溶血性貧血123資料

溶血性貧血123資料第1頁/共90頁一、溶血性貧血發(fā)病機理第2頁/共90頁第3頁/共90頁第4頁/共90頁第5頁/共90頁1、紅細胞表面積與體積的比減低

2、紅細胞膜構(gòu)造改變

3、紅細胞膜酶的改變

4、脾功能亢進

5、紅細胞內(nèi)粘滯性增強

6、其它因素第6頁/共90頁（一）紅細胞內(nèi)在缺陷與紅細胞外因素（二）先天性和后天獲得性（三）血管內(nèi)溶血與血管外溶血二、溶血病的分類第7頁/共90頁紅細胞本身的異常：*酶缺陷丙酮酸激酶缺乏癥葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥*血紅蛋白缺陷結(jié)構(gòu)異常:異常血紅蛋白病生成異常:珠蛋白生成障礙性貧血

(海洋性貧血)*膜異常先天：遺傳性球形紅細胞增多癥遺傳性橢圓形紅細胞增多癥遺傳性口形紅細胞增多癥遺傳性帶刺紅細胞增多癥后天：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（一）紅細胞內(nèi)在缺陷與紅細胞外因素第8頁/共90頁紅細胞外在因素所致：*抗體作用免疫性溶血性貧血自身免疫性：溫反應(yīng)抗體AIHA(原發(fā)性、繼發(fā)性)

冷反應(yīng)抗體冷凝聚素病(原發(fā)性、繼發(fā)性)

異體免疫性免疫性新生兒溶血*機械性損傷微血管性溶血性貧血*生化、物理、化學(xué)因素損傷––瘧疾、梭狀芽胞桿菌感染、高溫、砷、銅、蛇毒*扣押破壞脾臟腫大第9頁/共90頁

除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)以外，所有紅細胞內(nèi)在缺陷都是先天性的，而絕大多數(shù)紅細胞外溶血因素所致都是后天獲得性的。有些情況是在紅細胞內(nèi)在缺陷的基礎(chǔ)上又有外界因素誘發(fā)溶血。（二）先天性和后天獲得性第10頁/共90頁（三）血管內(nèi)溶血與血管外溶血教材第176頁第11頁/共90頁三、發(fā)病情況溶血性貧血約占同期貧血病人中的10~15%其中遺傳性溶血病約占55%不同溶血病在不同地區(qū)和民族中的發(fā)生率不同第12頁/共90頁廣州344例溶血性貧血中異常血紅蛋白病48.3%

酶缺乏癥25.9%

自身免疫性溶血性貧血(AIHA)8.1%

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)7.6%

遺傳性球形紅細胞增多癥(HS)1.2%哈爾濱110例溶血性貧血病人中，

PNH58.2%

AIHA34.6%HS2.7%第13頁/共90頁（一）實驗室診斷：可分為以下兩類

1、紅細胞破壞過多的直接證明：

游離血紅蛋白代謝四、溶血的診斷教案第5頁（資料）生化指標(biāo)檢測（教材第133頁）第14頁/共90頁

2、紅細胞破壞增多的間接證明：血象、骨髓象教案第5頁網(wǎng)織紅細胞第15頁/共90頁第16頁/共90頁第17頁/共90頁第18頁/共90頁第19頁/共90頁第20頁/共90頁第21頁/共90頁第22頁/共90頁第23頁/共90頁第24頁/共90頁第25頁/共90頁第26頁/共90頁第27頁/共90頁第28頁/共90頁第29頁/共90頁第30頁/共90頁第31頁/共90頁第32頁/共90頁第33頁/共90頁3、病因診斷思路4、鑒別診斷缺鐵性貧血巨幼細胞貧血恢復(fù)網(wǎng)織紅細胞增高期

第34頁/共90頁遺傳性球形紅細胞增多癥第35頁/共90頁遺傳性橢圓形紅細胞增多癥第36頁/共90頁微血管病性貧血第37頁/共90頁（一）遺傳性球形紅細胞增多癥（hereditaryspherocytosisHS）

HS是一種紅細胞膜蛋白基因異常所致的遺傳性溶血病，多呈常染色體顯性遺傳（第8號染色體短臂缺失），患者可有不同程度的貧血、黃疸和脾腫大，外周血球形紅細胞明顯增多和紅細胞滲透性增加是其主要特征，脾切除療效良好。

五、紅細胞膜缺陷溶血性貧血第38頁/共90頁第39頁/共90頁

2.臨床表現(xiàn)多成年發(fā)病，貧血、黃疸和脾腫大為主要臨床表現(xiàn)。青少年生長遲緩并伴有巨脾。感染可加重臨床癥狀。本病患者可并發(fā)再障危象，常為短小病毒感染或葉酸缺乏所引起。

1.病因及發(fā)病機制

第40頁/共90頁3.檢驗（1）血象血片中的紅細胞呈球形，直徑6.2~7.0μm，細胞大小比較均一，厚度增加2.2~3.4μm，染色后紅細胞淡染區(qū)消失，染成較深的紅色；網(wǎng)織紅細胞增加（0.05～0.20）。

