消化系統(tǒng)疾病病例分析

消化系統(tǒng)疾病病例分析第1頁/共115頁消化系統(tǒng)常見及多發(fā)疾病消化性潰瘍消化道出血肝硬化胰腺炎……第2頁/共115頁病例一（1）老年，患者男，62歲。因“反復(fù)上腹痛20年，加重1個月，暈厥伴黑便19小時”入院。（2）患者20年前無誘因間斷出現(xiàn)上腹隱痛，呈燒灼樣疼痛，伴有反酸、噯氣，與進食無明顯相關(guān)，無惡心嘔吐，無嘔血黑便，曾多次體檢提示幽門螺旋桿菌陽性,未予以重視,自服胃藥后緩解，未系統(tǒng)診治。1個月來無明顯誘因，上述癥狀反復(fù)發(fā)作,腹痛加重，未予以重視。19小時前患者突覺上腹部不適，頭暈,心悸,大汗,并出現(xiàn)暈厥，無四肢抽搐，無二便失禁，排不成形黑便3次，總量約1000毫升，無惡心嘔血，遂來我院就診，行胃鏡檢查示“復(fù)合潰瘍”，為進一步系統(tǒng)治療入院。病程中患者無發(fā)熱，咳嗽，咳白色粘痰，無胸悶氣短，無胸痛，飲食睡眠尚可,24小時尿量1800毫升，體重未見明顯下降。第3頁/共115頁（3）既往史：否認高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認肝炎、結(jié)核病史，預(yù)防接種隨人群，否認手術(shù)外傷史，無輸血史。否認藥物及食物過敏史。第4頁/共115頁（4）查體：T:36.0℃，P:88次/分，BP:103/69mmHg，R:20次/分,神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚及鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭如常，雙瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。頸軟，氣管居中。胸廓對稱，胸部無壓痛。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心音鈍，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，肝區(qū)叩痛陰性，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音弱，約4次/分，未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水聲，雙下肢無浮腫，雙側(cè)病理征陰性。第5頁/共115頁（5）輔助檢查：

2014年09月15日血常規(guī)：WBC：11.00×10^9/L，RBC：4.09×10^12/L，HGB：111g/L，HCT：33.90%，PLT：259×10^9/L，N：65.0%，

2014-09-15胃鏡：于胃竇小彎側(cè)可見2處潰瘍，大小約1.0*1.0厘米，0.3*0.4厘米，表面白苔及陳舊血痂，周邊粘膜充血、水腫。十二指腸球后壁可見1個潰瘍，大小約0.3*0.4厘米，表面白苔，周邊粘膜充血水腫，球后及降部粘膜光滑、色澤正常。第6頁/共115頁入院后：（2014.9.16）凝血四項：纖維蛋白原2.37(g/L)；凝血酶原時間-國際標準化比值1.06(INR)；凝血酶時間17.6(秒)；活化部分凝血酶時間27.0(秒)；肝功能：ALT22.8U/L,AST28.4U/L,堿性磷酸酶70.0U/L，總蛋白60.5g/L，白蛋白38.7g/L，總膽紅素（TBIL）12.2umol/L。腎功能：尿素15.51mmol/L，肌酐99.0umol/L。離子：鈣2.23mmol/L，鉀5.0mmol/L，鎂0.74mmol/L，鈉137.3mmol/L，磷0.74mmol/L，氯105.0mmol/L。心肌酶：肌酸激酶同工酶11.7U/L，乳酸脫氫酶135.5U/L?？偰懝檀?.84(mmol/L)；腫瘤系列：甲胎蛋白2.15(IU/mL)；糖類抗原19-94.11(U/mL)；糖類抗原1256.62(U/mL)；癌胚抗原1.47(ng/mL)；血常規(guī)：WBC：6.80×10^9/L，RBC：3.19×10^12/L，HGB：87g/L，HCT：33.90%，PLT：220×10^9/L，N：61.7%，第7頁/共115頁診斷？診斷依據(jù)？鑒別診斷？治療？第8頁/共115頁診斷：上消化道大出血復(fù)合潰瘍診斷依據(jù)：患者男，62歲。因“反復(fù)上腹痛20年，加重1個月，暈厥伴黑便19小時”入院。查體：神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚及鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭如常，雙瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。頸軟，氣管居中。胸廓對稱，胸部無壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心音鈍，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，肝區(qū)叩痛陰性，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音弱，約4次/分，未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水聲，雙下肢無浮腫，雙側(cè)病理征陰性。輔助檢查：胃鏡：于胃竇小彎側(cè)可見2處潰瘍，大小約1.0*1.0厘米，0.3*0.4厘米，表面白苔及陳舊血痂，周邊粘膜充血、水腫。十二指腸球后壁可見1個潰瘍，大小約0.3*0.4厘米，表面白苔，周邊粘膜充血水腫，球后及降部粘膜光滑、色澤正常。提示：復(fù)合潰瘍。血常規(guī)：，RBC：3.19×10^12/L，HGB：87g/L，HCT：33.90%，第9頁/共115頁鑒別診斷：1.食管胃底靜脈曲張出血：患者既往有肝病及門脈高壓病史，突然出現(xiàn)上腹部不適及嘔血等癥狀，經(jīng)胃鏡本患目前尚不支持。2.糜爛出血性胃炎所致出血：患者多有服用刺激食物或服用ＮＳＡＩＤ等藥物病史，可出現(xiàn)上腹部燒灼樣疼痛，并出現(xiàn)嘔血黑便，可行胃鏡檢查以明確，本患目前尚不支持。3.胃腸道腫瘤：早期癥狀無特異性，但進行性腹痛腹脹加重伴消瘦，可出現(xiàn)黑便，胃鏡及病理可資鑒別。該患者目前尚不能支持。4.潰瘍性結(jié)腸炎：患者多表現(xiàn)為腹痛腹瀉，多伴有膿血便，多好發(fā)于乙狀結(jié)腸及直腸，行腸鏡檢查可見粘膜彌漫性充血水腫，呈顆粒狀。本患目前尚不支持診斷。第10頁/共115頁1.予一級護理，行心電血氧血氧監(jiān)護，予低溫流食，避免過熱及刺激性食物。2.藥物治療：輸血：紅細胞懸液2單位；止血：奧曲肽、白眉蛇毒血凝酶及氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液靜點；抑酸：奧美拉唑靜點；保護胃粘膜：康復(fù)新液口服液及硫糖鋁凝膠；補液：鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液及丙胺酰谷氨酰胺靜點；抗ＨＰ治療：在應(yīng)用奧美拉唑基礎(chǔ)上應(yīng)用阿莫西林舒巴坦鈉及奧硝唑注射液。療程7日，結(jié)束后繼續(xù)口服抑酸藥物4-6周。3.該患目前診斷為上消化道出血，不排除再次出現(xiàn)消化道出血的可能，與患者及家屬交待可能存在的風(fēng)險，交待病情及診療計劃，患者家屬知情。第11頁/共115頁上消化道出血概念上消化道出血：屈氏韌帶（TreitzLigment）以上，食道、胃、十二指腸或胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出現(xiàn)。上消化道大出血：數(shù)小時內(nèi)，失血量超過1000mL或循環(huán)血容量的20%，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。第12頁/共115頁胰腺疾病累及十二指腸膽道出血胃十二指腸疾病食管疾病上消化道出血第13頁/共115頁診斷要點：1.嘔血2.黑糞3.血便4.失血性循環(huán)衰竭5.糞便及嘔吐物潛血陽性6.貧血加重鑒別診斷：1.咯血2.口鼻咽喉部出血3.食物及藥物引起的黑糞診斷第14頁/共115頁胃鏡：診斷上消化道出血病因、部位和出血情況的首選方法。多主張在出血后24-48小時內(nèi)進行，稱急診胃鏡檢查。

