滑車神經(jīng)麻痹

滑車神經(jīng)麻痹第1頁/共101頁神經(jīng)系統(tǒng)檢查第2頁/共101頁概述

掌握神經(jīng)系統(tǒng)的基本檢查方法，能獲取對疾病的定位和定性診斷信息，是醫(yī)學生臨床教學中不可缺少的部分。在進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查時，首先要確定患者對外界刺激的反應(yīng)狀態(tài)，即意識狀態(tài)。注意檢查時應(yīng)按順序進行、左右對比。第3頁/共101頁需要的器具叩診錘檢眼鏡棉簽128Hz音叉筆式電筒大頭針等等第4頁/共101頁

顱神經(jīng)第5頁/共101頁I–

嗅神經(jīng)讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別.

禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內(nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)第6頁/共101頁II–

視神經(jīng)

視力視野眼底檢查第7頁/共101頁視力檢查視力表數(shù)指指動光感全盲無第8頁/共101頁視野是指患者正視前方，眼球不動時所能看到的范圍。

(1)檢查方法

一般可先用手試法，分別檢查兩側(cè)視野。囑病人背光與醫(yī)師對坐，相距約為60～100cm，各自用手遮住相對眼睛(病人遮左眼，醫(yī)師遮右眼)，對視片刻，保持眼球不動，醫(yī)師用手指分別自上、下、左、右由周邊向中央慢慢移動，注意手指位置應(yīng)在檢查者與病人之間，如醫(yī)師視野正常，病人應(yīng)與檢查者同時看到手指，如病人視野變小或異常時應(yīng)進一步作視野計檢查

第9頁/共101頁(2)臨床意義

視野的異常改變提示視神經(jīng)通路的損害，對定位診斷有重要意義第10頁/共101頁臨床意義

1、一側(cè)視神經(jīng)損傷，同側(cè)全盲2、視交叉中部損傷，引起雙眼視野顳側(cè)偏盲。3、一側(cè)視束損傷，引起雙眼視眼同向偏盲，即患側(cè)鼻側(cè)視野，對側(cè)顳側(cè)視野偏盲。第11頁/共101頁III–

動眼神經(jīng)

觀察是否有上瞼下垂眼球各向運動瞳孔光反射

(直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射第12頁/共101頁動眼神經(jīng)麻痹先表現(xiàn)瞳孔擴大和對光反射障礙，近距離三聯(lián)反射消失，其后出現(xiàn)眼外?。?塊）癱瘓。圖示左動眼神經(jīng)麻痹的眼外肌癱瘓檢查法：①左上瞼下垂。因視線被擋，前視時，常仰頭、皺額、揚眉。②雙眼前視時，左眼外斜視。③雙眼向右注視時，左眼無能內(nèi)收。④雙眼向左注視時，雙眼皆無斜視。⑤雙眼上視時，左眼無能上視。⑥雙眼下視時，左眼不能下視。IV–

滑車神經(jīng)檢查眼外肌活

(向內(nèi)下運動

)檢查時囑病人坐位，檢查者立其前，一手固定其頭，不使頭隨眼轉(zhuǎn)動，另一手伸出一指于其眼前1m處，作左上、左下、右上、右下等動作，囑病人雙眼跟隨注視此手指動作，但頭不動。檢查者手指動作每次都應(yīng)從中位出發(fā)（兩眼向正前方注視時的位置為中位），而不是將6個動作連結(jié)起來畫一圓圈。滑車神經(jīng)支配眼球的上斜肌，如眼球不能轉(zhuǎn)向外下方，提示滑車神經(jīng)有損害。第14頁/共101頁V–

三叉神經(jīng)1.面部感覺檢查醫(yī)師用針、棉簽及盛冷、熱水的試管分別檢查面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域(前額、鼻部兩側(cè)及下頜)內(nèi)皮膚的痛覺、觸覺及溫度覺，兩側(cè)對比。觀察有無減退、消失或過敏。第15頁/共101頁角膜反射檢查

囑被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)生用細棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時可見被檢查者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。如刺激一側(cè)角膜，對側(cè)也出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)，稱為間接角膜反射。第16頁/共101頁

