失能老人評(píng)估表

老年人基本信息確認(rèn)表基本信息身份證號(hào)碼資料來源□老人自述□照料者代述姓名出生日期性別現(xiàn)居地戶籍地婚姻狀況□未婚□已婚口喪偶□離婚民族籍貫文化程度□研究生□大學(xué)本科□大學(xué)專科和?？茖W(xué)校口中等專業(yè)學(xué)?？诩脊W(xué)?！醺咧锌诔踔小跣W(xué)口文盲及半文盲口不詳子女情況□有子女男女照護(hù)情況口配偶照護(hù)因子女照護(hù)口親友照護(hù)□機(jī)構(gòu)照護(hù)□保姆照護(hù)口無人照護(hù)口其他宗教信仰□無口不知口有居住狀況□獨(dú)居口與配偶/伴侶居住口與子女居住口與父母居住口與兄弟姐妹居住□與其他親屬居住口與非親屬關(guān)系的人居住口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話代理人信息代理人姓名關(guān)系代理人電話代理人地址村（居）委會(huì)初審意見附表3老年人感知覺溝通評(píng)分表評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及分值分值1分能夠表達(dá)自己的需要或理解別人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助2分勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)3分不能表達(dá)需要或理解他人的話附表4老年人綜合征罹患情況評(píng)估項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)及分值分值1.跌倒（30天內(nèi)）□否□是2.諾妄（30天內(nèi)）口否口是3.慢性疼痛□否口是4.老年帕金森綜合癥口否口是5.抑郁癥口否口是6.?厥（30天內(nèi)）口否口是7.多重用藥□否口是8.癡呆□否口是9.失眠癥口否口是10.尿失禁□否口是11,壓力性損傷口否口是12.其他（請(qǐng)補(bǔ)充）評(píng)估員評(píng)估時(shí)間評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及分值分值1.臥位狀態(tài)左右翻身0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)下或照看下能夠完成2分需要他人動(dòng)手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況2.床椅轉(zhuǎn)移0分個(gè)體可以獨(dú)立地完成床椅轉(zhuǎn)移1分個(gè)體在床椅轉(zhuǎn)移時(shí)需要他人監(jiān)控或指導(dǎo)2分個(gè)體在床椅轉(zhuǎn)移時(shí)需要他人小量接觸式幫助3分個(gè)體在床椅轉(zhuǎn)移時(shí)需要他人大量接觸式幫助4分個(gè)體在床椅轉(zhuǎn)移時(shí)完全依賴他人3.平地步行0分個(gè)體能獨(dú)立平地步行50m左右，且無摔倒風(fēng)險(xiǎn)1分個(gè)體能獨(dú)立平地步行50m左右，但存在摔倒風(fēng)險(xiǎn)，需要他人監(jiān)控，或使用拐杖、助行器等輔助工具2分個(gè)體在步行時(shí)需要他人小量扶持幫助3分個(gè)體在步行時(shí)需要他人大量扶持幫助4分無法步行，完全依賴他人4.非步行移動(dòng)0分個(gè)體能夠獨(dú)立地使用輪椅（或電動(dòng)車）從A地移動(dòng)到B地1分個(gè)體使用輪椅（或電動(dòng)車）從A地移動(dòng)到B地時(shí)需要監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)2分個(gè)體使用輪椅（或電動(dòng)車）從A地移動(dòng)到B地時(shí)需要小量接觸式幫助評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及分值分值4,非步行移動(dòng)3分個(gè)體使用輪椅（或電動(dòng)車）從A地移動(dòng)到B地時(shí)需要大量接觸式幫助4分個(gè)體使用輪椅（或電動(dòng)車）時(shí)完全依賴他人5.活動(dòng)耐力0分正常完成日常活動(dòng)，無疲勞1分正常完成日?；顒?dòng)輕度費(fèi)力，有疲勞感2分完成日?；顒?dòng)比較費(fèi)力，經(jīng)常疲勞3分完成日?；顒?dòng)十分費(fèi)力，絕大多數(shù)時(shí)候都很疲勞4分不能完成日?；顒?dòng)，極易疲勞6.上下樓梯0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)下或照看下能夠完成2分需要他人動(dòng)手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況7.食物攝取0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)下或照看下能夠完成2分使用餐具有些困難，但以自身完成為主3分需要喂食，喂食量超過一半4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況8.修飾0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)下或照看下能夠完成評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及分值分值2分需要他人動(dòng)手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況9.穿/脫上衣0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)下或照看下能夠完成2分需要他人動(dòng)手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況10,穿/脫褲子0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)下或照看下能夠完成2分需要他人動(dòng)手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況11.