第15頁/共115頁第16頁/共115頁膠囊內(nèi)鏡：可使很多小腸病變得到診斷，陽性率在60-70%左右。第17頁/共115頁出血量的估計糞便潛血試驗陽性：每日出血量>5ml黑糞：每日出血量50-100ml嘔血：胃內(nèi)積血達250-300ml一次性出血400ml以下：無全身癥狀一次性出血400ml以上：頭暈、心悸短期內(nèi)出血量1000ml：周圍循環(huán)衰竭第18頁/共115頁治療原則一般的急救措施積極補充血容量止血措施：藥物內(nèi)鏡治療治療方法AB氣囊壓迫止血D介入治療C第19頁/共115頁第20頁/共115頁出血是否停止的判斷下列情況提示繼續(xù)出血或再出血反復(fù)嘔血、黑糞，嘔血鮮紅，糞便暗紅，腸鳴音亢進周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)不也輸血后未見明顯改善或改善后又惡化RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞赤血上升補液及尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次上升第21頁/共115頁胃鏡檢查最好的檢查方法24-48小時內(nèi)急診胃鏡鑒別良惡性鏡下止血第22頁/共115頁第23頁/共115頁病例二患者女，65歲。因“上腹痛5天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性疼痛，其言語含糊難以表述疼痛性質(zhì)，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，有排便，未診治。1天因上腹痛就診于我院急診，查上腹CT示：胰腺尾部略腫脹伴周圍滲出,胰腺炎?腹水,左側(cè)結(jié)腸旁溝積液較多.胃竇周圍及腸系膜根部滲出性改變.兩腎多發(fā)鈣化灶.左側(cè)腎上腺增粗，胸部改變；WBC：10.21×10９/Ｌ，N％：74.2％，AMS39U/l；以“急性胰腺炎”收入我科。病來進食有嗆咳，無發(fā)熱，近期無胸悶、氣短，無胸痛，精神欠佳，睡眠可，曾有尿潴留，現(xiàn)留置導(dǎo)尿，尿色黃，渾濁，24小時尿量約1000ml，大便基本正常，體重未測。第24頁/共115頁既往史：30余年前行闌尾切除術(shù)，高血壓病史23年，血壓最高為“220/130mmHg”，現(xiàn)應(yīng)用“倍他樂克、貝尼地平”降壓治療，血壓控制差；糖尿病病史23年，應(yīng)用“來得時及諾和銳”控制血糖，血糖控制差；近20年反復(fù)出現(xiàn)腦梗塞，有腦梗塞后遺癥；冠心病、心功能不全病史6年，5年前行冠狀動脈支架置入術(shù)；慢性腎衰竭病史2年；2個月前出現(xiàn)癲癇癥狀，現(xiàn)應(yīng)用德巴金治療，近期未出現(xiàn)癲癇;第25頁/共115頁查體：T:36.4℃，P:76次／分，R:19次／分，BP:180／74mmHg；神志清楚，言語含糊，推入病房，查體欠合作，一般狀態(tài)較差。慢性面容，貧血貌，瞼結(jié)膜及口唇粘膜蒼白，顏面水腫，伸舌右偏；全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙下肺呼吸音弱，未聞及干濕性羅音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體不配合，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹圍92cm；腹軟，全腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，腸鳴音1-2次/分。四肢浮腫，右側(cè)肢體活動障礙。第26頁/共115頁輔助檢查：2014-9-16我院上腹CT:胰腺尾部略腫脹伴周圍滲出,胰腺炎?請結(jié)合臨床及其他相關(guān)檢查,必要時增強檢查.腹水,左側(cè)結(jié)腸旁溝積液較多.胃竇周圍及腸系膜根部滲出性改變.兩腎多發(fā)鈣化灶.左側(cè)腎上腺增粗,請結(jié)合臨床.胸部改變,請結(jié)合臨床,必要時進一步檢查.2014-9-16血常規(guī)：WBC：10.21×10９/Ｌ，N％：74.2％，RBC：3.0×1012/L，Hb：77g/L，HCT：26.6%，PLT：210×10９/L。心肌酶：AST：12Ｕ/L，LDH：169Ｕ/L，CK27U/L,CK-MB15U/L,cTNT陰性。腎功能：BUN：28.1mmol/L，CR：289μmmol/L，UA：472μmmol/L，血糖:7.13mmol/L，AMS39U/l，血離子：K+：4.9mmol/L，Na+：133mmol/L，Cl-：99mmol/L，TCO2：20.7mmol/L，