臨床意義

①直接與間接角膜反射皆消失見于患側(cè)三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)。

②直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓(傳出障礙)。③角膜反射完全消失見于深昏迷病人。

第17頁/共101頁2.運動功能檢查

首先觀察和觸摸雙側(cè)顳肌及咬肌有無肌肉松弛或萎縮。然后將雙手置于病人兩側(cè)下頜角上面嚼肌隆起處，囑病人作咀嚼動作，即可對比兩側(cè)嚼肌力量強弱的差異。也可用壓舌板或毛巾一角分別置于左、右側(cè)上、下臼齒間，讓病人咬緊，檢查者試用力拉出，以測定并比較兩側(cè)的肌力。醫(yī)師將雙手置于病人兩側(cè)下頜角上面嚼肌隆起處，囑病人作咀嚼動作，即可對比兩側(cè)嚼肌力量強弱的差異第18頁/共101頁臨床意義一側(cè)三叉神經(jīng)運動纖維受損時，病側(cè)咀嚼肌肌力減弱或出現(xiàn)萎縮，張口時翼狀肌癱瘓下頜偏向病側(cè)第19頁/共101頁Ⅵ.展神經(jīng)檢查

展神經(jīng)支配眼球的外直肌，檢查時將目標物分別向左右兩側(cè)移動，觀察眼球向外轉(zhuǎn)動情況。展神經(jīng)受損時眼球外展障礙。

右外展神經(jīng)麻痹檢查法1.雙眼向前注視時，右眼內(nèi)斜視。2.雙眼向左注視時，雙眼皆無斜視。3.雙眼向右注視時，右眼不能外展，此時的復視癥狀最明顯（水平性復視）。第20頁/共101頁VII–

面神經(jīng)觀察是否存在口角歪斜叫病人做下列動作:皺眉、皺額抵抗阻力閉眼鼓腮示齒瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運動神經(jīng)元支配

因此諸如腦卒中等上運動神經(jīng)元損害時引起對側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。

而諸如面神經(jīng)炎等下運動神經(jīng)元損害時引起整個對側(cè)表情肌麻痹。閉眼動作是關(guān)鍵的鑒別點之一第22頁/共101頁

首先觀察兩側(cè)面部的額紋，眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱，有無面偏側(cè)萎縮，面肌痙攣或攣縮。再讓其皺眉、閉眼、露齒、鼓頰、吹口哨等。第23頁/共101頁味覺

準備不同的試液(如糖水、鹽水、醋酸溶液等)，囑患者伸舌，檢查者以棉簽分別依次蘸取上述試液，輕涂于患者舌面上，讓其辯味。每試一側(cè)后即需漱口，兩側(cè)分別試之。面神經(jīng)損害時舌前2/3味覺喪失。

多采用醋、糖水、鹽水、奎寧溶液等作試劑，并準備寫著"酸、甜、咸、苦"四個字的紙片，令病人伸出舌頭并勿動。以棉簽分別蘸試劑測定舌兩側(cè)和舌前2/3、舌后1/3的味覺，讓病人隨即在紙片上指出所感覺到的味道字樣，或用手勢表示，如存在味覺缺失，則病人不能指出測試的味道。檢查時病人勿說話，以防試劑擴散而影響其結(jié)果。第24頁/共101頁Ⅷ.位聽神經(jīng)檢查

1.聽力檢查

粗略的檢查可用耳語、表音或音叉，準確的檢查需借助電測聽計。聽力減退見于外耳道耵聹或異物、聽神經(jīng)損害、中耳炎等。韋伯試驗

Webertest第25頁/共101頁2.前庭功能檢查

詢問病人有否眩暈，平衡失調(diào)；觀察病人有否眼球震顫等，若有以上癥狀需考慮耳蝸及前庭神經(jīng)病變第26頁/共101頁IX–

舌咽神經(jīng)X–

迷走神經(jīng)

兩者在解剖與功能上關(guān)系密切，常同時收受損。1、運動患者聲音是否有鼻音或聲音嘶?。孔尰颊甙l(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度及是否居中。

臨床意義當一側(cè)神經(jīng)受損時，該側(cè)軟腭上抬減弱，懸雍垂偏向健側(cè)第27頁/共101頁2、測咽反射正常人用壓舌板輕觸左或右側(cè)咽后壁，出現(xiàn)咽部肌肉收縮和舌后縮，并有惡心反應(yīng)，有神經(jīng)損害則反射遲鈍或消失。3、感覺可用棉簽輕觸兩側(cè)軟腭和咽后壁，檢查方法同面神經(jīng)。損傷時舌后1/3的味覺減退。第28頁/共101頁Ⅺ.副神經(jīng)檢查

