結(jié)直腸肛管解剖凌光烈

結(jié)直腸肛管解剖凌光烈第1頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)第2頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二概述結(jié)腸為盲腸與直腸之間的腸段，呈現(xiàn)為“M”行圍繞空回腸周圍。分為：升結(jié)腸橫結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸第3頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二升結(jié)腸長(zhǎng)約15cm起始于盲腸，沿腹腔右側(cè)上行，至肝右葉下方（結(jié)腸右曲）后移行為橫結(jié)腸。第4頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二升結(jié)腸為腹膜間位器官，后面借疏松結(jié)締組織與腹膜后壁相粘，三面被腹膜覆蓋，位置比較固定。無(wú)系膜第5頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二結(jié)腸右曲（結(jié)腸肝曲）前方：肝右葉膽囊后方：右腎內(nèi)側(cè)：十二指腸

右腎周圍膿腫及肝膿腫可破入結(jié)腸第6頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二結(jié)腸肝曲內(nèi)側(cè)稍上方有十二指腸降部，在行右半結(jié)腸切除術(shù)，特別是在粘連的情況下，切勿損傷十二指腸。第7頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二橫結(jié)腸長(zhǎng)約50cm起自結(jié)腸右曲，向下弧狀彎曲左行，在左季肋區(qū)結(jié)腸左曲（結(jié)腸脾曲）處下行為降結(jié)腸。第8頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二外側(cè)：膈結(jié)腸韌帶內(nèi)側(cè)：左腎后方：胰尾前方：胃大彎，肋弓

結(jié)腸左曲（結(jié)腸脾曲）結(jié)腸左曲較結(jié)腸右曲高，相當(dāng)于10-11肋，并且更靠近后壁。前方有胃大彎及肋弓，腫瘤不容易捫及。第9頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二結(jié)腸脾曲位置較高，在結(jié)腸切除時(shí)須注意對(duì)胰、脾的保護(hù)。在脾破裂大出血及巨脾切除時(shí)，隨時(shí)防止結(jié)腸脾曲的損傷。第10頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二降結(jié)腸長(zhǎng)約25-30cm。為腹膜間位器官，后面借疏松結(jié)締組織與腹后壁相粘。無(wú)系膜。比升結(jié)腸位置更深。第11頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二升結(jié)腸、降結(jié)腸均由腹膜固定在腹后壁上，當(dāng)手術(shù)在后腹膜和腎前筋膜之間向結(jié)腸內(nèi)側(cè)進(jìn)行鈍性剝離時(shí)，應(yīng)注意走行在結(jié)腸內(nèi)側(cè)的精索內(nèi)動(dòng)、靜脈或卵巢動(dòng)、靜脈，以及左或右輸尿管。第12頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二升結(jié)腸、降結(jié)腸的后面均在腹膜之外，在腹膜后有血腫存在時(shí)，須游離結(jié)腸，探查其腹膜外部分，以免遺漏。第13頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二乙狀結(jié)腸長(zhǎng)約40cm。起自降結(jié)腸，沿左髂窩轉(zhuǎn)入盆腔內(nèi)，全長(zhǎng)呈“乙”字行，至第3骶椎平面轉(zhuǎn)為直腸。第14頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二前方：空腸后方：左髂腰肌左髂外血管睪丸/卵巢左輸尿管

第15頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腹膜內(nèi)位器官，系膜較長(zhǎng)，活動(dòng)度大。偶因系膜過(guò)長(zhǎng)至腸扭轉(zhuǎn)。第16頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈：回結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈第17頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二回結(jié)腸動(dòng)脈闌尾動(dòng)脈→前后動(dòng)脈盲腸動(dòng)脈回腸動(dòng)脈升結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈降支升支橫結(jié)腸動(dòng)脈右支左支吻合吻合腸系膜上動(dòng)脈第18頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二右結(jié)腸動(dòng)脈缺如中結(jié)腸動(dòng)脈缺如第19頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

胰腺手術(shù)或胃手術(shù)時(shí)結(jié)扎大血管，或切開(kāi)結(jié)腸系膜時(shí)注意不要傷及結(jié)腸中動(dòng)脈。第20頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胃腸吻合時(shí)，應(yīng)于中結(jié)腸動(dòng)脈左側(cè)切開(kāi)橫結(jié)腸系膜，以免損傷動(dòng)脈。第21頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二10%的人有副結(jié)腸中動(dòng)脈，如該動(dòng)脈較粗，結(jié)腸中動(dòng)脈損傷及結(jié)扎后橫結(jié)腸也不致壞死。第22頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二中結(jié)腸動(dòng)脈的變異：