2014-9-17血常規(guī)：WBC：9.73×10９/Ｌ，N％：79.8％，RBC：2.72×1012/L，Hb：70g/L，HCT：24.32%，PLT：190×10９/L。肝功能：TP：49.3g/L，ALB：15.8g/L，ALT：11Ｕ/L，AST：16Ｕ/L，TBIL：3.7μmol/L，DBIL：1.34μmol/L，GGT：20Ｕ/L，ALP：80Ｕ/L，LDH：169Ｕ/L，CHE：4225Ｕ/L。血離子：Ca2+：1.82mmol/L，P3+：1.61mmol/L，Mg2+：0.79mmol/L。第27頁/共115頁診斷？診斷依據(jù)？診療計劃？鑒別診斷？第28頁/共115頁重癥急性胰腺炎慢性腎功能衰竭2型糖尿病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈支架植入術(shù)后高血壓病3級（極高危險組）陳舊性腦梗死腦梗死后遺癥癲癇電解質(zhì)紊亂低鈣血癥高磷血癥第29頁/共115頁鑒別診斷1.胃十二指腸潰瘍穿孔：反復(fù)上腹部疼痛，周期性發(fā)作，發(fā)作呈節(jié)律性，突發(fā)上腹痛，查體可有肝濁音界消失。影像學(xué)提示膈下游離氣體。本病例暫不支持。2.心肌梗死：多有冠心病病史，突然發(fā)病，疼痛可局限于上腹部，心電圖示心肌梗死圖像，心肌酶明顯升高。該患上腹痛5天天，心電圖未見心肌梗死特征性改變，肌鈣蛋白正常，暫不支持。3.胰腺炎嚴重程度分析：根據(jù)胰腺炎CT分級標準，該患者CT分級為E級；可診斷重癥急性胰腺炎。第30頁/共115頁診療計劃1一級護理，禁食水，吸氧，心電血壓血氧監(jiān)護，計24小時出入量；2.藥物治療：予生長抑素抑制胰酶分泌，泮托拉唑抑酸保胃，前列地爾改善胰腺級腎臟循環(huán)，以及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)補充能量治療；3.患者血象升高，重癥胰腺炎診斷明確，滲出多，予氨曲南抗炎治療；4.胰腺炎診斷明確，CT提示滲出較多，需大量補液治療，但患者存在腎功能衰竭，尿量約1000ml，治療上存在矛盾，目前補液量約2200ml/天，注意觀察尿量及血壓，可間斷給予利尿治療，必要時請腎內(nèi)科會診；5.大黃水灌腸增強腸蠕動,緩解中毒性腸麻痹,促進腸道內(nèi)毒素排泄;抑制腸道內(nèi)細菌的繁殖,保持腸道菌群的微生物生態(tài)平衡；6.患者病情危重，基礎(chǔ)疾病多，目前診斷為重癥急性胰腺炎，可能出現(xiàn)胰性腦病、成人呼吸窘迫綜合癥、腎衰竭、肝衰竭、電解質(zhì)紊亂、嚴重感染等，可能出現(xiàn)生命危險，向患者家屬交代病情及診療計劃，家屬表示理解并愿意配合治療。第31頁/共115頁急性胰腺炎概念：指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。第32頁/共115頁病因膽道疾?。簢鴥?nèi)最常見大量飲酒和暴飲暴食胰管阻塞十二指腸降段疾病手術(shù)和創(chuàng)傷‘內(nèi)分泌與代謝障礙：高鈣、高脂藥物感染與全身炎癥反應(yīng)其他第33頁/共115頁重癥急性胰腺炎的兩大重要標志胰腺壞死器官衰竭第2-3天時，增強CT能可靠的區(qū)別第34頁/共115頁胰腺CT分級A影響學(xué)為正常胰腺B胰腺局部或彌漫性腫大C胰腺腫大伴胰周炎性改變及單個腔隙積液D胰腺腫大、胰周炎性改變伴2個或2個以上腔隙積液E胰腺壞死、多發(fā)或廣泛的胰外液體狙擊或膿腫第35頁/共115頁治療抗休克治療，維持水、電解質(zhì)平衡生長抑素的應(yīng)用預(yù)防性抗生素應(yīng)用鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理營養(yǎng)支持（腸外營養(yǎng)支持或腸內(nèi)營養(yǎng)）應(yīng)用中藥治療第36頁/共115頁病例三患者龐鳳霞,女，78歲。因“腹脹、乏力2年余，意識障礙8小時”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、乏力，伴周身瘙癢，雙下肢浮腫，排黑色成型便一次，無發(fā)熱，無黃染，于外院行彩超檢查示“肝硬化”，予住院保肝補蛋白治療后癥狀好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳），出院后未再用藥；患者1月余前因口服布洛芬片后出現(xiàn)上腹針刺樣疼痛，于我院就診，化驗肝功肝功轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，白球比倒置，做上腹CT提示“肝硬化，食道胃底靜脈曲張”，口服鋁碳酸鎂片后上腹痛緩解，未應(yīng)用保肝藥物治療。2014-8-9因高蛋白飲食后出現(xiàn)意識意識障礙，睡眠顛倒，無抽搐及肢體活動障礙,就診于我院診斷為“肝性腦病、肝硬化失代償期”，予促醒、保肝治療后好轉(zhuǎn)出院，8小時前進食高蛋白飲食后再次出現(xiàn)意識障礙，睡眠顛倒，無抽搐及肢體活動障礙，無惡心嘔吐，就診于我院門診行相關(guān)化驗檢查診斷為“肝性腦病、肝硬化失代償期”，現(xiàn)為進一步系統(tǒng)治療入我院?；颊甙l(fā)病以來偶有上腹部隱痛，無反酸燒心，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣短，無鼻衄及齒齦出血，無嘔血黑便，飲食、睡眠差，24小時尿量1000毫升，小便為黃色，大便正常，每2天1次黃色成型便，近期體重?zé)o明顯變化。