副神經(jīng)主要支配胸鎖乳突肌和斜方肌，前者主要作用是向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸，后者作用為聳肩。檢查時，需注意觀察有無萎縮，有無斜頸及垂肩等。一側(cè)副神經(jīng)損傷時可出現(xiàn)一側(cè)胸鎖乳頭肌癱瘓，頭無力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；雙側(cè)癱瘓，則不能仰頭；斜方肌癱瘓，則肩胛骨下垂，聳肩無力。

第29頁/共101頁XII–

舌下神經(jīng)

觀察患者是否有構(gòu)音障礙讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜意義：單側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時伸舌舌尖偏向病側(cè)，雙側(cè)麻痹者則不能伸舌第30頁/共101頁

運動功能檢查

運動功能大體可分隨意和不隨意運動兩種。隨意運動由錐體束支配，不隨意運動(不自主運動)由錐體外系和小腦支配。第31頁/共101頁一、肌力

定義：指肌肉運動時的最大收縮力。除肌肉的收縮力量外，還可以用動作的幅度與速度衡量。肌力減退稱為癱瘓。

檢查時注意兩側(cè)對比。

第32頁/共101頁肌力分級

肌力大小程度分六級。

０級：完全癱瘓。

Ⅰ級：肌肉可收縮，但不產(chǎn)生動作。

Ⅱ級：肢體在床面上能水平移動，但不能抬離床面。

Ⅲ級：肢體能抬離床面，但不能對抗阻力；

Ⅳ級：能抗較大的阻力，但比正常者為弱；

Ⅴ級：正常肌力。

第33頁/共101頁臨床意義不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全癱瘓。不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為：①單癱：單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質(zhì)炎②偏癱：為一側(cè)肢體（上、下肢）癱瘓，常伴有同側(cè)腦神經(jīng)損害，多見于對側(cè)大腦半球運動區(qū)或內(nèi)囊病變③交叉性偏癱；為病灶同側(cè)腦神經(jīng)的下運動神經(jīng)元性癱瘓及病灶對側(cè)肢體的上運動神經(jīng)元性癱瘓。見于一側(cè)腦干病變。④截癱：雙側(cè)下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果。第34頁/共101頁上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元損害的鑒別表現(xiàn)上運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元病理反射有無肌萎縮否有肌束震顫否是腱反射亢進減弱肌張力增高下降癱瘓以肢體為主以肌群為主第35頁/共101頁二、肌體積明顯的肌萎縮見于下運動神經(jīng)元受損或肌病。肌纖維本身無增大而由于結(jié)締組織和類脂質(zhì)增生所致的肌體積增大者稱為假性肥大，見于進行性肌營養(yǎng)不良等。第36頁/共101頁三、肌張力定義：指肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度。

(一)檢查方法在病人肌肉松弛時，醫(yī)生的雙手握住病人肢體，用不同的速度和幅度，反復作被動的伸屈和旋轉(zhuǎn)運動，感到的輕度阻力就是這一肢體有關(guān)肌肉的張力。以同樣方法進行各個肢體及關(guān)節(jié)的被動運動，并作兩側(cè)比較。其次用手觸摸肌肉，從其硬度中亦可測知其肌張力。第37頁/共101頁肌張力增高：

觸診肌肉時有堅實感，患者被動伸曲時阻力增加，可表現(xiàn)為：類型病灶定位痙攣性---上運動神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))強直性---基底節(jié)(錐體外系統(tǒng))第38頁/共101頁2.肌張力減弱

肌肉弛緩松軟，被動運動時阻力減退或消失，關(guān)節(jié)運動范圍擴大，有時呈過度屈伸現(xiàn)象。見于周圍神經(jīng)、脊髓前角灰質(zhì)及小腦病變等。肌張力減弱時關(guān)節(jié)過伸

