爆發(fā)性羊水過(guò)敏一例

爆發(fā)性羊水過(guò)敏一例第1頁(yè)/共48頁(yè)爆發(fā)性羊水栓塞搶救一例第2頁(yè)/共48頁(yè)病史(patienthistory)

患者38歲,女性，體重75Kg因停經(jīng)37+6周，胎心監(jiān)護(hù)異常1天入院。既往體健,孕2產(chǎn)1,1999年正常分娩一活嬰。產(chǎn)前檢查無(wú)異常入院后體檢、輔助檢查無(wú)特殊。第3頁(yè)/共48頁(yè)發(fā)病經(jīng)過(guò)2-1517:00自然破水，羊水清亮，2-1609：00入待產(chǎn)室,催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)14:00宮縮20-30s/2min,胎心基線偏快，160次／分，吸氧，停催產(chǎn)素14:12患者突然出現(xiàn)面色潮紅，自訴輕微憋氣，神志清楚，給予吸氧，地塞米松20mg14:15突然呼吸困難加重，面色及全身青紫，意識(shí)喪失伴有抽搐。第4頁(yè)/共48頁(yè)產(chǎn)房?jī)?nèi)現(xiàn)場(chǎng)搶救-CPR心率50次/分，心音弱，阿托品0.5mg,,iv考慮羊水栓塞，面罩加壓給氧，罌粟堿60mg壺入，同時(shí)行心臟按壓2分鐘后麻醉科、ICU到場(chǎng)參加搶救,氣管插管成功控制呼吸，腎上腺素1mg，2min后2mg，給予肝12.5mg快速靜滴，同時(shí)持續(xù)心臟按壓14:30BP50/30mmHg，P40-50次/min,繼續(xù)心臟壓，冰帽保護(hù)腦組織。腎上腺素4mg入壺，P恢復(fù)至60次/min。多巴胺100mg維持血壓，地塞米松20mg第5頁(yè)/共48頁(yè)產(chǎn)房搶救-?？?4:32胎心40bpm，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，快速剖腹娩出胎兒，蒼白窒息。子宮紫蘭色，肌層松弛，血性羊水量約400ml，胎盤(pán)剝離即刻評(píng)分1分（心率60次/分），保暖,吸痰,正壓給氧,同時(shí)氣管插管,APgar評(píng)分1min5分，5min7分，10min9分，轉(zhuǎn)兒科。胎兒娩出后，子宮不收縮，出血多，為晦暗色不凝血，考慮羊水栓塞DIC，立即行全子宮切除術(shù)，腹腔滲血嚴(yán)重16：35稍平穩(wěn)急轉(zhuǎn)手術(shù)室繼續(xù)搶救。第6頁(yè)/共48頁(yè)第一次手術(shù)室內(nèi)搶救

入室HP130bpm,BP80/37mmHg,左鎖骨下深靜脈、左橈動(dòng)脈穿刺成功,查動(dòng)脈血?dú)馔瑫r(shí)快速擴(kuò)容監(jiān)護(hù)儀照片第7頁(yè)/共48頁(yè)第8頁(yè)/共48頁(yè)第一次手術(shù)室內(nèi)搶救