第37頁/共115頁既往史：一般健康狀況：較差;否認肝炎結(jié)核病史;疾病史：有，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史40年，常年口服天麻丸、追風(fēng)再造丸、大活絡(luò)丹治療類風(fēng)濕及口服去痛片、布洛芬片等非甾體類止痛藥。腰脫病史10年，否認高血壓病、冠心病、糖尿病病史;否認手術(shù)、外傷史;預(yù)防接種史：無;食物、藥物過敏史：有，中藥膏藥過敏;無輸血史第38頁/共115頁查體：T:36.2℃，P:80次／分，R:18次／分，BP:90／60mmHg。神志模糊，反應(yīng)遲鈍，回答問題言語含糊，定向力、計算力障礙，鞏膜、皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝掌陽性，頜下可見1枚蜘蛛痣，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，未聞及雜音；腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹部查體欠合作，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分，雙下肢輕度浮腫，腱反射亢進，肌張力增強，撲翼樣震顫陽性。雙手、雙膝、雙足關(guān)節(jié)變形。第39頁/共115頁輔助檢查：（2014年8月2日本院）上腹CT：肝硬化，食道胃底靜脈曲張可能性大。肝左葉近膈頂可疑低密度灶，建議進一步增強檢查。膽囊壁增厚，請結(jié)合臨床。食管裂孔疝。右腎囊腫可能大。右腎結(jié)石。雙腎鈣鹽沉積。（2014年9月17日本院）肝膽脾彩超示：注意肝硬化樣改變脾大（2014年9月17日本院）血氨；62μmol/L血常規(guī)：WBC：3.5×10^9/L，RBC：3.96×10^12/L，HGB：121g/L，HCT：35.3%，PLT：73×10^9/L，N：50.7%，肝功能：白蛋白：35.2g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：59.2Ｕ/L，直接膽紅素：7.2μmol/L，膽堿酯酶：3391.4Ｕ/L尿酸：382.5μmol/L鈉：128.2mmol/L。第40頁/共115頁診斷？診斷依據(jù)？進一步的檢查？治療？第41頁/共115頁入院診斷：肝性腦病肝硬化肝功能失代償期食管裂孔疝類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎右腎囊腫右腎結(jié)石第42頁/共115頁診斷依據(jù)：1.患者女，78歲。因“腹脹、乏力2年余，意識障礙8小時”入院。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史40年，常年口服天麻丸、追風(fēng)再造丸、大活絡(luò)丹治療類風(fēng)濕及口服去痛片、布洛芬片等非甾體類止痛藥。2.查體：神志模糊，反應(yīng)遲鈍，回答問題言語含糊，定向力、計算力障礙，肝掌陽性，頜下可見1枚蜘蛛痣，劍突下及下腹正中壓痛，雙下肢輕度浮腫，腱反射亢進，肌張力增強，撲翼樣震顫陽性。雙手、雙膝、雙腳關(guān)節(jié)變形。3.輔助檢查:（2014年8月2日本院）上腹CT：肝硬化，食道胃底靜脈曲張可能性大。肝左葉近膈頂可疑低密度灶，建議進一步增強檢查。膽囊壁增厚，請結(jié)合臨床。食管裂孔疝。右腎囊腫可能大。右腎結(jié)石。雙腎鈣鹽沉積。（2014年9月17日本院）肝膽脾彩超示：注意肝硬化樣改變脾大（2014年9月17日本院）血氨；62μmol/L第43頁/共115頁鑒別診斷1.腦血管疾?。涸摶颊咭庾R障礙，但頸軟、無肢體障礙、病理征陰性，急性腦血管病可能性不大，必要時可完善頭CT以鑒別。2.糖尿病酮癥酸中毒昏迷或低血糖昏迷：患者無糖尿病病史，無口干多飲、多尿等癥狀，不支持本病。第44頁/共115頁診療計劃1.予一級護理，禁蛋白飲食，心電血壓血氧監(jiān)護，吸氧，記24小時尿量。完善腫瘤系列、凝血四項心電圖等檢查。2.予支鏈氨基酸、乳果糖治療肝性腦病，多烯磷脂酰膽堿保肝，脫氧核苷酸鈉提高免疫力，予丙胺酰谷氨酰胺營養(yǎng)支持，泮托拉唑抑酸，濃氯化鈉補充鈉離子。3.患者有肝硬化病史，現(xiàn)合并肝性腦病，病情加重可出現(xiàn)消化道大出血、離子紊亂、昏迷等，向家屬告知病情及診療計劃，家屬表示知情并簽字。第45頁/共115頁肝硬化肝硬化的概念：是由一種或者多種原因引起的，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的進行性慢性肝病。早期無明顯癥狀，后期因肝臟變形硬化、肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑顯著改變，臨床以門靜脈高壓和肝功能減退為特征，常并發(fā)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等而死亡第46頁/共115頁病因病毒性肝炎：目前是我國肝硬化發(fā)生的主要病因酒精：歐美國家酒精性肝硬化占50%-90%膽汁淤積循環(huán)障礙藥物或化學(xué)毒物免疫疾病寄生蟲感染遺傳和代謝性疾病營養(yǎng)不良原因不明第47頁/共115頁并發(fā)癥上消化道出血膽石癥感染門靜脈血栓或海綿樣變肝性腦病電解質(zhì)紊亂肝腎綜合征肝肺綜合征原發(fā)性肝癌第48頁/共115頁診斷思路如何確診肝硬化尋找肝硬化的病因肝功能的評估第49頁/共115頁病例四主訴：患者女，80歲。因“腹脹20天”入院。