第39頁/共101頁四、不隨意運動亦稱不自主運動。指病人不能隨意控制的無目的的異常動作。多為錐體外系損害的表現(xiàn)。(一)檢查方法及內(nèi)容

不自主運動的檢查主要依靠視診。應(yīng)著重注意其部位、時間、幅度及節(jié)律、運動形式是均勻一致還是變化多端等。(二)常見類型

不自主運動的表現(xiàn)類型見有肌束顫動、震顫、手足搐搦、手足徐動癥、舞蹈樣運動、摸空癥、扭轉(zhuǎn)痙攣、肌陣攣等。

第40頁/共101頁（1）震顫震顫為兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主動作，可以有以下幾種類型。1、靜止性震顫指病人在清醒安靜狀態(tài)下,身體某部分有一系列不隨意的較有規(guī)律的抖動，睡眠時震顫消失。靜止性震顫時手可呈搓丸樣震顫動作，此種震顫可與其它類型的震顫合并出現(xiàn)。常見于蒼白球及黑質(zhì)病變，典型的靜止性震顫見于帕金森病及綜合征，肝豆狀核變性、特發(fā)性震顫等第41頁/共101頁2、動作性震顫

可為姿勢性震顫或意向性震顫，前者病人在保持某個姿勢時出現(xiàn)震顫，靜止時則消失；后者在動作時出現(xiàn)，在動作終末，愈近目的物時愈明顯。見于小腦疾患、及酒精、汞、煙酸等藥物中毒。第42頁/共101頁3、老年性震顫

常表現(xiàn)為點頭或搖頭動作，一般不伴有肌張力的改變。與震顫麻痹相似，但多見于老年動脈硬化患者。4、細震顫指手指的細微震顫，閉目平伸雙臂時容易檢查出，見于甲亢。5、撲翼樣震顫患者雙臂向前平舉，使其雙手和腕部懸空，出現(xiàn)雙手快落慢抬的動作，見于肝性腦病。第43頁/共101頁(2)舞蹈樣運動

舞蹈樣運動為肢體大關(guān)節(jié)的快速、無目的、不對稱的運動，類似舞蹈，睡眠時可減輕或消失。該運動也可發(fā)生在面部，猶如做鬼臉，多見于尾狀核及殼受損的病變，如風濕性舞蹈病慢性進行性舞蹈病等。第44頁/共101頁（3）其他

不隨意運動還可表現(xiàn)為手足徐動（手指或足趾的一種緩慢的伸曲動作，無目的，較規(guī)則，重復出現(xiàn)，見于尾狀核及殼受損病變。手足抽搐見于低鈣血癥等。第45頁/共101頁五、共濟運動

任何一個簡單的動作，需有主動肌、對抗肌、協(xié)同肌及固定肌等四組肌肉的精確配合才能完成，其所以能夠準確協(xié)調(diào)，主要依靠小腦、前庭系統(tǒng)、深感覺、錐體外系統(tǒng)的共同調(diào)節(jié)，當上述結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，動作協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，稱為共濟失調(diào)(ataxia)。第46頁/共101頁共濟失調(diào)的檢查方法檢查共濟運動，首先可觀察病人的日常動作如穿衣、進食、系扣、取物、站、行走等是否正確協(xié)調(diào)，不協(xié)調(diào)時其運動的速度、范圍、方向、及力度均發(fā)生障礙。先睜眼后閉眼完成動作，感覺性共濟失調(diào)患者睜眼時動作準確，閉眼時動作搖晃，不穩(wěn)不準；小腦性共濟失調(diào)睜眼閉眼均不能完成動作。常用的檢查方法有：

1.指鼻試驗2.指指試驗

3.跟-膝-脛試驗4.輪替動作

5.閉目難立征：

第47頁/共101頁1.指鼻試驗

檢查者先給病人做示范動作，手臂外展并完全伸直，然后用示指指端點觸自己的鼻尖，手臂伸出的位置不斷變化，速度先慢后快。然后讓病人做同樣的動作，先睜眼后閉眼，并進行雙側(cè)對比。正常時，上述動作準確無誤。如病人不能指準而偏向一側(cè)，則為此試驗陽性。陽性者可見于：①小腦疾患。無論睜眼與閉眼均不能準確指觸鼻尖，且手指多發(fā)生震顫。②周圍性或中樞性的前庭系統(tǒng)病變。此時皆出現(xiàn)指偏，且偏向病側(cè)。③感覺性共濟失調(diào)。睜眼時并無困難，閉眼時則發(fā)生指偏。第48頁/共101頁2.指指試驗