胃切除：切開(kāi)橫結(jié)腸系膜前，注意有無(wú)副結(jié)腸中動(dòng)脈。

中結(jié)腸動(dòng)脈和右結(jié)腸動(dòng)脈共干：若誤損傷共干部，可引起部分腸管缺血壞死。

以中結(jié)腸動(dòng)、靜脈為血管蒂的結(jié)腸血管重建：慎重選擇結(jié)腸動(dòng)脈的結(jié)扎部位。第23頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腸系膜下動(dòng)脈

左結(jié)腸動(dòng)脈升支降支乙狀結(jié)腸動(dòng)脈吻合第24頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二邊緣動(dòng)脈腸系膜上下動(dòng)脈分出個(gè)結(jié)腸支，在結(jié)腸邊緣形成動(dòng)脈弓（稱為邊緣動(dòng)脈），后在結(jié)腸內(nèi)緣互相吻合。邊緣動(dòng)脈→直動(dòng)脈長(zhǎng)支→進(jìn)入腸脂垂短支第25頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二長(zhǎng)短支在入腸壁之前很少吻合支，手術(shù)分離及切除腸脂垂時(shí)，不可過(guò)度牽拉，以免損傷長(zhǎng)支影響腸壁血供。根據(jù)腸壁血管分布的特點(diǎn)，如需切開(kāi)腸管時(shí)，應(yīng)在系膜對(duì)側(cè)緣進(jìn)行，以免損傷終末動(dòng)脈。第26頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二靜脈靜脈多與動(dòng)脈伴行腸系膜上動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈結(jié)腸左曲脾靜脈肝門靜脈第27頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二淋巴右半結(jié)腸的淋巴大部分匯入腸系膜上淋巴結(jié)。左半結(jié)腸的淋巴大部分匯入腸系膜下淋巴結(jié)。腸系膜上下淋巴結(jié)的輸出管直接或經(jīng)腹腔干根部的腹腔淋巴結(jié)匯入腸干。第28頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二結(jié)腸手術(shù)的解剖學(xué)注意事項(xiàng)第29頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二右半結(jié)腸切除術(shù)1.右結(jié)腸動(dòng)脈的變異較多，可來(lái)自中結(jié)腸動(dòng)脈，回結(jié)腸動(dòng)脈或者無(wú)右結(jié)腸動(dòng)脈（由中結(jié)腸動(dòng)脈或者回結(jié)腸動(dòng)脈代替供血）。術(shù)中要在充分顯露回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈關(guān)系后，視血運(yùn)情況決定血管結(jié)扎平面；第30頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二右半結(jié)腸切除術(shù)2.在分離右半結(jié)腸時(shí)，要在十二指腸前間隙自上而下的分離，可以保存后腹膜壁層的完整，避免在解剖過(guò)程中由于十二指腸第三段及輸尿管貼附在右半結(jié)腸系膜深面而造成誤傷的危險(xiǎn)；第31頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二右半結(jié)腸切除術(shù)3.注意臨近的解剖關(guān)系：（1）切斷橫結(jié)腸系膜時(shí)：勿鉗夾右側(cè)輸尿管，勿損傷精索靜脈或卵巢靜脈；（2）分離肝曲時(shí)：勿損傷十二指腸降部、橫部及右腎下極。第32頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二右半結(jié)腸切除術(shù)4.分離腸系膜時(shí)，注意保留腸管斷端附近腸系膜的血管，以免影響吻合口的血液供應(yīng)；吻合時(shí)，腸的切緣不可翻入過(guò)多，以免引起吻合口狹窄（一般翻入0.3cm較為合適）；第33頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二右半結(jié)腸切除術(shù)5.因回結(jié)腸動(dòng)脈被結(jié)扎切斷，回腸末端的血液被阻斷。在行右半結(jié)腸切除術(shù)時(shí)，回腸末端的切除長(zhǎng)度不應(yīng)小于15-20cm，以免造成腸壞死及吻合口瘺；6.回、橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合時(shí)，使橫結(jié)腸系膜切緣與回腸系膜切緣按自然位置靠攏，以免引起回腸扭轉(zhuǎn)。第34頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二左半結(jié)腸切除術(shù)1.游離脾曲及降結(jié)腸時(shí)，注意保護(hù)并勿損傷脾、腎、輸尿管及精索（卵巢）動(dòng)、靜脈；2.切斷脾結(jié)腸韌帶時(shí)，避免損傷脾及胰尾。如已經(jīng)撕裂脾臟，可用縫合方法止血，盡量保留脾臟。第35頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二左半結(jié)腸切除術(shù)3.吻合時(shí)要確保吻合口無(wú)張力及有充分的血液供應(yīng)。如吻合口有張力，應(yīng)進(jìn)一步游離橫結(jié)腸，使之松動(dòng)；對(duì)吻合口血液供應(yīng)有懷疑時(shí)，應(yīng)再切除一段腸管，然后再吻合。第36頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二加橫結(jié)腸切除時(shí)，術(shù)中剝離應(yīng)注意胰腺，十二指腸，膽道等各毗鄰臟器，避免造成損傷。第37頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二回盲部曠置術(shù)1.回腸管徑較小，吻合后可能發(fā)生狹窄時(shí)，須切開(kāi)系膜對(duì)側(cè)的腸壁，以增大吻合口徑；2.回腸遠(yuǎn)端封閉后，應(yīng)將其轉(zhuǎn)向下方，縫合固定于腸系膜上，以防發(fā)生腸套疊。第38頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二直腸、肛管的解剖結(jié)構(gòu)第39頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二直腸直腸長(zhǎng)12-15cm在第3骶椎前方正中與乙狀結(jié)腸相續(xù)沿骶骨凹面下降至尾骨尖前方2-3cm稍下處穿過(guò)盆膈終于肛門第40頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二矢狀面兩個(gè)彎曲冠狀面三個(gè)側(cè)曲3條直腸橫襞霍斯特（Houston）瓣缺少結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂及完整腸系膜第41頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二毗鄰直腸膀胱陷凹直腸子宮陷凹第42頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二前方男性：膀胱輸尿管尿道女性：子宮附件陰道后壁