入室后迅速建立左側(cè)鎖骨下深靜脈通道.同時(shí)行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)量血壓，同時(shí)積極糾正凝血功能障礙積極補(bǔ)液，擴(kuò)容，血管活性藥物應(yīng)用第9頁(yè)/共48頁(yè)BP在多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素及輸血補(bǔ)液支持下波動(dòng)在90-130/50-76mmhg，HR波動(dòng)在120-140次/分之間，患者凝血功能極差，下腹部術(shù)區(qū)敷料加壓包扎。至此共輸血49u,血漿6750ml，纖維蛋白原8g及凝血酶原復(fù)合物1400U,白蛋白30g,血小板4u.凝血∨ＩＩ因子1.2mg(60KIU)尿量總共145ml，共補(bǔ)晶膠體液8020ml，出血約11800ml.22：50轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療第一次手術(shù)室內(nèi)搶救第10頁(yè)/共48頁(yè)ICU患者入ICU，病情危重，存在低血容量性休克、DIC未糾正、嚴(yán)重代酸、急性腎功衰竭及多臟器功能受損，呼吸循環(huán)仍不穩(wěn)定，積極抗休克，糾正DIC、糾酸，同時(shí)予鎮(zhèn)靜、胃腸減壓、抗感染等治療入ICU當(dāng)天腹部極度膨隆，高度腹脹，經(jīng)大量的凝血物質(zhì)的補(bǔ)充，DIC仍難以糾正，床旁超聲顯示腹腔內(nèi)大量血塊，經(jīng)全院會(huì)診后于21：00行第二次剖腹探查止血術(shù)第11頁(yè)/共48頁(yè)第二次手術(shù)室內(nèi)搶救入室HP100bpm,BP75/44mmHg術(shù)中緩慢取出填紗，清理腹腔內(nèi)積血塊和血水約4000ml，見(jiàn)盆腔創(chuàng)面廣泛滲血，稍活躍第12頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)中輸入紅細(xì)胞18u、血漿1830ml、血小板2u，于2月18日凌晨返回ICU第二次手術(shù)室內(nèi)搶救第13頁(yè)/共48頁(yè)第14頁(yè)/共48頁(yè)第二次入ICU繼續(xù)給予補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿及血小板，補(bǔ)充纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物以及凝血因子VIIa。2012-2-1822:00開(kāi)始，患者行床旁CRRT治療。血色素從80g/L逐漸降至64g/L，血小板從30X109/L逐漸下降至19X109/L。根據(jù)患者癥狀，生命體征及檢驗(yàn)結(jié)果變化，考慮患者腹腔仍存在活動(dòng)性出血，需要緊急再次行剖腹探查止血治療。第15頁(yè)/共48頁(yè)第三次手術(shù)第16頁(yè)/共48頁(yè)ICU后續(xù)治療考慮大量輸注紅細(xì)胞后紅細(xì)胞破壞增加且禁食時(shí)間長(zhǎng)引起膽汁淤積，開(kāi)始給予胃腸營(yíng)養(yǎng)支持自2012-02-1708:20開(kāi)始行床邊CRRT保護(hù)腎臟功能2012年2月17日至2月25日共行5次CRRT治療(無(wú)肝素),3月1日始24小時(shí)排尿大于1000ml,血Cr、BUN及膽紅素漸降,3月1６日轉(zhuǎn)回普通病房時(shí)各項(xiàng)檢查基本恢復(fù)正常第17頁(yè)/共48頁(yè)病例討論羊水栓塞的診斷羊水栓塞的鑒別診斷羊水栓塞的治療原則第18頁(yè)/共48頁(yè)一、定義(definition)在分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率：1：5000～1：8000產(chǎn)婦死亡率：70%～80%第19頁(yè)/共48頁(yè)二、病因(etiology)

羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤(pán)附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過(guò)高：宮縮過(guò)強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開(kāi)放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮第20頁(yè)/共48頁(yè)三、病理生理（Pathophysiology)

羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，可通過(guò)阻塞肺小血管，引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化肺動(dòng)脈高壓過(guò)敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭第21頁(yè)/共48頁(yè)羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動(dòng)凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動(dòng)脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、

PGE2

及5羥色氨等血管活性物質(zhì)刺激肺動(dòng)脈高壓第22頁(yè)/共48頁(yè)DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物DIC第23頁(yè)/共48頁(yè)腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管急性腎功衰竭第24頁(yè)/共48頁(yè)四、臨床表現(xiàn)

發(fā)病時(shí)期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過(guò)程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過(guò)強(qiáng)前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過(guò)可分三個(gè)階段：休克期、出血期、腎衰期

心肺功能衰竭和過(guò)敏休克

DIC引起的出血急性腎功衰竭第25頁(yè)/共48頁(yè)休克早期是肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的梗阻性和分布性休克癥狀：?jiǎn)芸?、呼吸困難、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽(tīng)診有濕羅音、心率快弱晚期則是左心衰、DIC失血導(dǎo)致的心源性休克及低容量性休克第26頁(yè)/共48頁(yè)DIC難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血第27頁(yè)/共48頁(yè)3.急性腎功能衰竭少尿、無(wú)尿尿毒癥第28頁(yè)/共48頁(yè)五、診斷(diagnosis)臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克輔助檢查：查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血胸部X線：雙肺彌漫性點(diǎn)片狀影，沿肺門(mén)分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。