囑被檢查者伸直示指，曲肘，然后伸直前臂以示指觸碰對面醫(yī)師的示指，先睜眼作，后閉眼作，正常人可準確完成。若總是偏向一側(cè)，則提示該側(cè)小腦或迷路有病損。第49頁/共101頁3.跟-膝-脛試驗

囑被檢查者仰臥，一側(cè)下肢伸直，另一側(cè)下肢依次做如下動作：第一，伸直抬高；第二，將足跟置于另側(cè)膝蓋上；第三，足跟沿對側(cè)脛骨徐徐滑下。共濟失調(diào)患者出現(xiàn)動作不穩(wěn)或失誤。第50頁/共101頁4.輪替動作囑被檢查者用一側(cè)手掌和手背反復交替、快速地拍擊另側(cè)手背，或在床面或桌面上連續(xù)、快速地做拍擊動作。共濟失調(diào)患者動作笨拙、緩慢、節(jié)律不均。一側(cè)快速動作障礙則提示該側(cè)小腦半球有病變。第51頁/共101頁5.閉目難立(Romberg)征：病人站立，兩足并攏，兩臂前舉至水平位，伸肘，不動。先睜眼，后閉眼。正常認可維持不傾倒60秒左右，可有輕微的前后來回搖晃。感覺性共濟失調(diào)的病人睜眼時能保持站立平衡，而閉眼時則有斜的表現(xiàn)(閉目難立征陽性)。閉目睜目皆不穩(wěn)提示小腦蚓部病變。

共濟失調(diào)類型

定位

肢體共濟失調(diào) 小腦半球及其(指鼻試驗、輪替運動)聯(lián)系通路

軀干共濟失調(diào) 小腦蚓部及其(昂伯氏征)聯(lián)系通路第53頁/共101頁小結(jié)1．肌力3級是指A．完全癱瘓B．僅見肌肉收縮C．肢體只能抬離床面D．能做抗阻力的運動E．有肢體運動，但不能抬離床面。2．一側(cè)內(nèi)囊病變的特征性表現(xiàn)為

A．三偏綜合征B．交叉性癱瘓C.截癱D．周圍性癱瘓E.單癱3．一側(cè)腦干損害，其癱瘓表現(xiàn)為A．截癱B．交叉性癱C．周圍性癱D．病灶對側(cè)癱E．病灶同側(cè)癱第54頁/共101頁4．一側(cè)上瞼下垂，瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，眼球運動受限，應(yīng)為：A．動眼神經(jīng)麻痹B．滑車神經(jīng)麻痹C．三叉神經(jīng)麻痹D．外展神經(jīng)麻痹E．面神經(jīng)麻痹5．關(guān)于肌張力的敘述，下列哪項是正確的?

A．是指肢體作某些主動運動時肌肉最大的收縮力

B．除肌肉的收縮力量外，還可以動作的幅度和速度來衡量

C．是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度

D．肌張力增加可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過伸

E．肌張力增加見于周圍神經(jīng)病變第55頁/共101頁6．共濟運動檢查不包括

A．指鼻試驗態(tài)B．指指試驗

C．輪替試驗D．Romberg征

E．折刀現(xiàn)象7．關(guān)于不隨意運動的敘述，下列哪項是錯誤的?

A．亦指不自主運動

B．是由隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無目的的異常動作

C．表現(xiàn)為震顫、舞蹈樣運動、手足徐動、手足搐搦等

D．受意識的支配E．舞蹈樣運動為肢體的一種快速、不規(guī)則、無目的，不對稱的運動

第56頁/共101頁8．位聽神經(jīng)檢查不包括

A．聽力檢查B．詢問患者有否眩暈

C．觀察患者有否眼球震顫D．詢問患者有否平衡失調(diào)E．耳廓檢查9．單一肢體的隨意運動喪失

A．偏癱B．單癱C．截癱D．交叉癱

E．輕癱10．甲狀腺功能亢進

A．手足搐搦B．舞蹈樣運動

C．手指細顫D．指鼻試驗陽性

E．靜止性震顫第57頁/共101頁感覺功能檢查檢查原則

每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法檢查過程中始終要求患者閉上眼睛左右對比肢體近端和遠端對比檢查感覺障礙時，盡量勾勒出感覺障礙范圍第58頁/共101頁感覺的分類及檢查

