2018-01-12，本院）：左室心肌增厚，二尖瓣中度、三尖瓣輕度反流、主動(dòng)脈瓣輕度反流，左室舒張功能減退，EF68%。第5頁(yè)/共34頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血常規(guī)（2018-01-11，本院）：WBC7.6×109/L，RBC：4.64×1012/LHb116g/L，HCT

38.9%，MCV：81.6fl，PLT254×109/L，CPR↑

：10.2mg/L；生化全套（2018-01-11，本院）：總蛋白：63.5g/L，白蛋白41.4g/L，尿素氮↑↑27.2mmol/L，肌酐↑↑1235umol/L，甘油三酯2.19mmol/L，膽固醇↑

6.65mmol/L，高密度脂蛋白1.08mmol/L，低密度脂蛋白↑

3.52mmol/L，鈣2.63mmol/L，磷↑

↑

2.87mmol/L，鉀5.1mmol/L；甲狀旁腺素（2018-01-14，金域檢驗(yàn)）：434pmol/L。第6頁(yè)/共34頁(yè)存在高磷血癥鈣2.63mmol/L，白蛋白41.4g/L；磷2.87mmol/L；甲狀旁腺素（2018-01-14，金域檢驗(yàn)）：434pmol/L。第7頁(yè)/共34頁(yè)問(wèn)題一高磷血癥如何產(chǎn)生的？高磷血癥的危害有哪些？第8頁(yè)/共34頁(yè)體內(nèi)磷代謝過(guò)程吸收吸收部位小腸、空腸吸收形式：酸性磷酸鹽(H2PO4-)影響吸收的因素pH---酸性條件不溶性鹽：Ca2+，Mg2+，Al2+，F(xiàn)e2+，La2+食物中的鈣量磷的排泄腎臟70%腸道30%第9頁(yè)/共34頁(yè)腎功能不全時(shí)磷代謝的調(diào)整GFR≤60ml/minGFR≤30ml/min血磷↑磷排除↓PTH分泌↑腎小管排磷↑血磷↓血磷正常腎單位↓腎小管對(duì)PTH反應(yīng)↓血磷↑腎臟排磷↓第10頁(yè)/共34頁(yè)血液透析不能排出足夠的磷研究顯示，我國(guó)血液透析患者的高磷血癥患病率為57.4%，腹膜透析患者高磷血癥患病率為47.4%。第11頁(yè)/共34頁(yè)血磷每上升1mg/dL血磷升高可導(dǎo)致CKD不良事件的風(fēng)險(xiǎn)上升1.ZoccaliC,etal.JAmSocNephrol.2011Oct;22(10):1923-30.2.BlockGA,etal.JAmSocNephrol.2004Aug;15(8):2208-18.3.AdeneyKL,etal.JAmSocNephrol.2009;20(2):381-387.4.EddingtonH,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Dec;5(12):2251-7.CKD進(jìn)展為ESRD風(fēng)險(xiǎn)增加84%1骨折相關(guān)的住院風(fēng)險(xiǎn)增加12%2冠脈鈣化風(fēng)險(xiǎn)增加21%3全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加26%4皮膚瘙癢為常見(jiàn)的不良反應(yīng)第12頁(yè)/共34頁(yè)降低血磷可降低患者死亡率納入22937例血液透析患者的隊(duì)列研究，隨訪至少2年。旨在評(píng)估血液透析患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(甲狀旁腺激素、鈣、磷)達(dá)標(biāo)情況及其對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響。死亡相對(duì)危險(xiǎn)(RR)≤3/12個(gè)月6/12個(gè)月9/12個(gè)月12/12個(gè)月血磷水平維持在3.5-5.5mg/dL的時(shí)間死亡風(fēng)險(xiǎn)下降38%持續(xù)降低血磷水平顯著降低透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)38%第13頁(yè)/共34頁(yè)問(wèn)題二如何降低血磷第14頁(yè)/共34頁(yè)目前治療高磷血癥的策略臨床上常用的三種治療策略包括1：控制飲食磷攝入（＜800mg/天）延長(zhǎng)透析時(shí)間清除體內(nèi)蓄積的磷磷結(jié)合劑治療（減少磷經(jīng)胃腸道吸收）BellinghieriG,etal.ExpertOpinEmergDrugs2007;12:355–365.第15頁(yè)/共34頁(yè)首先控制磷的攝入通過(guò)查找《不同食物磷/蛋白質(zhì)比值表》讓患者來(lái)選擇合適的食物，以達(dá)到既保證營(yíng)養(yǎng)狀況又不增加磷負(fù)荷的目的。第16頁(yè)/共34頁(yè)調(diào)整透析治療方案磷主要分布于細(xì)胞和組織中，從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)速度很慢，往往需要長(zhǎng)時(shí)間的透析才能達(dá)到降磷目的。