第50頁/共115頁（2）患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，無腹痛，無發(fā)熱，伴有反酸、燒心，時有呃逆，無惡心、嘔吐，無腹瀉，自服“雷貝拉唑、胃康膠囊及莫沙必利”口服治療，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，今為系統(tǒng)診治入我院。病來無發(fā)熱，無胸悶、氣短，無尿頻、尿急，精神體力可，飲食睡眠可，二便基本正常，近期體重?zé)o明顯變化。

第51頁/共115頁（3）既往史：否認肝炎、結(jié)核病史，否認冠心病、糖尿病、高血壓病史

第52頁/共115頁（4）查體：T36.0℃，P74次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。神清語明，步入病房，查體合作，發(fā)育正常，一般狀態(tài)可。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，下腹可見長約10cm手術(shù)瘢痕，腹軟，左下腹壓痛、無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。雙下肢無浮腫。

第53頁/共115頁（5）輔助檢查：2013年外院胃鏡：糜爛性胃炎第54頁/共115頁入院診斷：糜爛性胃炎第55頁/共115頁診斷依據(jù)：1.患者女，80歲。因“腹脹20天”入院。2.患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，無腹痛，無發(fā)熱，伴有反酸、燒心，時有呃逆，無惡心、嘔吐，無腹瀉，自服“雷貝拉唑、胃康膠囊及莫沙必利”口服治療，自覺癥狀好轉(zhuǎn)。3.腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，下腹可見長約10cm手術(shù)瘢痕，腹軟，左下腹壓痛、無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。雙下肢無浮腫。4.2013年外院胃鏡：糜爛性胃炎第56頁/共115頁進一步診斷需要完善的檢查？需要與那些疾病相鑒別？你對于這個患者的診療計劃？第57頁/共115頁肺CT及上腹CT：兩肺內(nèi)多發(fā)索條影，慢性炎癥？請結(jié)合臨床。十二指腸降段憩室可能性大。胰腺萎縮，胰管及膽總管擴張，十二指腸憩室壓迫所致？建議進一步增強檢查。右腎結(jié)石。

第58頁/共115頁肝功：堿性磷酸酶107.5(U/L)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶83.2(U/L)，轉(zhuǎn)肽酶69.7(U/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶65.5(U/L)，白蛋白44.7(g/L)，總膽紅素10.1(umol/L)，直接膽紅素1.7(umol/L)，膽堿脂酶9212.4(U/L)；離子：鈉140.7(mmol/L)，鉀4.2(mmol/L)，氯103.7(mmol/L)，鈣2.50(mmol/L)；腎功：尿素6.26(mmol/L)，肌酐88.4(umol/L)；尿酸411.2(umol/L)，葡萄糖7.49(mmol/L)，淀粉酶29.2(U/L)；血脂：總膽固醇7.31(mmol/L)，甘油三脂2.09(mmol/L)，高密度脂蛋白1.13(mmol/L)，低密度脂蛋白4.47(mmol/L)，血常規(guī)：白細胞3.70(10^9/L)，血小板197(10^9/L)，中性粒細胞數(shù)2.00(10^9/L)，紅細胞4.28(10^12/L)，中性粒細胞比率52.8(%)，血紅蛋白130.00(g/L)；尿常規(guī)：比重1.009，白細胞33.30(/HPF)，pH5，細菌23.50(/HPF)，白細胞+；肝炎八項、腫瘤標記物、凝血四項未見異常。葡萄糖(0m崇山)：7.44(mmol/L)；葡萄糖(120m崇山)：14.00(mmol/L)；第59頁/共115頁依據(jù)上述檢查結(jié)果可補充的診斷有哪些?第60頁/共115頁補充診斷；酒精性肝病右腎結(jié)石血脂代謝異常高膽固醇血癥第61頁/共115頁糜爛性胃炎需與那些疾病相鑒別？第62頁/共115頁鑒別診斷：1.消化道潰瘍：常表現(xiàn)為周期性，節(jié)律性，季節(jié)性腹痛、反酸，噯氣等，胃鏡可見典型潰瘍面，該患進一步胃鏡檢查除外。

2.胃癌：早期癥狀無特異性，但進行性加重伴消瘦，胃鏡及病理可資鑒別。

3.肝硬化：可表現(xiàn)為腹脹、乏力、食欲不振，行上腹CT及肝功、凝血等檢查可與之鑒別；該患者長期大量飲酒，不除外。

4.功能性消化不良：也可有腹脹痛癥狀，但胃鏡無明顯器質(zhì)性改變，可行胃鏡檢查鑒別，該患者不支持。第63頁/共115頁

診療計劃1.泮托拉唑鈉抑酸保胃，康復(fù)新液保護胃粘膜，伊托必利促胃腸動力治療；多烯磷脂酰膽堿及復(fù)方二氯醋酸二異丙胺保肝治療；2.今日行OGTT結(jié)果回報示葡萄糖(0m崇山)：7.44(mmol/L)；葡萄糖(120m崇山)：14.00(mmol/L)；已符合糖尿病診斷標準，可請內(nèi)分泌會診協(xié)同診治；3.肺CT提示慢性炎癥？結(jié)合患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，暫無特殊處理，繼續(xù)觀察；4.上腹CT示十二指腸降段憩室可能性大。胰腺萎縮，胰管及膽總管擴張，十二指腸憩室壓迫所致？而胃鏡檢查未見降段憩室，可完善上腹增強CT或MRCP檢查協(xié)同診治；5.患者肝功異常，考慮長期飲酒所致，繼續(xù)目前保肝治療，6.患者血脂異常，暫無需特殊處理，繼續(xù)觀察。7.向患者及家屬交代病情及診療計劃第64頁/共115頁糜爛性胃炎又叫急性胃炎、出血性胃炎、急性胃粘膜病變，在胃鏡下見胃粘膜糜爛和出血。第65頁/共115頁病因應(yīng)激：嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)、MODS、精神緊張等藥物：NSAIDs酒精創(chuàng)傷和物理因素十二指腸-胃返流胃粘膜血液循環(huán)障礙：肝性、肝前性門靜脈高壓所致第66頁/共115頁臨床表現(xiàn)上腹痛脹滿惡心食欲不振第67頁/共115頁診斷胃鏡第68頁/共115頁治療去除病因積極治療原發(fā)病和創(chuàng)傷抑酸藥物的使用：H2RA、PPI、胃粘膜保護劑第69頁/共115頁病例五