（2）骨髓象紅系統(tǒng)增生活躍，有核紅細胞高達25～60%。第41頁/共90頁第42頁/共90頁第43頁/共90頁

（3）紅細胞滲透脆性試驗原理：正常紅細胞在低滲鹽水中膨脹的適應(yīng)性較大，對低滲鹽水有抵抗力，氯化鈉濃度為3.8~4.6g/L時開始溶血，2.8~3.2g/L時完全溶血。當(dāng)紅細胞膜有缺陷時，紅細胞在低滲鹽水中的適應(yīng)性降低，即脆性增加。病人與正常對照相差0.4g/L以上為陽性。遺傳性球形紅細胞增多癥時為陽性，陽性還見于自身免疫性溶血性貧血伴球形紅細胞增多。

教材136頁第44頁/共90頁管號12345678910111210g/LNaCl(ml)1.71.61.51.41.31.21.11.00.90.80.70.6蒸餾水（ml）0.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.9NaCl（g/L）6.86.46.05.65.24.84.44.03.63.22.82.4NaCl（mmol/L）116.3109.4102.695.888.982.175.268.461.654.747.941.0NaCl（%）0.680.640.600.560.520.480.440.400.360.320.280.24第45頁/共90頁第46頁/共90頁

（4）自身溶血試驗及其糾正試驗

離體的紅細胞仍能依靠自身能量代謝維持一定的生存時間。正常人紅細胞37℃、48h孵育后，紅細胞體積增大，逐漸產(chǎn)生輕度溶血。溶貧時，自身溶血程度明顯增強，但加入葡萄糖或三磷酸腺苷（ATP）后，若葡萄糖代謝的酶無缺陷，可獲得不同程度的糾正。該試驗有助于溶貧的鑒別診斷，但不能作為確診試驗，可作為丙酮酸激酶缺乏癥的篩選試驗。

第47頁/共90頁第48頁/共90頁

（5）酸化甘油溶血試驗：膜磷脂被甘油提取，發(fā)生溶血，AGLT50〈150秒。此試驗對本病的特異性和敏感性均較高。

（6）高滲冷溶血試驗：溶血率增高。（7）特殊試驗①紅細胞膜電泳分析：SDS電泳（聚丙烯酰胺凝膠電泳）可得到紅細胞膜蛋白組分的百分率。

②紅細胞蛋白定量測定：絕大多數(shù)HS有一種或多種膜蛋白缺乏，應(yīng)用放免可直接測定紅細胞膜蛋白含量。③分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用：目前應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)可檢出膜蛋白基因的突變位點。

第49頁/共90頁4.診斷（1）脾大、黃疸、貧血為主要臨床表現(xiàn)（2）外周血小球形紅細胞大于10%（3）骨髓幼紅細胞增生（4）紅細胞滲透脆性試驗增高：開始溶血和完全溶血的鹽水濃度，超過正常對照的0.8g/L以上（5）48小時自溶試驗；溶血率超過5%，葡萄糖、ATP能部分糾正（6）酸化甘油溶血試驗：陽性，AGLT50〈150秒（7）高滲冷溶血試驗：陽性本病應(yīng)與自身免疫性溶貧所致的繼發(fā)性球形紅細胞增多相鑒別。

第50頁/共90頁（二）遺傳性橢圓形紅細胞增多癥是一組異質(zhì)性家族遺傳性血液病，其特征是外周血中含有大量的橢圓形紅細胞〉25%（正?！?0%〉。有溶血的病例其臨床表現(xiàn)和實驗室檢查均與遺傳性球形紅細胞增多癥相似。（三）遺傳性口形紅細胞增多癥是一組常染色體顯性遺傳性溶血病，有家族史，少見。其特征是血片上出現(xiàn)較多的口形紅細胞（正常人〈4%〉，其中央的淡然區(qū)不是圓形而變?yōu)楠M長的裂縫，類似微張的魚口。，臨床表現(xiàn)與遺傳性球形紅細胞增多癥相似。第51頁/共90頁第52頁/共90頁六、紅細胞酶缺陷性溶血性貧血紅細胞酶缺乏癥是指參與紅細胞代謝（主要是糖代謝的酶），由于基因突變導(dǎo)致酶活性或酶性質(zhì)改變所引起的溶血性疾病。臨床上最常見的是紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥。第53頁/共90頁第54頁/共90頁細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥1、概述2、發(fā)病機制第55頁/共90頁

（一）紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥

1.概述

2.發(fā)病機制第56頁/共90頁

3.G6PD酶活性分類（1）無誘因的溶血性貧血：（2）蠶豆病或藥物性貧血（3）藥物性溶血性貧血：（4）酶活性輕度減低或正常的溶血性貧血：第57頁/共90頁

4.實驗室檢查（1）過篩實驗①高鐵血紅蛋白還原試驗：②G-6-PD熒光斑點試驗：③硝基四氮唑蘭試驗（NBT）紙片法：（2）變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗：（3）紅細胞G-6-PD活性測定：（4）分子生物學(xué)法：其中（3）（4）是確診試驗。第58頁/共90頁第59頁/共90頁八、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