第43頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二直腸筋膜直腸固有筋膜直腸側(cè)韌帶骶前筋膜直腸骶骨筋膜第44頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二直腸固有筋膜第45頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二直腸側(cè)韌帶25％有直腸中動(dòng)脈的細(xì)小分支通過(guò)直腸松動(dòng)術(shù)扯裂側(cè)韌帶伴有25%的出血危險(xiǎn)性理論上，蒂結(jié)扎術(shù)要保留側(cè)面直腸系膜組織，癌手術(shù)后這樣做可能會(huì)限制側(cè)面或直腸系膜邊緣的充分性和完整性第46頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二手術(shù)分離至此易于引起骶前靜脈損傷直腸腫瘤切除術(shù)中出血發(fā)生率為4.6%～7.0%骶前筋膜

沃德（Waldeyer）筋膜

第47頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛管定義外科學(xué)肛管：指肛緣到肛管直腸環(huán)平面的部分，成人平均長(zhǎng)4cm。解剖學(xué)肛管：指齒狀線至肛緣的部分，成人平均長(zhǎng)2.5cm。第48頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛管平時(shí)管腔緊閉成前后縱裂，當(dāng)糞便通過(guò)時(shí)，被擴(kuò)張成管狀，管徑可達(dá)3～4cm向下向后與直腸成90°至100°的角度稱直腸角（或肛直角)第49頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛柱肛管內(nèi)面6～10條縱行的粘膜皺襞肛瓣各肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞，6～12個(gè)肛竇

肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，，竇口向上，深約3～5mm，底部有肛腺的開(kāi)口第50頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛乳頭是肛管與肛柱相接區(qū)隆起的小圓錐體或三角形的小隆起；乳頭多為1～4個(gè)，數(shù)目、形態(tài)和大小因人而異，存在著個(gè)體差異。第51頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛乳頭出現(xiàn)率為13％～47％，多數(shù)人沒(méi)有肛乳頭；若肛管處有感染、損傷及長(zhǎng)期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳頭可增生變大，脫出肛門外，形成肛乳頭炎或肛乳頭肥大。有的可呈乳頭瘤狀，該乳頭瘤為纖維性息肉。第52頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛墊肛管上皮下由粘膜下肌、擴(kuò)張的血管及結(jié)締組織共同構(gòu)成的較厚的組織板，其特性與海綿體或勃起組織相似，故有人稱此部粘膜為“直腸海綿體”或“肛門血管襯墊”（簡(jiǎn)稱肛墊）；肛墊以“Y”形裂溝分為右前、右后和左外3塊。第53頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛墊正常情況下，肛門關(guān)閉時(shí)，它像環(huán)狀氣墊一樣，可協(xié)助括約肌密閉肛管內(nèi)腔，有維持肛門自制的作用；如果粘膜下支持組織變性或過(guò)度用力排便，則可引起肛墊的部分或全部下移而成痔；原發(fā)性內(nèi)痔的好發(fā)部位多呈右前、右后及左外位，是與三分葉狀肛墊的位置是一致的（3、7、11點(diǎn)）。第54頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二痔混合痔外痔內(nèi)痔3點(diǎn)7點(diǎn)11點(diǎn)第55頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛門緣括約肌間溝（肛白線,Hiltonline）齒線肛管直腸線外科學(xué)肛管的4個(gè)界限第56頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛門緣（肛門口）：消化道最低的界限第57頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二括約肌間溝（肛白線,Hiltonline）：在肛門緣與齒線之間，距肛緣約1cm，正對(duì)內(nèi)、外括約肌連接處。如將食指伸入肛管，可摸到肛門內(nèi)、外括約肌皮下部之間有一個(gè)凹陷的溝，即括約肌間溝第58頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二齒線，在肛白線上方皮膚粘膜交界處，距肛緣約2.5cm有一環(huán)鋸齒狀的線叫齒線齒線和肛白線之間表面光滑，光澤發(fā)亮，叫肛門梳（櫛膜帶）第59頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二櫛膜是指齒線與括約肌間溝之間的肛管上皮，是肛管的正常結(jié)構(gòu)。櫛膜區(qū)是肛管的最狹窄地帶，先天或后天造成的肛管狹窄癥、肛管纖維樣變、肛門梳硬結(jié)和肛裂等均好發(fā)于此區(qū)。第60頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二櫛膜帶是60年前麥?zhǔn)希∕iles）作為肛裂的病因?qū)W說(shuō)而提出來(lái)的。他設(shè)想由于某些慢性炎癥對(duì)肛管的刺激，致使櫛膜區(qū)上皮之下結(jié)締組織增生，形成一條環(huán)形纖維組織帶，束縛著肛門括約肌，使之失去彈性，在外力作用下可形成肛裂。麥?zhǔn)希∕iles）稱此纖維組織帶為“櫛膜帶”。目前，實(shí)驗(yàn)證明，櫛膜帶實(shí)際上是不存在的，是對(duì)痙攣的內(nèi)括約肌下緣的誤解。新近國(guó)外出版的教科書(shū)上，“櫛膜帶”這個(gè)名詞已不復(fù)出現(xiàn)。第61頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛管直腸線：在齒線上方約1.5cm。肛門指診時(shí)所觸及的堅(jiān)硬肌肉環(huán)，上緣即是肛管直腸線的位置。第62頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛管直腸肌肉肛管直腸肌肉內(nèi)括約肌外括約肌皮下部淺部深部肛提肌髂骨尾骨肌恥骨尾骨肌恥骨直腸肌恥骨前列腺肌(或恥骨陰道肌)尾骨?。ㄗ俏补羌。┑?3頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛門內(nèi)括約肌為不隨意肌，受植物神經(jīng)支配平時(shí)處于不自主的持續(xù)收縮狀態(tài)，從而關(guān)閉肛門避免糞便泄漏主動(dòng)閉合肛門時(shí)，有補(bǔ)充隨意肌功能的作用肛裂患者大便時(shí)可致內(nèi)括約肌痙攣，產(chǎn)生排便困難和劇痛。