患者劉洪軍，男，37歲，以“間斷嘔血、黑便16個月，再發(fā)嘔血3小時”為主訴入院。

第70頁/共115頁

患者16個月前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，就診于我院，完善相關(guān)檢查診斷為“肝硬化、肝功能失代償期”，治療好轉(zhuǎn)后出院，出院后間斷發(fā)生嘔血及黑便，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，平素口服中藥（具體不詳），本次入院前3小時勞累后嘔吐鮮血1次，總量約200ml，混有胃內(nèi)容物，伴有頭暈、大汗、心悸、周身乏力，無暈厥，急來我院就診，急診予生長抑素、邦亭及泮托拉唑止血，現(xiàn)為系統(tǒng)診治入院。發(fā)病以來患者腹脹，無腹痛，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱、無意識及肢體活動障礙，無胸悶胸痛，無腹瀉。飲食，睡眠不佳，每日尿量約1200毫升。

第71頁/共115頁既往史：乙肝病史1年余。否認藥物過敏史。

第72頁/共115頁查體：T36.7℃，P106次/分，R20次/分，Bp109/67mmHg，神清，語明，肝病面容，貧血貌，皮膚及鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，未見蜘蛛痣，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹膨隆，臍疝，腹壁靜脈顯露，腹軟，無壓痛，肝臟未觸及，脾于肋下約10cm，移動性濁音陽性，腸鳴音4-5次/分，雙下肢無浮腫。

第73頁/共115頁輔助檢查：（2008-03-21，我院）上腹CT：肝硬化，腹水，巨脾。今日血常規(guī)：RBC:1.95×1012/L，Hb：25g/L，HCT:10.6%，PLT：72×10９/L。肝功能：TP：49g/L，ALB：27g/L，腎功能：肌酐：45umol/l,血鉀：3.7mmol/l。血氨：77umol/l。凝血四項：APTT：40.4秒，PT：1.83NR,Fib：1.9g/L。

第74頁/共115頁初步診斷：上消化道大出血肝硬化肝功能失代償期

第75頁/共115頁診斷依據(jù)：1.患者16個月前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，就診于我院，完善相關(guān)檢查診斷為“肝硬化、肝功能失代償期”，治療好轉(zhuǎn)后出院，出院后間斷發(fā)生嘔血及黑便，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，平素口服中藥（具體不詳），本次入院前3小時勞累后嘔吐鮮血1次，總量約200ml，混有胃內(nèi)容物，伴有頭暈、大汗、心悸、周身乏力，2.既往史：乙肝病史1年余。3.查體：T37.2℃，P106次/分，Bp109/67mmHg，肝病面容，貧血貌，腹膨隆，臍疝，腹壁靜脈顯露，脾于肋下約10cm，移動性濁音陽性，腸鳴音4-5次/分。4.輔助檢查：2008-03-21，我院）上腹CT：肝硬化，腹水，巨脾。血常規(guī)：RBC:1.95×1012/L，Hb：25g/L，HCT:10.6%，PLT：72×10９/L。肝功能：TP：49g/L，ALB：27g/L，血氨：77umol/l。

第76頁/共115頁

鑒別診斷：1.食道、胃底靜脈曲張破裂出血：該患者有肝硬化病史，既往多次嘔血、黑便，本次出血量大,故可能性最大。2.胃十二指腸潰瘍所致出血：病人可表現(xiàn)為慢性規(guī)律腹痛，反酸，噯氣，本例患者無上述表現(xiàn)，可能性不大，必要時行胃鏡檢查以明確。3.門脈高壓性胃病：往往先有上腹部不適癥狀且出血較緩與該病例不符，可能性不大，必要時可行胃鏡檢查以明確。出血量分析：患者此次發(fā)病，嘔血量約200毫升，但患者伴有心悸頭暈，周身乏力、冷汗等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，估計出血量大于800毫升?；颊呓袢赵俅伪阊獌纱危考s600毫升，現(xiàn)血壓平穩(wěn)，腸鳴音2次/分，考慮今日便血為積血。肝硬化病因分析：乙肝病史1年，有飲酒史20年，每日飲酒量約150毫升，肝功能：GPT(ALT)：Ｕ/L，GOT(AST)：Ｕ/L考慮肝炎后肝硬化可能性大，酒精性因素不完全除外。

第77頁/共115頁治療計劃：1.予一級護理，禁食水，心電血氧血壓監(jiān)護及吸氧，繼續(xù)生長抑素及血凝酶止血，奧美拉唑抑酸，補液，補充能量，預(yù)防肝性腦病、輸血補充血容量，記24小時出入量。2.監(jiān)測血常規(guī)，肝腎功能，離子等相關(guān)檢查．3.患者失血量大，病情重、三系血細胞明顯減少，凝血功能差，隨時可出現(xiàn)失血性休克、肝昏迷、心腦血管意外等危及生命，向家屬交待病情及診療計劃．