（一）概述是一種后天獲得性造血干細胞基因突變引起的，是紅細胞膜的獲得性缺陷引起的對激活補體異常敏感的一種慢性血管內(nèi)溶血。臨床以與睡眠有關(guān)的、間歇發(fā)作的血紅蛋白尿（棕黑色尿）為特征，可伴有全血細胞減少或反復(fù)血栓形成。

第60頁/共90頁

（二）發(fā)病機理

（三）臨床表現(xiàn)

1．血紅蛋白尿

2．不同程度的貧血、感染與出血

3．血栓形成第61頁/共90頁

（四）實驗室檢查

1．血象：血紅蛋白低于60g/L2．骨髓象：半數(shù)以上患者三系細胞增生活躍，尤以幼紅細胞為甚。

3．溶血檢查：血清游離血紅蛋白可升高，結(jié)合珠蛋白可降低，提示血管內(nèi)溶血。

4．尿液：血紅蛋白尿發(fā)作期有蛋白尿，紅細胞陰性但尿隱血試驗陽性，患者尿含鐵血黃素試驗可持續(xù)陽性

第62頁/共90頁5．特異性血清學(xué)試驗：（1）酸溶血試驗也稱Ham's試驗：特異性高，敏感性略差，是診斷的重要依據(jù)。

原理：PNH病人的紅細胞膜對補體敏感，在酸性條件（PH6.4～6.5）下，經(jīng)孵育，能被正常人新鮮血清中的補體溶解。若將正常人新鮮血清滅活，就不能溶解病人的紅細胞。該試驗是PNH的確診試驗。如骨髓增生不良使補體敏感的紅細胞生成減低，或急性溶血發(fā)作后補體敏感的紅細胞已被溶解，該試驗可為陰性。所以，陰性時不能排除PNH。伴有大量球形紅細胞的自身免疫性溶血性貧血或遺傳性球形紅細胞增多癥Ⅱ可出現(xiàn)假陽性

第63頁/共90頁酸溶血試驗(Ham)

正常人：陰性臨床意義：陽性主要見于PNH。某些自身免疫性溶血性貧血發(fā)作嚴(yán)重時可呈陽性第64頁/共90頁PNH不同時間尿樣第65頁/共90頁含鐵血黃素（尿Rous試驗）第66頁/共90頁Ham試驗第67頁/共90頁

（2）蔗糖溶血試驗（3）蛇毒因子溶血試驗原理：蛇毒因子（C3b）可通過旁路途徑激活補體，PNH患者的紅細胞補體系統(tǒng)被激活后，促使PNH補體敏感細胞破壞溶血

第68頁/共90頁九、免疫性溶血性貧血根據(jù)病因分類：自身免疫性溫抗體型冷抗體型異體免疫性血型不合溶血新生兒溶血癥藥物免疫性自身抗體型免疫復(fù)合物型半抗原型第69頁/共90頁（一）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）定義

AIHA是器官特異性自身免疫性疾病。紅細胞作為自身抗原，與相應(yīng)的自身抗體結(jié)合后，在紅細胞膜上形成免疫復(fù)合物，并激活補體，而殺傷紅細胞。AIHA是II型超敏型自身免疫疾病，又稱細胞毒性自身免疫疾病。第70頁/共90頁分類根據(jù)抗體作用于紅細胞膜所需最佳溫度1、溫抗體型2、冷抗體型冷凝集素綜合征陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿第71頁/共90頁第72頁/共90頁實驗室檢驗血象：為正常細胞性貧血，周圍血片可見球形細胞、幼紅細胞及少量鐵粒幼細胞。偶見紅細胞被吞噬現(xiàn)象。網(wǎng)織紅細胞增多。骨髓象：幼紅細胞增生，偶見紅細胞系統(tǒng)輕度巨幼樣變?？谷饲虻鞍自囼灒–oombs試驗）直接試驗陽性，溫抗體型AIHA主要為抗IgG和抗C3型，偶見有抗IgA型，冷抗體型AIHA幾乎均為C3型。間接試驗可為陽性或陰性。第73頁/共90頁第74頁/共90頁第75頁/共90頁第76頁/共90頁直接Coombs試驗抗人免疫球蛋白自身抗體第77頁/共90頁同種異型抗體抗人免疫球蛋白間接Coombs試驗第78頁/共90頁冷抗體型AIHA有冷凝集素試驗陽性或冷熱溶血試驗陽性。第79頁/共90頁七、血紅蛋白病血紅蛋白病是一組珠蛋白合成缺陷的遺傳性貧血性疾病，它是由于生成血紅蛋白的珠蛋白肽鏈（α、β、γ、δ）的結(jié)構(gòu)異?；蚝铣呻逆溗俾实母淖?，而引起血紅蛋白功能異常所致的疾病。

第80頁/共90頁HbA第81頁/共90頁HbA2第82頁/共90頁

HbF第83頁/共90頁珠蛋白生成障礙性貧血

1.

概述

第84頁/共90頁

2．β珠蛋白生成障礙性貧血也稱β地中海貧血，本病是