切斷內(nèi)括約肌可解除痙攣，切斷后不會(huì)引起排便失禁第64頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二聯(lián)合性縱行肌構(gòu)成：直腸縱肌的延長(zhǎng)肛提肌懸韌帶外括約肌頂環(huán)的延長(zhǎng)第65頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二向內(nèi)側(cè)穿過(guò)內(nèi)括約肌層，分布在肛管內(nèi)皮形成非常薄的纖維肌束而固定櫛膜，也稱做萃緹（Treiti）韌帶分布在內(nèi)痔血管叢的纖維也有人稱為支持纖維聯(lián)合縱肌第66頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二在內(nèi)外括約肌之間縱行向下，分布在外括肌的皮下部和淺部，形成結(jié)締組織性纖維隔膜，將坐骨直腸窩分隔為坐骨直腸窩間隙和肛門周圍間隙穿過(guò)外括約肌皮下部形成終末纖維與肛門周圍的皮膚相固定，也叫做肛門皺皮肌，縱肌收縮可使肛門呈放射狀態(tài)收攏。聯(lián)合縱肌第67頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二固定痔血管叢和肌肉、肛管和皮膚，協(xié)助括約功能。沙瑞夫（Sharif）認(rèn)為其主要作用是縮短和擴(kuò)張肛管以及外翻肛門口。聯(lián)合縱肌的功能第68頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二哈斯（Haas）和?？怂梗‵ox）認(rèn)為由其形成的網(wǎng)絡(luò)可以減少手術(shù)分離括約肌后的功能破壞，并作為支撐物阻止痔和直腸脫垂的發(fā)生。抑制膿毒癥擴(kuò)散，隔離血栓性外痔。聯(lián)合縱肌的功能第69頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛門外括約肌包括三部分：深部：有控制排便的作用淺部：協(xié)助排便，無(wú)明顯控制排便功能皮下部：無(wú)控制排便功能都是隨意肌，受第1～4骶神經(jīng)的肛門神經(jīng)及會(huì)陰神經(jīng)支配第70頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二遇到危及排便節(jié)制的情況，諸如腹內(nèi)壓力增加和直腸擴(kuò)張，肛門外括約肌反射性的或有意的進(jìn)一步收縮防止糞便外漏。由于肌肉疲勞，肛門外括約肌的最大有意收縮只能維持30～60s，之后，自動(dòng)排便節(jié)制機(jī)制由靜止向緊張形成，由肛門內(nèi)括約肌保持，反射性肛門外括約肌收縮增強(qiáng)。第71頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛提肌髂尾肌恥尾肌恥骨直腸肌前列腺提肌(女性為恥骨陰道肌)第72頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二恥尾肌髂尾肌恥骨直腸肌前列腺提肌第73頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛管直腸環(huán)由恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌與外括約肌的深部和淺部、直腸縱肌的一部分聯(lián)合構(gòu)成主要的肌肉是恥骨直腸肌和外括約肌深部直徑約2～3cm第74頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛管直腸環(huán)有括約肛門、維持肛門功能的作用在肛門后方外括約肌借肌纖維附于尾骨，如在后正中將其切斷，斷端不能縮回，兩端不能分離，因而不致造成肛門失禁。在其他部位完全切斷，必將引起肛門失禁。第75頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二沙夫科（Shafik）“三肌襻”學(xué)說(shuō)頂環(huán)：外括約肌深部和恥骨直腸肌中間環(huán)：外括約肌淺部底環(huán)：外括約肌皮下部當(dāng)外括約肌收縮時(shí)，頂環(huán)及底環(huán)同時(shí)牽拉肛管后壁，中間環(huán)向后牽拉肛管前壁，使肛管緊閉 在排便時(shí)三肌環(huán)反復(fù)收縮，使糞便順利排出體外第76頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二伽氏（Garavoglia）提出在排便節(jié)制機(jī)制中橫紋肌的作用有三種：來(lái)自恥骨尾骨肌的側(cè)面壓迫來(lái)自深層肛門外括約肌的環(huán)形閉合來(lái)自恥骨直腸肌的角度形成第77頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛周和直腸周圍間隙肛提肌上間隙肛提肌下間隙骨盆直腸周圍間隙直腸后間隙直腸粘膜下間隙坐骨肛管周圍間隙肛管后間隙肛門皮下間隙第78頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第79頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第80頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二中央間隙中央間隙是位于聯(lián)合縱肌下端與外括約肌皮下部之間的環(huán)狀間隙由沙菲克（Shafik）于1979年首次提出第81頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二中央間隙間隙內(nèi)有聯(lián)合縱肌的中央腱，中央間隙借中央腱的纖維直接或間接地與其它間隙交通。向外通坐骨直腸間隙，向內(nèi)通粘膜下間隙，向下通皮下間隙，向上通括約肌間間隙并經(jīng)此間隙與骨盆直腸間隙交通。故中央間隙是各肛周間隙的總匯。