醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則一、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照一級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：信息科、辦公室、醫(yī)療服務(wù)隊(duì)、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費(fèi)縮短時(shí)間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行， 很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查， 即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量， 且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人， 服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好， 否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。 每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。 科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴、抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。⑵、抓好查對(duì)工作。⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。⑸、抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。⑺、做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。..⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。⒀、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：1）、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。2）、規(guī)范診療方案。3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。4）、分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)， 找出問題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度 1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理 :醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)， 醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。2）、科室主任（護(hù)士長）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)備、）對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、組織檢查。2、療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。2）、科主任（護(hù)士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。..（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：①科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評(píng)教育， 并予以糾正， 防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。 具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。②對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、 醫(yī)技及其它部門應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析， 查找影響因素，防止再次發(fā)生。④對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴， 應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查， 查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案㈠培訓(xùn)目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識(shí)、規(guī)范意識(shí)，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實(shí)行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。㈡培訓(xùn)內(nèi)容：⑴全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。⑵三基訓(xùn)練：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識(shí)理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長）負(fù)責(zé)，具體安排落實(shí)。醫(yī)院每季度 1次，科室每周 1次，二線科室每 2周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須 100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促。..四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理(一)、門診部與急診門診工作1、門診日志登記登記率100%，登記合格率>95%2、門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率>95%3、各種檢查單書寫合格率>98%4、處方書寫合格率>92%5、傳染病登記與報(bào)告3天內(nèi)報(bào)告率98%，漏報(bào)率0%，報(bào)告合格率>95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%6、門、急診入出院診斷符合率>90%7、入院病人分科收入準(zhǔn)確率>98%8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率100%9、無菌技術(shù)操作合格率>95%10、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率100%，三基訓(xùn)練合格率>98%，補(bǔ)考合格率100%11、醫(yī)療事故與糾紛一、二級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率0，三、四級(jí)0.5/10萬，醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬12、病員滿意度>95%13、急救電話登記率100%五分鐘急救出車率>98%急救病人登記登記率100%，登記合格率>95%急救藥品、機(jī)械、物品備齊率100%急救車狀況與故障（50公里行程油）出車過程無障礙>98%，50公里行程不加油100%(二)住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室1、甲級(jí)病歷率>90%2、搶救成功率>80%3、三日確診率>95%4、入出院診斷準(zhǔn)確率>95%5、手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率>95%6、臨床與病理診斷準(zhǔn)確率>90%7、治愈好轉(zhuǎn)率>95%8、處方書寫合格率>98%9、傳染病登記與報(bào)告三日內(nèi)報(bào)告率98%，報(bào)告合格率>95%，漏報(bào)率>0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%10、檢查單書寫合格率>98%11、分科收治病人與及時(shí)轉(zhuǎn)科率100%12、會(huì)診準(zhǔn)時(shí)率100%13、疑難死亡病例討論率>95%14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%15、基礎(chǔ)護(hù)理合格率>90%16、護(hù)理文書書寫合格率>95%17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率018、搶救室工作搶救藥品、機(jī)械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備..