可分為淺感覺、深感覺和復合感覺的檢查。

(一)淺感覺檢查指對皮膚及粘膜的淺痛覺、溫度覺及觸覺有否異常的檢查。

第59頁/共101頁1、痛覺檢查后記錄感覺障礙的類型（正常、過敏、減退、消失）和范圍。如為局部疼痛，則為炎性病變影響到該部末梢神經(jīng)之故。如為燒灼性疼痛則見于交感神經(jīng)不完全損傷。2、溫度覺通常用盛有熱水(40～50℃)及冷水(5～10℃)的試管測試，讓病人回答自己的感受(冷或熱)。正常人能明確辨別冷熱的感覺。溫度覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損傷第61頁/共101頁3、觸覺用棉簽輕觸病人的皮膚或粘膜，讓病人回答有無一種輕癢的感覺。正常人對輕觸感很靈敏。觸覺障礙見于后索病損第62頁/共101頁(二)深感覺檢查

是測試肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)等深部組織的感覺，包括位置覺、運動覺和震動覺。

1.位置覺(positionsensation)囑病人閉目，檢查者將其肢體擺放成某種姿勢，讓病人說出所放的位置或用對側(cè)相應(yīng)肢體摹仿。出現(xiàn)障礙見于后索病變。

第63頁/共101頁

2.運動覺檢查者輕捏患者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動5°左右，讓病人說出肢體被動運動的方向(向上或向下)。幅度由小到大，以了解其減退的程度。

第64頁/共101頁3.震動覺(vibration)將震動著的音叉(128Hz)置放在病人肢體的骨隆起處如內(nèi)外踝、腕關(guān)節(jié)、髖骨、鎖骨、橈骨等處的皮膚上，讓病人回答有無震動的感覺，檢查時要上、下對比，左、右對比。正常人有共鳴性震動感。震動覺障礙見于脊髓后索損害。另外，正常老年人下肢的震動覺減退或消失也是常見的生理現(xiàn)象。

第65頁/共101頁(三)復合感覺(synaesthesia)包括皮膚定位感覺、兩點辨別感覺、圖形覺及實體覺。這些感覺是大腦綜合、分析、判斷的結(jié)果，故也稱皮質(zhì)感覺。

1.皮膚定位覺(skintopethesia)

是測定觸覺定位能力的檢查，醫(yī)師用手指輕觸皮膚某處，讓病人用手指出被觸位置。皮膚定位覺障礙見于皮質(zhì)病變。

2.兩點辨別感覺(two-pointdiscrimination)

病人閉目，用分開的雙腳規(guī)刺激兩點皮膚，如病人有兩點感覺，再將兩腳規(guī)距離縮短，直到病人感覺為一點為止。

身體各部對兩點辨別感覺靈敏度不同，以舌尖、鼻端、手指最明顯，四肢近端和軀干最差。如觸覺正常而兩點辨別覺障礙，見于額葉病變第66頁/共101頁

3.圖形覺(graphesthesia)囑病人閉目，檢查者用竹簽或筆桿在病人皮膚上畫一幾何圖形(圓形、方形、三角形等)或數(shù)字,看病人能否辨別。如有障礙，提示為丘腦水平以上的病變。

4.實體覺(stereognosis)是測試手對實體物的大小、形狀、性質(zhì)的識別能力。檢查時囑病人閉目，將物體如鉛筆、橡皮、鑰匙等置于病人手中，讓其觸摸后說出物體的名稱。檢查時應(yīng)先測患側(cè)。實體覺缺失時，病人不能辨別出是何物體，可見于皮質(zhì)病變。第67頁/共101頁

神經(jīng)反射檢查要點

1.檢查反射時要求病人充分合作，務(wù)使病人消除緊張心理，肢體自然放松，擺放于適當位置。

2.如病人精神緊張或注意力集中于檢查部位，可使反射受到抑制，影響檢查結(jié)果?？上虿∪颂岢鲆恍┡c檢查無關(guān)的問題或囑病人作深呼吸、咳嗽等動作，借以轉(zhuǎn)移病人的注意力。