第82頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二動(dòng)脈供應(yīng)直腸上動(dòng)脈直腸中動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈骶正中動(dòng)脈第83頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二痔區(qū)的動(dòng)脈主要來(lái)自直腸下動(dòng)脈（70%）和肛門動(dòng)脈（42%）。痔區(qū)的血供單獨(dú)由直腸下動(dòng)脈負(fù)擔(dān)，約占人群的10%。直腸上動(dòng)脈一般不參加，或僅有少數(shù)終支（平均5支）可達(dá)痔區(qū)。第84頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二直腸上動(dòng)脈分支變異很大，并不像麥?zhǔn)希∕iles）（1919）描述的直腸上動(dòng)脈3終支與3個(gè)肛墊的位置相對(duì)應(yīng)，湯姆森（Thomson）解剖50例，無(wú)一例與麥?zhǔn)希∕iles）描述相一致，如格雷（Gray）(1989)、帕娜德（Parnud）(1976)等權(quán)威性解剖學(xué)論著對(duì)麥?zhǔn)希∕iles）說(shuō)法也不予支持，所以痔和直腸上動(dòng)脈的末端無(wú)直接關(guān)系，應(yīng)走出以前認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。第85頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛門動(dòng)脈克勞斯特（Klosterhalfen）等人通過(guò)尸體血管造影，發(fā)現(xiàn)正常人兩側(cè)肛門動(dòng)脈的分支，在肛后連合處吻合較好者僅有15%，而85%的人無(wú)吻合，該處小血管密度低于前連合和兩側(cè)，形成乏血管區(qū)。肛門動(dòng)脈穿經(jīng)內(nèi)括約肌間隔處發(fā)出的小支與肌纖維呈垂直方向進(jìn)入肌內(nèi)，有可能在肌肉痙攣性收縮壓迫血管，加重肛后連合的缺血現(xiàn)象。第86頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛門動(dòng)脈朗得（Lund）用組織學(xué)方法觀察肛管各象限皮膚區(qū)及內(nèi)括約肌區(qū)的血管分布，發(fā)現(xiàn)齒線上下各1cm的間距中，后方的小動(dòng)脈數(shù)明顯低于其它區(qū)。上述解剖學(xué)的發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)被生理檢測(cè)和臨床試驗(yàn)所證明。斯兆敦（Schouten）用激光多普勒血流測(cè)定儀，檢測(cè)31例健康成人的肛管皮膚血流，證實(shí)肛后連合區(qū)血流灌注壓明顯低于肛管其它部位第87頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二靜脈回流直腸上、中靜脈直腸下靜脈：→直腸下靜脈→陰部?jī)?nèi)靜脈→髂內(nèi)靜脈→直腸上靜脈叢直腸上、下靜脈是門靜脈系統(tǒng)與體靜脈系統(tǒng)之間的側(cè)支循環(huán)，故門脈高壓癥的病人進(jìn)行痔手術(shù)會(huì)造成上消化道大出血的惡果。第88頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第89頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)痔靜脈擴(kuò)張不同于大隱靜脈曲張，靜脈壁的組織學(xué)是正常的，屬生理現(xiàn)象波氏（Bernstein）在痔的顯微鏡切片上未發(fā)現(xiàn)有靜脈曲張第90頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)痔的血管是由直腸下動(dòng)靜脈及肛門動(dòng)靜脈（體循環(huán)）直接分布，而不是直腸上動(dòng)靜脈（門靜脈系）。影像學(xué)證實(shí)，痔靜脈血只流向前方的前列腺靜脈叢或陰道靜脈叢（體循環(huán)），而不流向門靜脈系。第91頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)湯姆森（Thomson）將鋇劑注入雙側(cè)直腸上靜脈，令其末端擴(kuò)張，發(fā)現(xiàn)這些擴(kuò)張靜脈，不是痔的3分葉排列模式，證實(shí)直腸上靜脈和痔無(wú)直接聯(lián)系。痔靜脈叢不是門靜脈側(cè)支循環(huán)唯一場(chǎng)所，它可經(jīng)十二指腸、小腸、結(jié)腸、胃、腹壁等處?kù)o脈回流，如果門靜脈高壓，可以引起上述器官的靜脈曲張，當(dāng)然也可發(fā)生直腸靜脈曲張（較罕見(jiàn)），但不是痔。第92頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí)除上述解剖學(xué)資料外，在臨床上也證實(shí)門靜脈高壓患者，痔的發(fā)病率并不高。布朗得（Brondel）發(fā)現(xiàn)常與痔伴發(fā)的疾病中，未見(jiàn)有血管性疾病如精索靜脈曲張、高血壓或肝病等。第93頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二淋巴回流齒狀線以上向上→腸系膜下血管根部淋巴結(jié)向兩側(cè)→直腸下血管淋巴結(jié)→髂內(nèi)淋巴結(jié)向下→坐骨直腸間隙→髂內(nèi)淋巴結(jié)齒狀線以下向外→腹股溝淋巴結(jié)→髂外淋巴結(jié)坐骨直腸間隙→髂內(nèi)淋巴結(jié)第94頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