齊率100%，器械正常運(yùn)進(jìn)100%，無過期搶救藥品19、醫(yī)護(hù)人員值班對(duì)急重病掌握100%20、醫(yī)患溝通溝通率100%，溝通記錄率>98%21、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率>98%，科室4周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率>95%，三基訓(xùn)練合格率>98%，補(bǔ)考合格率100%22、醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%，一、二級(jí)事故發(fā)生率0，三四級(jí)事故0.5/萬,醫(yī)療糾紛3/萬23、病員滿意度>95%五、考核方法1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。2、每個(gè)科室定分 100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評(píng)定分為五個(gè)檔次，考核分≥ 92分為優(yōu)秀，考核分＜ 92、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為一般，考核分＜75、≥65分為差，考核分＜65分為較差。4、考核評(píng)定作為科室效益工資的 30%部份之核算依據(jù)。六、各科室考核標(biāo)準(zhǔn)1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核3、護(hù)理質(zhì)量考核4、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)6、麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)7、防?？瀑|(zhì)量考核8、收費(fèi)室質(zhì)量考核..門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次2、嚴(yán)格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》科室超范圍行醫(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理規(guī)定，在核定的科目范醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，做好各項(xiàng)簽字，按照診療規(guī)范診治病人并按規(guī)定收病人入院3、準(zhǔn)時(shí)門診，不隨意停2人以上科室不停診，單人科室有事停診診須請(qǐng)假，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及行政院長同意。否則視為隨意停診，每次扣10分。4、認(rèn)真檢查治療疾病，合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投處理及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)訴，查實(shí)違反一次扣科室20分。行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定5、門診處方、病歷書寫未執(zhí)行三色處方制度扣2分/張,處方不合格率>95%合格扣0.5分/張,門診病歷不合格扣2分/份6、各種檢查單書寫合格 發(fā)現(xiàn)一張不合格扣 1分率>98%7、門診日志登記率 100% 每下降 1%，扣當(dāng)事人 2分,科室累計(jì)8、疫情報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)漏報(bào)、報(bào)告不及時(shí)（>3天）、不準(zhǔn)確、并有登記謊報(bào)扣10分/例；填卡項(xiàng)目不全、字跡難辯認(rèn)扣2分/例，門診日志或科室登記與疫情報(bào)告不一致扣5分/例9、醫(yī)院感染管理針灸、口腔、外科、婦產(chǎn)科、五官科耐高溫侵入性器械不得浸泡，實(shí)行高溫高壓滅菌消毒，否則發(fā)現(xiàn)一次扣20分，無菌技術(shù)操作規(guī)范，違反操作扣5分/人次,一次性醫(yī)療用品使用回收按有關(guān)規(guī)范執(zhí)行,執(zhí)行較差科室扣10分10、其他內(nèi)容三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分考核人：考核時(shí)間： 200 年 月 日..住院醫(yī)療質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩醫(yī)德醫(yī)風(fēng)證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次2、嚴(yán)格按《執(zhí)科室未實(shí)行屬科管理、超范圍行醫(yī)扣30分/業(yè)醫(yī)師法》規(guī)次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5定執(zhí)業(yè)，做好分,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)，未按各項(xiàng)簽字，按診療規(guī)程治療病人扣5分/例照診療規(guī)范收治病人3、認(rèn)真檢查治合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，療疾病，處理查實(shí)違反一次扣科室20分。及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定4、處方、病歷處方書合格率低于95%扣5分，甲級(jí)病案率書寫合格＜90%扣5分，發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣3分，率>95%病歷上交不及時(shí)扣5分5、急診急救出診及時(shí)、記錄完善。不能及時(shí)出診扣5分/例，無急診急救扣3分/例，記錄不全扣2分/例6、各項(xiàng)指標(biāo)治愈好轉(zhuǎn)率＞85%，轉(zhuǎn)診率＜2%，急救搶救成功率＞75%，入出院診斷符合率＞80%，手術(shù)前后診斷符合率＞85%，無菌手術(shù)切口感染率＜1%，輸血“三統(tǒng)一”執(zhí)行率100%，傳染病上報(bào)率100%。以上一項(xiàng)未達(dá)到扣5分。7、熟悉常用操查學(xué)習(xí)情況及出勤情況，無記錄不得分，缺作常規(guī)和過席者不得分。測試操作不合格扣5分。三基程，定期培訓(xùn)，考核不合格扣5分/人。學(xué)習(xí)各種急診救護(hù)知識(shí)。8、科室原始工出院病歷統(tǒng)計(jì)表、搶救記錄、科室討論記錄、作記錄、登記科室會(huì)議記錄、手術(shù)病人統(tǒng)計(jì)表、輸血記錄、準(zhǔn)確詳實(shí)、全傳染病上報(bào)記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、月工作安面。排表、交接班記錄、死亡病歷討論記錄、會(huì)診記錄等；每周一、四查房和不定時(shí)抽查。無記錄1項(xiàng)扣5分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)9、其他內(nèi)容臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分考核人：考核時(shí)間： 200 年 月 日..