第78頁/共115頁2009-09-0107:23病程記錄患者夜間排柏油樣便約300ml，無嘔血，無發(fā)熱，仍略有氣短，查體：心電監(jiān)護示：P86次/分，Bp109/68mmHg，神清語明，貧血貌，皮膚及鞏膜黃染，未見蜘蛛痣，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹膨隆，臍疝，腹壁靜脈顯露，腹軟，無壓痛，移動性濁音陽性，腸鳴音4次/分，雙下肢無浮腫。注意復(fù)查血常規(guī)回報，觀察生命體征。

第79頁/共115頁

2009-09-0116:27病程記錄患者今日排柏油樣便約1000ml，無嘔血，無發(fā)熱。余未訴異常。查體：心電監(jiān)護示：P90次/分，Bp112/69mmHg，神清語明，貧血貌，皮膚及鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，未見蜘蛛痣，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹膨隆，臍疝，腹壁靜脈顯露，腹軟，無壓痛，移動性濁音陽性，腸鳴音2次/分，雙下肢無浮腫。今日血常規(guī)回報：RBC:1.28×1012/L，Hb：32.2g/L，HCT:0.1142，PLT：31×10９/L。建議繼續(xù)輸血治療，家屬商議后，予紅細胞懸液400毫升，血漿150毫升補充血紅蛋白及紅細胞。經(jīng)濟條件允許可繼續(xù)補充紅細胞，血漿或白蛋白，減少腹水。并可在血壓平穩(wěn)情況下予以利尿。

第80頁/共115頁停用氨基酸6AA，改用乙酰谷酰胺預(yù)防肝性腦病；予其行床頭胸片，肝膽脾彩超明確有無感染及其他異常。應(yīng)用葡萄糖酸鈣預(yù)防輸血引起的低鈣血癥

第81頁/共115頁2009-09-0216:07病程記錄患者日間病情平穩(wěn)，未再嘔血，日間排暗紅色便2次，量約300ml，日間尿量2000ml。查體：心電監(jiān)護示：P100次/分，Bp104/68mmHg，神清，語明，肝病面容，貧血貌，皮膚及鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，未見蜘蛛痣，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹膨隆，臍疝，腹壁靜脈顯露，腹軟，無壓痛，肝臟未觸及，脾于肋下約8cm，移動性濁音陽性，腸鳴音3次/分，雙下肢無浮腫。較夜班續(xù)觀病情。住院醫(yī)：陳雍2009-09-0218:21病程記錄接班看患者病情平穩(wěn)，未再嘔血，自述日間灌腸后排柏油樣便500毫升，無心悸大汗，小便正常。查體：心電監(jiān)護示：P86次/分，Bp115/67mmHg，神清，語明，肝病面容，貧血貌，皮膚及鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，未見蜘蛛痣，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹膨隆，臍疝，腹壁靜脈顯露，腹軟，無壓痛，肝臟未觸及，脾于肋下約8cm，移動性濁音陽性，腸鳴音3次/分，雙下肢無浮腫。動態(tài)觀察病情變化。

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2009-09-0316:11病程記錄患者日間病情平穩(wěn)，排黑便兩次，黃便一次量共約500ml，自述腹脹。查體：心電監(jiān)護示：P68次/分，Bp105/65mmHg，

第83頁/共115頁2009-09-0323:00病程記錄患者腹脹明顯，尿少，入夜至今共排尿２００ｍＬ，查體：蛙狀腹，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢浮腫，予少尿２０ｍｇ靜推利尿，減輕腹脹癥狀，繼續(xù)觀察病情變化。

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2009-09-0408:00苗豐代主治醫(yī)師查房記錄今晨看患者無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無嘔血自述排黃色便，無頭暈，無心慌氣短。查體：心電監(jiān)護示：P66次/分，Bp120/70mmHg，神清，語明，貧血貌，皮膚及鞏膜黃染，腹軟，無壓痛，肝臟未觸及，脾于肋下約8cm，移動性濁音陽性，腸鳴音3次/分，雙下肢無浮腫。化驗檢查：血常規(guī)：WBC:1.10×10９/Ｌ，N％:68.2％，RBC:2.21×1012/L，Hb：45.2g/L，HCT:15.64%，PLT：24×10９/L。白蛋白：24.4g/L，血氨：40umol/L。查房意見：現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，改為二級護理，全流食；患者已無柏油樣便，考慮消化道內(nèi)已無積血及活動性出血，生長抑素可減量至停藥；抗生素用藥4天，未出現(xiàn)腸道感染，停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。

第85頁/共115頁

2009-09-0500:16病程記錄患者入院4天，現(xiàn)無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無嘔血，已無柏油便。查體：P69次/分，Bp119/72mmHg，神清，語明，貧血貌，皮膚及鞏膜黃染，腹膨隆，可見腹壁靜脈，脾于肋下約8cm，肝臟未觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音3次/分。理化檢查：血常規(guī)：WBC:1.10×10９/Ｌ，N％:68.2％，RBC:2.21×1012/L，Hb：45.2g/L，HCT:15.64%，PLT：24×10９/L。白蛋白：24.4g/L，血氨：40umol/L。上腹增強CT：肝硬化，腹水，脾大，門脈高壓；肝約S4段，S8段病灶，考慮硬化結(jié)節(jié)癌變；肝S6段囊腫。患者現(xiàn)仍處于上消化道出血不穩(wěn)定期，白細胞，血紅蛋白，血小板及白蛋白極低，隨時有再發(fā)出血，乏氧可能性，危及生命。應(yīng)繼續(xù)抗酸，補液，補充能量，補充紅細胞糾正貧血，補充血漿減輕腹水，已向家屬交待患者現(xiàn)在病情及后續(xù)治療計劃，但患者強烈要求出院，出院后發(fā)生一切意外后果自負，已簽字，今日辦理出院。囑出院后注意飲食，繼續(xù)臥床，可應(yīng)用白蛋白減輕腹水，補充能量，病情變化隨診。第86頁/共115頁2011-01-1213:32患者劉洪軍，男，37歲，以“間斷嘔血、黑便32個月，再發(fā)嘔血、黑便14小時”為主訴入院?；颊?2個月前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，就診于我院，完善相關(guān)檢查診斷為“肝硬化、肝功能失代償期”，治療好轉(zhuǎn)后出院，出院后間斷發(fā)生嘔血及黑便，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，平素口服中藥（具體不詳），本次入院前14小時患者于進硬食后出現(xiàn)惡心并嘔吐鮮血2次，總量約200ml，混有少量胃內(nèi)容物，有血凝塊，排暗紅色血便3次，共500毫升，伴有頭暈、出汗、心悸、胸悶氣短，無黑蒙及意識不清，急來我院就診，予生長抑素、邦亭止血，泮托拉唑靜點抑制胃酸，輸血、補液等對癥治療。今為求系統(tǒng)診治入院。病來無腹痛，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱、無意識及肢體活動障礙，飲食，睡眠不佳，24小時尿量約200毫升。

