消化道出血查房

消化道出血查房第1頁/共52頁病情簡(jiǎn)介患者，李某，女，74歲，于2013年11月15日17時(shí)55分由急診科平車推入，黑便一天，入院診斷為“上消化道出血待查”第2頁/共52頁病情簡(jiǎn)介老年女性，一天前無明顯誘因開始解黑色稀便，共10次，每次量為200——300g,2013年11月15日突發(fā)頭昏、眼花、解暗紅色血便一次，量為500——600ml,繼而嘔吐咖啡色樣物一次量為200——300ml,伴乏力、心悸、出汗、無昏厥、黑曚，無胸痛、腹脹、腹痛、無畏寒、發(fā)熱，無反酸、噯氣。第3頁/共52頁病情簡(jiǎn)介既往史：體質(zhì)一般，否認(rèn)“胃病史”，有“糖尿病、高血壓、冠心病心絞痛”病史，血壓最高160/95mmHg。長(zhǎng)期服用硝苯地平控釋片及阿司匹林每天各一次，一片每次。皮下注射胰島素早晚各10個(gè)單位，血糖血壓控制可，否認(rèn)“結(jié)核、傷寒、肝炎”傳染病史，無輸血史、否認(rèn)藥物及食物過敏史。第4頁/共52頁病情介紹查體：T36.4℃,HR85次/分，律齊,BP120/70mmHg，R17次/分。貧血面容，瞼結(jié)膜蒼白，腹軟、無壓痛、無反跳痛，腸鳴音3——4次/分。11月16日診斷為胃潰瘍并上消化道出血

第5頁/共52頁11月16日查胃鏡：1.胃竇多發(fā)潰瘍伴出血2.貧血胃黏膜象3.食管靜脈輕度曲張。第6頁/共52頁第7頁/共52頁

11月18日胃鏡檢查：胃竇多發(fā)性潰瘍、伴出血。于內(nèi)鏡下行鈦夾止血治療。第8頁/共52頁第9頁/共52頁11月18日腸鏡檢查：所見黏膜無活動(dòng)性出血。第10頁/共52頁第11頁/共52頁輔助檢查11月16日血紅蛋白75g/L紅細(xì)胞2.49g/L,11月16日糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽性。11月18日血紅蛋白64g/L,紅細(xì)胞2.11g/L.貧血：男性血紅蛋白＜120g/L

女性血紅蛋白＜110g/L第12頁/共52頁病情介紹11月16日，解暗紅色血便400ml。11月18日解暗紅色血便100ml，11月21日解黑便2次量共為250ml。11月17日給予A型Rh(+)懸浮紅細(xì)胞共3單位。給予一級(jí)護(hù)理，禁飲禁食、記出入量持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，指脈氧監(jiān)護(hù)，持續(xù)氧氣吸入、持續(xù)生長(zhǎng)抑素泵入、監(jiān)測(cè)血糖值。第13頁/共52頁病情介紹：2013年11月22日給予流質(zhì)飲食。治療：給予泮托拉唑、生長(zhǎng)抑素抑制胃酸分泌，云南紅藥、蛇毒血凝酶止血硫糖鋁凝膠保護(hù)胃、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂。第14頁/共52頁第15頁/共52頁根據(jù)解剖部位可將消化道出血以屈氏韌帶為界分為上消化道出血和下消化道出血。

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上消化道出血是指任何病因致屈氏韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血。第17頁/共52頁

引起上消化道常見病因：消化道潰瘍、急性糜爛性出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌

第18頁/共52頁胃潰瘍病因：1.幽門螺桿菌感染2.非甾體抗炎藥3.胃酸/胃蛋白酶自身消化引起第19頁/共52頁胃底食管靜脈曲張破裂出血第20頁/共52頁食管炎第21頁/共52頁胃癌第22頁/共52頁全身性的疾病血液病、尿毒癥、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病以及相關(guān)應(yīng)激（創(chuàng)傷、精神刺激、手術(shù)、重癥心力衰竭、第23頁/共52頁臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，并與病人全身狀況有無貧血及心、腎、肝功能有關(guān)。第24頁/共52頁1.嘔血與黑便（特征性表現(xiàn)）判斷出血量的多少：嘔血鮮紅色或血塊提示出血量大且快棕褐色咖啡渣樣，在胃內(nèi)停留，形成正鐵紅素所致柏油樣便，血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物形成硫化鐵所致。出血量大時(shí)速度快時(shí)糞便亦可呈暗紅甚至鮮紅色。臨床表現(xiàn)第25頁/共52頁2.失血性周圍循環(huán)衰竭休克早期脈搏細(xì)速、脈壓變小休克期：面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷、呈灰白色或紫灰花斑，體表靜脈塌陷，精神萎靡、煩躁不安、尿量減少、收縮壓降低。臨床表現(xiàn)第26頁/共52頁臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱一般不超過38.5℃。與循環(huán)血量減少、急性周圍循環(huán)衰竭體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)第27頁/共52頁臨床表現(xiàn)4.氮質(zhì)血癥5.血象：急性失血性貧血出血24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高第28頁/共52頁實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1.內(nèi)鏡檢查首選檢查方法。2試驗(yàn)室檢查：大便潛血實(shí)驗(yàn)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)等。3.X線鋇餐造影檢查4其他第29頁/共52頁診斷及鑒別診斷一）定性：確定是否上消化道出血。排除消化道以外的出血因素⑴排除來自呼吸道出血：大量咯血時(shí)，可吞咽入消化道，而引起嘔血或黑便。⑵排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問和局部檢查。⑶排除進(jìn)食引起黑便：如動(dòng)血，炭粉，含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物。第30頁/共52頁