延長(zhǎng)透析時(shí)間為每次5h，每周三次。第17頁(yè)/共34頁(yè)2周后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果日期2018-1-112018-1-27尿素氮（mmol/L）27.220.2肌酐（umol/L）1235869血磷（mmol/L）2.872.56血鈣（mmol/L）2.632.59甲狀旁腺素（pg/mL）434459第18頁(yè)/共34頁(yè)觀察2周時(shí)間實(shí)驗(yàn)室檢查的發(fā)現(xiàn)未見(jiàn)明顯變化HutchisonAJ.Oralphosphatebinders.KidneyInt2009;75:906–914.EmmettM.KidneyInt2004;66(Suppl.90):S25–32.限磷飲食及透析治療不足以控制血磷水平，尤其對(duì)于CKD5期的患者，需使用磷結(jié)合劑控制血磷水平1,2第19頁(yè)/共34頁(yè)問(wèn)題三磷結(jié)合劑如何選擇？為什么要用碳酸司維拉姆？第20頁(yè)/共34頁(yè)磷結(jié)合劑種類張佳龍,等.臨床軍醫(yī)雜志.2015,43(12):1312-15.非鈣非金屬類磷結(jié)合劑如：司維拉姆，新一代磷結(jié)合劑，不含鋁、鈣、鑭等金屬元素含鋁磷結(jié)合劑如：氫氧化鋁，由于鋁在人體蓄積易導(dǎo)致鋁中毒，因此氫氧化鋁目前已很少使用含鈣磷結(jié)合劑如：碳酸鈣、醋酸鈣，長(zhǎng)期服用可引起較嚴(yán)重的正鈣平衡，進(jìn)而引起心血管病變及軟組織鈣化進(jìn)展非鋁非鈣含金屬類磷結(jié)合劑如：碳酸鑭，長(zhǎng)期服用需考慮其存在潛在安全性問(wèn)題第21頁(yè)/共34頁(yè)患者不使用非鈣非金屬類磷結(jié)合劑的原因血清鈣＞2.5mmol/L血管（冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈管壁）鈣化患者血磷較高，長(zhǎng)期服用碳酸鑭需考慮其存在潛在安全性問(wèn)題第22頁(yè)/共34頁(yè)碳酸司維拉姆非鈣非金屬磷結(jié)合劑，不吸收無(wú)蓄積諾維樂(lè)?（碳酸司維拉姆）中國(guó)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，賽諾菲，2013.結(jié)合磷酸鹽的同時(shí)，碳酸司維拉姆不被吸收入血，無(wú)蓄積結(jié)合磷酸鹽的同時(shí)，多余含鈣/金屬磷結(jié)合劑被吸收入血含金屬磷結(jié)合劑作用機(jī)制第23頁(yè)/共34頁(yè)問(wèn)題4使用碳酸司維拉姆如何選擇合適的劑量？第24頁(yè)/共34頁(yè)碳酸司維拉姆初始使用劑量推薦血磷水平(mmol/L)司維拉姆劑量1.78<血磷<2.42800mgtid（隨餐服用）血磷≥2.421600mgtid（隨餐服用）第25頁(yè)/共34頁(yè)調(diào)整患者治療方案低磷飲食；延長(zhǎng)透析時(shí)間為每次5h，每周三次；司維拉姆1600mg，每日三次，隨餐服用。第26頁(yè)/共34頁(yè)服藥2周后復(fù)查實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期2018-2-13尿素氮（mmol/L）18.9肌酐（umol/L）815血磷（mmol/L）2.07血鈣（mmol/L）2.44第27頁(yè)/共34頁(yè)問(wèn)題5血磷的控制目標(biāo)是多少？第28頁(yè)/共34頁(yè)血清磷的高界14項(xiàng)研究109670例CKD（主要是接受透析治療）患者，結(jié)果顯示CKD患者血清磷升高（>1.78mmol/L）會(huì)導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，血清磷每升高1mg/dl，CKD患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%第29頁(yè)/共34頁(yè)血磷的低界歐洲的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究(7970例CKD5D期的HD患者，隨訪21個(gè)月)發(fā)現(xiàn)，血清磷水平低于1.13mmol/L會(huì)增加患者的死亡率第30頁(yè)/共34頁(yè)服藥2個(gè)月后復(fù)查實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期2018-3-27尿素氮（mmol/L）19.1肌酐（umol/L）811血磷（mmol/L）1.77血鈣（mmol/L）2.36甲狀旁腺素（pg/mL）269此時(shí)患者血磷基本達(dá)標(biāo)，透析時(shí)間調(diào)整為每次4h，司維拉姆800mg，3/日。第31頁(yè)/共