心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴(kuò)大、心排除量↓、心肌勞損

DIC檢查

尸檢

第29頁(yè)/共48頁(yè)羊水栓塞的鑒別診斷猝死的鑒別肺栓塞腦栓塞腦血管意外大面積心梗突發(fā)性嚴(yán)重缺氧的鑒別急性肺水腫急性心衰自發(fā)性氣胸與其他類型休克的鑒別過(guò)敏性休克出血性休克感染性休克與其他栓塞性疾病的鑒別肺栓塞空氣栓塞與抽搐性疾病鑒別子癇抽搐癲癇抽搐第30頁(yè)/共48頁(yè)羊水栓塞的病因治療子宮切除血漿置換第31頁(yè)/共48頁(yè)六、處理（management)臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：

改善低氧血癥抗過(guò)敏抗休克防治DIC

防治腎功能衰竭預(yù)防感染防治多臟衰第32頁(yè)/共48頁(yè)糾正缺氧面罩吸入高濃度氧氣氣管插管、機(jī)械通氣第33頁(yè)/共48頁(yè)（一）改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動(dòng)脈高壓：（1）罌粟鹼：首選（2）阿托品（3）氨茶鹼（4）酚妥拉明（5）NO第34頁(yè)/共48頁(yè)（二）抗過(guò)敏時(shí)間：改善缺氧的同時(shí)，迅速抗過(guò)敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞對(duì)抗過(guò)敏方法：1.氫化可的松

500～1000mg2.地塞米松

20mg

3.苯海拉明40mg

4.甲強(qiáng)龍500～1000mg第35頁(yè)/共48頁(yè)（三）抗休克

任何一種休克的治療包括病因治療和支持性治,對(duì)休克的支持性治療是影響治愈率的關(guān)鍵因素。休克的支持性治療:1、提高氧輸送，改善組織氧灌注，改善組織氧代謝。

2、及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，改善循環(huán)功能。第36頁(yè)/共48頁(yè)早期:分布性休克(過(guò)敏樣休克、DIC）梗阻性休克（肺血管梗阻）晚期:心源性休克（泵功能衰竭）及低容量性休克（大量出血（創(chuàng)面出血、DIC）。第37頁(yè)/共48頁(yè)羊水栓塞早期休克的治療

此期休克是血管舒縮功能異常所致，單純補(bǔ)充容量不能糾正休克。抗過(guò)敏處理阻斷DIC高凝狀態(tài)容量補(bǔ)充血管活性藥的使用第38頁(yè)/共48頁(yè)糾正心衰西地蘭速尿營(yíng)養(yǎng)心肌藥其他兒茶酚胺類藥物第39頁(yè)/共48頁(yè)補(bǔ)充容量低血容量性休克的治療的治療原則是及時(shí)補(bǔ)容治療。當(dāng)血紅蛋白質(zhì)降到60-70g/L,紅細(xì)胞壓積降到25%以下時(shí)應(yīng)立即輸血維持血紅蛋白在90-100g/L以上，紅細(xì)胞壓積在30%以上，血漿蛋白在25-30g/L左右，電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)第40頁(yè)/共48頁(yè)補(bǔ)充凝血物質(zhì)通過(guò)補(bǔ)充血漿、新鮮全血、冷沉淀特或纖維蛋白原制劑、血小板成分輸入等途徑凝血物質(zhì)達(dá)到止血的目的紅細(xì)胞成分輸血與血漿成分輸血，應(yīng)至少按3:1的比例補(bǔ)充,新鮮血與陳舊血的比例不得少于1:3第41頁(yè)/共48頁(yè)嚴(yán)重羊水栓塞時(shí)抗休克的治療是阻斷死亡之路的重要關(guān)鍵！第42頁(yè)/共48頁(yè)（四）防治DIC抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素,以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳?？估w溶藥物：在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上給氨基乙酸補(bǔ)充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。第43頁(yè)/共48頁(yè)（四）糾正酸中毒原則:寧酸勿堿

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