第87頁/共115頁（2011-01-12，我院）上腹CT：肝右葉占位性病變，肝硬化、脾大、腹水。門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張可能性大，膽囊密度增高，膽囊淤積？泥沙樣結(jié)石？右側(cè)胸腔積液。血常規(guī)：WBC：8.56×109/L,N%：90.0%,Hb：44g/L,PLT:38×109/L。血氨：54umol/L。肝功能：ALT:91U/L,AST:49U/L,GGT:31U/L,LDH:181U/L,TBIL:43μmol/L,DBIL:24.4U/L,IDBIL:18.6U/L,ALB:28G/L,TP:47G/L。腎功能：UREA:6.33mmol/L,CREA:46μmol/L,UA:285μmol/L。血離子：K:4.3mmol/l,Na:139mmol/l,Cl:106mmol/l,Ca:1.85mmol/l,P:1.14mmol/l,Mg:0.69mmol/l。

第88頁/共115頁診斷：乙型肝炎后肝硬化肝硬化合并癥：上消化道出血肝癌

第89頁/共115頁囑患者禁食水，避免食物刺激消化道引發(fā)大出血。予一級護理，予生長抑素靜點，白眉蛇毒凝血酶靜推，維生素K1肌肉注射止血治療；泮托拉唑保護胃粘膜，脫氧核苷酸鈉靜點保肝對癥治療，葡萄糖營養(yǎng)支持對癥治療；

第90頁/共115頁

2011-01-1220:30病程記錄患者現(xiàn)輸同型紅細胞2單位結(jié)束，供血者編號：032685，輸血過程順利，患者無發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，無皮疹等不良反應(yīng)繼續(xù)目前治療，觀察病情變化。第91頁/共115頁2011-01-1307:39病程記錄患者昨晚18:00排黑色稀便一次，量約300毫升，無惡心嘔吐。查體：T36.2℃，P86次/分，R16次/分，Bp100/56mmHg，神清語明，貧血貌，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹膨隆，腹軟，無壓痛，腸鳴音4-5次/分，雙下肢無浮腫。續(xù)觀病情變化。

第92頁/共115頁2011-01-1308:26病程記錄患者今晨排黃色稀便一次，量約500毫升，無惡心嘔吐。

第93頁/共115頁

2011-01-1416:00病程記錄患者目前已排正常顏色便，無頭暈頭痛，無呼吸困難，無腹痛，無嘔血黑便。查體：P76次/分，R19次/分，Bp116/60mmHg，神清語明，貧血貌，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹膨隆，腹軟，無壓痛，腸鳴音4-5次/分，雙下肢無浮腫。患者今日簽字出院，囑其注意休息，有病情變化隨診。第94頁/共115頁練習(xí)題46.急性胃炎的主要病損為CA.腸上皮化生B．萎縮C．糜爛和出血D．潰瘍E．異型增生49.為確診急性胃炎引起的出血，胃鏡的檢查時間為出血后BA.72小時內(nèi)B．24～48小時內(nèi)C．5天D．7天E．10天50.阿司匹林引起的急性胃炎的可能機制為BA．藥物直接作用B．抑制胃黏膜前列腺素的合成C．刺激胃酸分泌D．引起血管收縮E．增加壁細胞數(shù)量第95頁/共115頁57.根除幽門螺桿菌常用的有效方案為DA．單一抗生素治療B．膠體鉍十一種抗生素C．質(zhì)子泵抑制劑十一種抗生素D．膠體鉍或質(zhì)子泵抑制劑十兩種抗生素E．四聯(lián)療法60.急性糜爛出血性胃炎的常見病因不包括DA．非甾體抗炎藥B．腦外傷C．乙醇D．幽門螺桿菌感染E．嚴重?zé)齻?6頁/共115頁61．下列何種藥物治療消化性潰瘍，能有效抑制胃酸分泌和促進黏液分泌AA．西咪替丁B．阿托品C．硫糖鋁D．前列腺素EE．氫氧化鋁凝膠62.以下消化性潰瘍的病情需要緊急手術(shù)治療的是EA．穿透性潰瘍B．并發(fā)幽門梗阻C．胃潰瘍可疑癌變D．反復(fù)出血現(xiàn)又出血E．內(nèi)科治療不能控制的大量出血第97頁/共115頁68.胃潰瘍的好發(fā)部位是DA．胃底B．胃體C．胃大彎D．胃小彎E．幽門管69.復(fù)合潰瘍是指同時有DA．胃大、小彎潰瘍B．胃體、胃竇潰瘍C．胃小彎與幽門管潰瘍D．胃與十二指腸潰瘍E．胃底與胃小彎潰瘍第98頁/共115頁71.消化性潰瘍的主要癥狀為EA．厭食、消瘦B．惡心、嘔吐C．暖氣、反酸D．嘔血、黑便E．上腹疼痛72.消化性潰瘍引起的疼痛以哪一種最具特征性DA．中上腹疼痛B．