3.深反射檢查時叩擊力量要均勻，并進行雙側(cè)對比。

4.當出現(xiàn)雙側(cè)反射不對稱時(一側(cè)增強、減弱或消失)其臨床意義較大。

第68頁/共101頁

概述反射是最基本的神經(jīng)活動。反射弧包括：①感受器②傳入神經(jīng)元③連絡(luò)神經(jīng)元④傳出神經(jīng)元⑤效應(yīng)器

反射弧是通過固定的脊髓節(jié)段及周圍神經(jīng)，對定位診斷有重要意義。第69頁/共101頁概述反弧射中任一環(huán)節(jié)有病變都可影響反射，使其減弱或消失；反射又受高級神經(jīng)中樞控制，如錐體束以上病變，可使反射活動失去抑制而出現(xiàn)反射亢進。正常人雙側(cè)對稱。反射根據(jù)刺激的部位可將反射分為淺反射和深反射兩部分。第70頁/共101頁淺反射

一、定義刺激皮膚和粘膜引起的反應(yīng)。二、內(nèi)容包括角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射肛門反射第71頁/共101頁

(一)角膜反射

反射弧:角膜三叉神經(jīng)腦橋面神經(jīng)眼輪匝肌

1.檢查方法

直接角膜反射間接角膜反射

2.臨床意義

直接與間接角膜反射皆消失見于患側(cè)三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)。直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓(傳出障礙)。角膜反射完全消失見于深昏迷病人。

第72頁/共101頁(二)腹壁反射

反射弧:中腹部下腹部上腹部肋間神經(jīng)胸髓7～8節(jié)胸髓9～10節(jié)胸髓11～12節(jié)肋間神經(jīng)局部腹肌2.臨床意義

上部反射消失見于胸髓7～8節(jié)病損，中部反射消失見于胸髓9～10節(jié)病損，下部反射消失見于胸髓11～12節(jié)病損。雙側(cè)上、中、下三部反射均消失見于昏迷或急腹癥患者。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。另外，肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛，也會出現(xiàn)腹壁反射的減弱或消失。第73頁/共101頁（二）腹壁反射的檢查方法第74頁/共101頁(三)提睪反射2.臨床意義

雙側(cè)反射消失見于腰髓1～2節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。此外還可見于老年人或局部病變，如腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪九炎、附睪炎等。反射弧:股內(nèi)側(cè)皮膚生殖股神經(jīng)生殖股神經(jīng)腰髓1～2節(jié)提睪肌1.檢查方法

第75頁/共101頁(四)跖反射檢查時囑病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)師以手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常表現(xiàn)為足跖向跖面屈曲(即Babinski陰性)，反射中樞在骶髓1～2節(jié)，傳入傳出神經(jīng)均為脛神經(jīng)第76頁/共101頁(五)肛門反射用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，正常反應(yīng)為肛門括約肌的收縮。反射中樞在骶髓4～5節(jié)；傳入傳出神經(jīng)均為肝尾股神經(jīng)。第77頁/共101頁二、深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反射。包括：1、肱二頭肌反射

2、肱三頭肌反射

3、撓骨膜反射

4.膝反射

5.踝反射

6.霍夫曼(Hoffmann)征

第78頁/共101頁肱二頭肌反射病人前臂曲肘90°，手掌朝下，檢查者以左手托住該臂肘部，左拇指置于肱二頭肌肌腱上，右手持叩診槌叩擊左手拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)；傳入傳出神經(jīng)均為肌皮神經(jīng)。第79頁/共101頁2.肱三頭肌反射（傳入傳出神經(jīng)為橈神經(jīng)）病人上臂外展，前臂半屈，檢查者左手托住病人肘關(guān)節(jié)，然后以叩診槌直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱，反應(yīng)為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓6～7節(jié)。