判斷是上消化道出血還是下消化道出血：嘔血提示上消化道出血，血便：大多來自下消化道出血，少量來自上消化道出血。第31頁/共52頁治療要點(diǎn)（一）補(bǔ)充血容量：配血、輸入平衡液、其他血漿替代品，盡早輸入全血。（二）止血（1）藥物止血抑制胃酸分泌藥：奧美拉唑、雷尼替丁、生長(zhǎng)抑素；蛇毒血凝酶。（2）三腔二囊管。（3）內(nèi)鏡直視下止血：鈦夾、套扎，局部用腎上腺素、硬化劑。（4）手術(shù)治療（5）介入治療第32頁/共52頁1、潛在并發(fā)癥：血容量不足2、活動(dòng)無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)3、有受傷的危險(xiǎn)4、恐懼：與生命或健康受到威脅有關(guān)5、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)引起消化道出血的疾病及其防治知識(shí)。護(hù)理診斷/問題：第33頁/共52頁護(hù)理目標(biāo)1、病人無繼續(xù)出血征象，血容量不足得到糾正。2、活動(dòng)耐力逐漸增加。3、能敘述活動(dòng)時(shí)保證安全的注意要點(diǎn)。4、患者情緒穩(wěn)定積極配合治療。5、病人能認(rèn)識(shí)引起消化道出血的疾病及其防治知識(shí)，避免誘因。第34頁/共52頁1、潛在并發(fā)癥：血容量不足（1）體位：平臥位下肢略抬高，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器吸引，給予吸氧。（2）治療護(hù)理：建立靜脈通道，迅速準(zhǔn)確實(shí)施各項(xiàng)治療及搶救。注意觀察用藥不良反應(yīng)及輸液速度，避免引起肺水腫，肝性病人忌用嗎啡、巴比妥類，宜選用新鮮血。準(zhǔn)備各項(xiàng)搶救用品。第35頁/共52頁1、潛在并發(fā)癥：血容量不足（3）飲食護(hù)理：急性大出血期應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者可適量進(jìn)食。靜脈曲張出血病人，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物。出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化飲食，逐漸過渡到普食。第36頁/共52頁1、潛在并發(fā)癥：血容量不足（4）病情監(jiān)測(cè)：1）檢測(cè)指標(biāo)：生命體征、精神、意識(shí)狀態(tài)、皮膚甲床、肢體溫度、周圍靜脈充盈程度，準(zhǔn)確記錄出入量，保持尿>30ml，觀察嘔吐物及糞便性質(zhì)、顏色、量。定期復(fù)查各項(xiàng)檢查。監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)及血?dú)夥治龅淖兓?。?7頁/共52頁1、潛在并發(fā)癥：血容量不足2）周圍循環(huán)觀察：關(guān)鍵是觀察心率與血壓由平臥位改為半臥位時(shí)的心率增加10次以上、血壓下降幅度>15—20mmhg—血容量嚴(yán)重不足第38頁/共52頁1、潛在并發(fā)癥：血容量不足3）出血量的估計(jì)大便潛血實(shí)驗(yàn)陽性，每天出血量>5—10ml；黑便——出血量在50—70ml嘔血——胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml頭昏、心悸、乏力——出血>500ml急性周圍循環(huán)衰竭——出血>1000ml第39頁/共52頁1、潛在并發(fā)癥：血容量不足4）再出血的判斷1、反復(fù)嘔吐，嘔吐物由咖啡色變?yōu)轷r紅色2、黑便次數(shù)增多、稀薄、色澤變?yōu)榘导t色，腸鳴音亢進(jìn)。3、周圍循環(huán)衰竭4、RBC、Hb不斷降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多5、補(bǔ)液充足的情況下，尿素氮持續(xù)增高6、門脈高壓脾大患者出血后暫時(shí)縮小，若不見腫大第40頁/共52頁2.活動(dòng)無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)（1）休息與活動(dòng)大出血絕對(duì)臥床休息（2）安全護(hù)理（3）生活護(hù)理第41頁/共52頁3.恐懼：與生命或健康受到威脅有關(guān)做好心理護(hù)理及各項(xiàng)溝通。第42頁/共52頁4.有受傷的危險(xiǎn)急性出血期絕對(duì)臥床休息，使用床欄。取舒適臥位。指導(dǎo)病人坐起、站立時(shí)動(dòng)作緩慢，出現(xiàn)頭昏、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士，如入廁時(shí)有人陪護(hù)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、體溫、呼吸、血糖等。第43頁/共52頁5.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)引起消化道出血的疾病及其防治知識(shí)。1針對(duì)原發(fā)病，避免誘因2一般指導(dǎo)：飲食生活起居用藥2識(shí)別出血征象急應(yīng)急措施第44頁/共52頁健康教育第45頁/共52頁

上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和黑便。常由胃、十二指腸球部潰瘍，肝硬化合并食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂，以及胃癌等引起。消化道出血的家庭急救第46頁/共52頁病人于出血前，多數(shù)伴惡心、上腹部不適或疼痛。出血量多者可出現(xiàn)頭昏、眼花、出冷汗、全身乏力、面色蒼白、脈搏細(xì)速和血壓下降等。嘔出的血往往呈暗紅色并混有食物殘?jiān)ㄈ绯鲅?、量多，則也可呈鮮紅色），大便呈咖啡色或柏油樣，但要排除病人飲服葡萄酒、櫻桃汁、棕色藥或鐵劑引起的“黑便”。消化道出血的家庭急救第47頁/共52頁出現(xiàn)消化道出血時(shí)，應(yīng)先實(shí)施家庭救護(hù)，以穩(wěn)定病人的病情，同時(shí)向“120"求救。安慰病人，解除病人