古德紹（Goodsall）法則以肛門口為中心劃條橫線肛瘺口位于橫線的背側(cè)→肛管中央線的背側(cè)一定有內(nèi)口，且瘺管為曲線瘺口在橫線腹側(cè)→瘺管為直線這與肛周淺淋巴流向腹股溝淋巴結(jié)的方向有關(guān)

第95頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二軀體N陰部N（S2–S4）直腸下N（齒狀線以下）會(huì)陰神經(jīng)（會(huì)陰部）植物神經(jīng)交感神經(jīng)（脊髓腰段）副交感神經(jīng)（S2–S4）組成下腹下神經(jīng)叢，分布于盆腔臟器和生殖器官神經(jīng)支配第96頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第97頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二齒狀線上、下結(jié)構(gòu)的區(qū)別

齒狀線以上齒狀線以下上皮復(fù)層立方上皮（粘膜，屬內(nèi)胚層）復(fù)層扁平上皮（皮膚，屬外胚層）動(dòng)脈直腸上、下動(dòng)脈肛門動(dòng)脈靜脈腸系膜下靜脈（屬門靜脈系→肝膿腫）陰部?jī)?nèi)靜脈（屬下腔靜脈系→全身擴(kuò)散）淋巴引流髂內(nèi)淋巴結(jié)、腸系膜下淋巴結(jié)腹股溝淺淋巴結(jié)神經(jīng)分布內(nèi)臟神經(jīng)（痛覺(jué)不敏銳）軀體神經(jīng)（痛覺(jué)敏銳）第98頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

直腸全系膜切除術(shù)（TME）是1982年黑德（Heald）等提出來(lái)的，經(jīng)過(guò)近二十年的臨床實(shí)踐證明，TME是一種比較好的中下部直腸癌根治性手術(shù)操作方式。腹膜返折以上的直腸有腹膜覆蓋，返折以下的直腸沒(méi)有腹膜，而由盆筋膜所覆蓋。盆筋膜分臟層和壁層。盆筋膜臟層是由腹膜下筋膜向下進(jìn)入腹膜返折以下，其淺葉包繞盆腔的內(nèi)臟，如膀胱、子宮、直腸等而形成的。被臟層筋膜包繞的直腸周圍脂肪即為直腸系膜，其內(nèi)富含淋巴、血管組織，直腸原發(fā)腫瘤首先侵犯，轉(zhuǎn)移至此。

第99頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二盆筋膜壁層與臟層相對(duì)應(yīng)，是由腹膜下筋膜的深葉進(jìn)入盆腔后覆蓋盆壁的四周而形成的。在S4錐體前方臟層和壁層筋膜匯合形成一致密纖維束帶，即直腸骶骨筋膜（或韌帶）。兩層筋膜之間由無(wú)血管的疏松結(jié)締組織充填。盆腔內(nèi)的生殖管道，髂內(nèi)血管，盆自主神經(jīng)及盆腔側(cè)壁的肌肉均為壁層筋膜所覆蓋。在盆腔解剖中還有一些重要的神經(jīng)和血管，在TME中具有重要的意義。如腹下神經(jīng)、盆腔自主神經(jīng)叢和直腸中動(dòng)脈。