第80頁/共101頁3.橈骨膜反射病人的前臂半屈半旋前位，檢查者用叩診槌輕叩其橈骨莖突。正常反應(yīng)為屈肘、前臂的旋前。反射中樞在頸髓5～6節(jié)；傳入傳出神經(jīng)為橈神經(jīng)。第81頁/共101頁4.膝反射（傳入傳出神經(jīng)為股神經(jīng)）病人取坐位時，小腿完全松弛下垂與大腿成直角；仰臥位時檢查者用左手在國窩處托起兩側(cè)膝關(guān)節(jié)使小腿屈成120°。然后用右手持叩診槌叩擊股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。若患者精神過于緊張，反射引不出時，可囑病人兩手扣起，用力拉緊再試即可引出。反射中樞在腰髓2～4節(jié)。第82頁/共101頁5.踝反射（傳入傳出神經(jīng)為脛神經(jīng)）病人取仰臥時，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位，檢查者用左手輕托病人足底，使足呈過伸位，右手持叩診槌叩擊跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。如臥位不能測出時，可囑病人跪于椅面上，雙足空懸椅邊，然后輕叩跟腱，反應(yīng)同前。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。在深反射亢進時可合并陣攣的出現(xiàn)，其意義與深反射亢進征同。

第83頁/共101頁6.霍夫曼(Hoffmann)征

檢查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后用拇指迅速彈刮患者中指的指甲，如患者拇指和其他手指掌屈，即為霍夫曼征陽性。此乃由于中指深屈肌受到牽引而引起為深反射亢進的表現(xiàn)。反射中樞在頸髓7節(jié)至胸髓1節(jié)。第84頁/共101頁陣攣當牽引某肌腱后產(chǎn)生一連串有節(jié)律的肌肉舒縮運動稱陣攣(1)踝陣攣(病人取仰臥位，下肢的髖膝關(guān)節(jié)稍屈曲，檢查者左手將患者膝部托起，右手握足前端，突然用力使足背屈并持續(xù)施壓于足底，如出現(xiàn)腓腸肌節(jié)律性收縮即為踝陣攣。

第85頁/共101頁(2)髕陣攣病人取仰臥位，下肢伸直，檢查者用拇指和食指按住病人髕骨上緣，并用力向下快速推動數(shù)次，并保持向下的推力。如髕骨發(fā)生一連串節(jié)律性的上下顫動即為髕陣攣。

第86頁/共101頁(二)深反射改變的臨床意義

1.深反射減弱或消失

多系器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等使反射弧遭受損害所致。腦或脊髓的急性損傷可發(fā)生超限抑制，使低級反射中樞受到影響，深反射可減弱或消失；骨關(guān)節(jié)病和肌營養(yǎng)不良癥也可使深反射減弱或消失；此外，深反射易受精神緊張的影響，如出現(xiàn)可疑性減弱或消失，應(yīng)在轉(zhuǎn)移其注意力之后重新測試。

2.深反射亢進

多因錐體束以上病變，使反射活動失去抑制所致。

第87頁/共101頁二、病理反射

只在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時才出現(xiàn)的異常反射稱為病理反射。病理反射的出現(xiàn)是錐體束損害的確證，說明錐體束失去了對腦干和脊髓的抑制功能。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒因錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象，且多雙側(cè)對稱。成年人若出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象則為病理反射。第88頁/共101頁1.巴彬斯基(Babinski)征

檢查方法同跖反射。陽性表現(xiàn)為拇趾背屈，其余四趾呈扇形散開。

第89頁/共101頁2.奧本漢姆(Oppenheim)征.

檢查者用拇、示兩指沿病人脛骨前緣由上向下加壓推移，陽性表現(xiàn)同巴彬斯基征。

第90頁/共101頁3.戈登(Gordon)征

用拇指和其他四指分置于腓腸肌部位，然后以適度的力量捏壓，陽性表現(xiàn)同巴彬斯基征。

第91頁/共101頁三、腦膜刺激征

為腦脊膜及神經(jīng)根受激惹的表現(xiàn)。常見?。焊鞣N腦膜炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血重要的腦膜刺激征有下列幾種：

1.頸項強直(rigidityofneck)指被動屈頸時有明顯抵抗感。

檢查方法

病人仰臥，檢查者一手抵其胸部以固定其上身，另一手把病人頭抬起，先向兩側(cè)輕輕轉(zhuǎn)動，然后再將頭部向前屈曲。正常時，頸部柔軟，活動自如，并可使下頦抵達胸部，而且下肢不動。若抬頭時，病人頸項僵硬并有抵抗感，下頦不能觸及胸部，即為頸強直。

第92頁/共101頁2.克匿格(Kernig)

(1)檢查及判定方法

病人仰臥，檢查者先將其一側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈成直角，然后用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達135度以上。陽性表現(xiàn)為伸膝受限，并伴有疼痛與屈肌痙攣。第