身體清潔0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)下或照看下能夠完成2分需要他人動(dòng)手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況12.使用廁所0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)下或照看下能夠完成評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及分值分值2分需要他人動(dòng)手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況13.大便控制。分每次都能不失控1分每月失控1?3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控14.小便控制0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控15,服用藥物0分能自己負(fù)責(zé)在正確的時(shí)間服用正確的藥物1分在他人的語言指導(dǎo)下或照看下能夠完成2分如果事先準(zhǔn)備好服用的藥物份量，可自行服藥3分主要依靠幫助服藥4分完全不能自行服用藥物評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及分值分值1.時(shí)間定向0分時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）清楚1分時(shí)間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天2分時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年3分時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午5分無時(shí)間觀念2.空間定向0分可單獨(dú)出遠(yuǎn)門，能很快掌握新環(huán)境的方位1分可單獨(dú)來往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線2分只能單獨(dú)在家附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位3分只能在左鄰右舍間串門，對(duì)現(xiàn)住地不知名稱和方位5分不能單獨(dú)外出3.人物定向0分知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼1分只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分3分只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人5分只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人4.記憶0分總是能夠保持與社會(huì)、年齡所適應(yīng)的長(zhǎng)、短時(shí)記憶，能夠完整的回憶1分出現(xiàn)輕度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶即時(shí)信息，3個(gè)詞語經(jīng)評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及分值分值過5分鐘后僅能回憶個(gè)）2分出現(xiàn)中度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶近期記憶，不記得上一頓飯吃了什么）.3分出現(xiàn)重度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶遠(yuǎn)期記憶，不記得自己的老朋友）5分記憶完全紊亂或完全不能對(duì)既往事物進(jìn)行正確的回憶5.攻擊行為0分沒出現(xiàn)1分每月出現(xiàn)一兩次2分每周出現(xiàn)一兩次3分過去3天里出現(xiàn)過一兩次5分過去3天里天天出現(xiàn)6.抑郁癥狀0分沒出現(xiàn)1分每月出現(xiàn)一兩次2分每周出現(xiàn)一兩次3分過去3天里出現(xiàn)過一兩次5分過去3天里天天出現(xiàn)7.強(qiáng)迫行為0分無強(qiáng)迫癥狀（如反復(fù)洗手、關(guān)門、上廁所等）1分每月有1-2次強(qiáng)迫行為2分每周有1-2次強(qiáng)迫行為3分過去3天里出現(xiàn)過一兩次評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及分值分值5分過去3天里天天出現(xiàn)8.財(cái)務(wù)管理0分金錢的管理、支配、使用，能獨(dú)立完成1分因擔(dān)心算錯(cuò)，每月管理約1000元2分因擔(dān)心算錯(cuò)，每月管理約300元3分接觸金錢機(jī)會(huì)少，主要由家屬代管5分完全不接觸金錢等評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及分值分值1.意識(shí)水平0分神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境警覺1分嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)其肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2分昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)3分昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無反應(yīng)（若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）2.視力0分視力完好，能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體1分視力有限，看不清報(bào)紙標(biāo)準(zhǔn)字體，但