第100頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二盆腔神經(jīng)盆腔神經(jīng)由上腹下神經(jīng)叢、下腹神經(jīng)和下腹下神經(jīng)叢（盆叢）組成，位于臟層和壁層筋膜之間的疏松結(jié)締組織中，包繞直腸及其系膜，在直腸癌手術(shù)中很容易損傷。第101頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二上腹下神經(jīng)叢:當(dāng)游離腸系膜下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)特別注意保護(hù)此神經(jīng)叢，大塊鉗夾腸系膜下動(dòng)脈可傷及此神經(jīng)叢，導(dǎo)致射精功能障礙。此神經(jīng)叢在骶骨岬前方發(fā)出兩側(cè)下腹神經(jīng)。下腹神經(jīng):將直腸拉向前方解剖直腸后間隙時(shí)，易損傷此神經(jīng)，特別是在骨盆緣（骶骨岬水平），因?yàn)榇颂幣K壁層筋膜間隙很窄，神經(jīng)似乎黏附于臟層筋膜表面走行，此神經(jīng)損傷導(dǎo)致男性射精功能障礙。第102頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二盆內(nèi)臟神經(jīng):因?yàn)榇松窠?jīng)埋于壁層筋膜深面，緊靠臟層筋膜表面，解剖看不到。下腹下神經(jīng)（盆叢）:自盆叢發(fā)出支配海綿體的勃起神經(jīng)，緊靠德諾維(Denonvilliers)筋膜的前外側(cè)表面走行，在解剖直腸中下部前外側(cè)時(shí)應(yīng)特別注意。損傷盆叢導(dǎo)致膀胱功能障礙和男性陽(yáng)痿。第103頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二直腸、肛管手術(shù)的解剖學(xué)注意事項(xiàng)第104頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二直腸癌的手術(shù)一、經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手術(shù)1.因手術(shù)是在狹窄的骨盆腔內(nèi)操作，而且直腸癌患者靜脈受侵者較多，為防止醫(yī)源性癌細(xì)胞脈管內(nèi)擴(kuò)散，應(yīng)盡早結(jié)扎直腸上動(dòng)、靜脈及伴行的淋巴管；在乙狀結(jié)腸下段將腸管結(jié)扎，以免切除前形成吻合口種植性復(fù)發(fā)；第105頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二直腸癌的手術(shù)一、經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手術(shù)

2.術(shù)中須充分暴露，不可盲目鉗夾，防止因損傷骶前靜脈叢或髂內(nèi)血管引起大出血。如骶前靜脈叢出血，必要時(shí)可結(jié)扎單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈；如前列腺被膜剝裂出血，止血困難者，可從會(huì)陰部塞入紗布團(tuán)壓迫止血；第106頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二直腸癌的手術(shù)一、經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手術(shù)3.術(shù)中切勿損傷輸尿管及膀胱，可用膠皮條向外側(cè)提牽輸尿管；鉗夾或切斷腸系膜血管前、游離直腸兩側(cè)時(shí)，須推開(kāi)并保護(hù)輸尿管；第107頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二直腸癌的手術(shù)一、經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手術(shù)4.直腸癌若位于前壁，浸透腸壁活動(dòng)性不良時(shí)，行會(huì)陰部手術(shù)切斷直腸尿道肌，須防止損傷尿道膜部。第108頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二直腸癌的手術(shù)二、保留肛門的直腸癌切除術(shù)1.防止出血、輸尿管損傷同經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌切除術(shù)麥?zhǔn)希∕iles）手術(shù)；2.肛提肌上剩余直腸的長(zhǎng)度是決定手術(shù)方式的關(guān)鍵：>5cm，首選迪諾（Dixon）前切除術(shù)或器械吻合；2-5cm，迪諾（Dixon）前切除術(shù)或各種拉出手術(shù)，或器械吻合。第109頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二直腸癌的手術(shù)二、保留肛門的直腸癌切除術(shù)3.術(shù)中須將結(jié)腸脾曲充分游離開(kāi)，保證降結(jié)腸與直腸吻合口無(wú)張力。第110頁(yè)，共121頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肛門直腸周圍膿腫切