護(hù)理質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：以上1、3、4項(xiàng)如有違反1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，1人次扣5分，違反2項(xiàng)佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約1人次扣2分，考勤以院水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出作；5、考勤出勤。勤而不在崗者扣5分/人次病房管理：①床頭柜清潔，規(guī)范擺放；②以每周一、四查房情況為床下可少放雜物；③室內(nèi)之中不拉線，墻基準(zhǔn)，輔一次以上的抽上不掛衣物，治療器其用后整理規(guī)范；④查，達(dá)不到要求每項(xiàng)扣3床鋪統(tǒng)一，保持平整清潔，被褥、床單分。定時(shí)更換；⑤地面、走廊、墻壁、門窗整潔無蜘蛛網(wǎng)；⑥護(hù)理人員四輕：治療輕、說話輕、走路輕、關(guān)門輕；⑦男女病人分設(shè)安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防墜落措施?；A(chǔ)護(hù)理合格率100%，一級(jí)護(hù)理合格率＞以每月護(hù)理組工作情況90%，常用操作技術(shù)合格率＞90%，五種表統(tǒng)計(jì)為基準(zhǔn)，無記錄1項(xiàng)格書寫合格率＞85%，責(zé)任制護(hù)理病員滿意扣5分分，不準(zhǔn)確扣1分。率＞95%，一人一針一管執(zhí)行率100%，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不合格1項(xiàng)扣3病床使用率＞60%，平均住院日4.5日。分。急診急救：急診電話暢通；急救藥品器材不定時(shí)抽查，任一項(xiàng)達(dá)不完備，無過期、用后補(bǔ)充及時(shí)；出診及時(shí)；到要求扣5分記錄完善院內(nèi)感染：手術(shù)室、供應(yīng)室、治療室等重不定時(shí)抽查輔一次檢查,點(diǎn)科室消毒記錄齊全，人員嚴(yán)格按消毒規(guī)有嚴(yán)重缺陷1處扣5分,范執(zhí)行，院內(nèi)感染率＜0.1%科室記錄不全扣3分,無記錄扣5分,感染控制達(dá)不到要求扣20分護(hù)理組各種記錄準(zhǔn)確、詳盡、及時(shí)、規(guī)范?，F(xiàn)場查看記錄書寫及執(zhí)五種表格、學(xué)習(xí)記錄、科室會(huì)議記錄、隨行情況。不及時(shí)扣3分，時(shí)（終末）消毒記錄、一次性注射器毀形不準(zhǔn)確扣3分，不規(guī)范扣記錄、差錯(cuò)事故記錄、醫(yī)療缺陷記錄、入3分。無記錄扣5分/項(xiàng)院病人登記記錄等。嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入無資質(zhì)護(hù)士不得獨(dú)立操作，違反扣10分學(xué)習(xí)全員參加，理論與實(shí)踐并重，測試要無記錄不得分。測試結(jié)果包含理論知識(shí)和實(shí)踐技能考核。不合格、三基考核不合格扣5分。其他內(nèi)容 臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣 10分考核人：考核時(shí)間： 200 年 月 日..功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，律、醫(yī)德醫(yī)佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、風(fēng)節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次2、門診病人未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣5分檢查3、查對(duì)制度檢查時(shí)查對(duì)病員姓名、性別、年齡是否與申請(qǐng)單一致，確定檢查部位，漏檢、錯(cuò)檢一個(gè)器官扣5分；查對(duì)不嚴(yán)、錯(cuò)檢病人扣10分4、報(bào)告正按時(shí)出報(bào)告單，報(bào)告單項(xiàng)目不全或字跡規(guī)、內(nèi)容完難辯認(rèn)、簽字不清楚扣2分/張；內(nèi)容整、結(jié)論科應(yīng)完整、描述科學(xué)，否則影響診斷扣5學(xué)分/例；無特征性征象不下肯定性疾病診斷，否則扣10分/例、次；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核簽名發(fā)出報(bào)告扣5分/例次5、疑難病例科室每月不低于2次，并有記錄，少1會(huì)診討論及次扣5分，缺記錄扣3分；每季度一次質(zhì)量控制質(zhì)量分析，無扣5分；疑難檢查項(xiàng)目要下臨床追蹤隨訪，無隨訪記錄扣5分6、檢查仔超聲診斷準(zhǔn)確率>90%、心電圖診斷準(zhǔn)確細(xì)、診斷準(zhǔn)率>95%，X光甲片率＞30%確率高7、儀器保養(yǎng) 儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進(jìn)超聲診斷室，發(fā)現(xiàn)一次扣5分8、其他內(nèi)容 三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣 10分考核人：考核時(shí)間： 年 月 日..藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝風(fēng)整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次2、窗口服務(wù)質(zhì)量1、嚴(yán)格審方，準(zhǔn)確劃（核）價(jià)2、精確配藥，二人復(fù)核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問 3、中藥稱量誤差＜ 5%，現(xiàn)場檢查或抽查處方，處方書寫準(zhǔn)確率低于 92%扣 5分，發(fā)藥差錯(cuò)每例扣10分，病人投訴一次扣 10分3、藥品質(zhì)量 1、庫房要做好通風(fēng)排氣， 做好干濕溫度記錄；未做記錄扣 5分，記錄不全扣 2分、無蟲咬鼠耗霉?fàn)€變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣20分4、藥品購進(jìn)驗(yàn)收 1、科學(xué)計(jì)劃，隨時(shí)保證臨床供應(yīng)，不能保證供應(yīng)嚴(yán)重影響臨床工作，扣5分2、嚴(yán)把質(zhì)量，認(rèn)真驗(yàn)收，做好登記，無驗(yàn)收登記扣10分，登記不全扣2分5、特殊藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行“五?！币螅醋龅健拔鍖！敝豢?分，無發(fā)藥簽字扣1分/張?zhí)幏?，處方不合格?分/張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分，帳物不符扣10分并追究原因。6、藥品效期預(yù)警對(duì)3個(gè)月內(nèi)到期的藥品掌握上報(bào)，不能及時(shí)追蹤扣3分7、其他內(nèi)容三基考核不及格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分考核人：考核時(shí)間： 年 月 日..麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、律、醫(yī)德醫(yī)環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室風(fēng)協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次3、24小時(shí)待未做到24小時(shí)待班，一次扣5元，急診手術(shù)不能隨時(shí)班做一次扣10元4、擇期中大未訪視病人一次扣3分手術(shù)前訪視病人5、麻醉同意術(shù)前檢查資料不全或無特異性診斷檢查資料，大型手書術(shù)、疑難手術(shù)無全科討論記錄扣10元，未簽定麻醉同意書手術(shù)扣5分/例，無麻醉醫(yī)師簽字扣2分/例6、嚴(yán)把手術(shù)無手術(shù)審批（普通急診除外）扣5分/例，任何手術(shù)無審批，執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加、主刀扣10分/例醫(yī)師主刀7、各項(xiàng)記錄麻醉記錄、麻醉護(hù)理記錄、術(shù)前探視記錄、術(shù)后隨訪記錄無記錄扣2分/項(xiàng)/例，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣1分/項(xiàng)/例，記錄不全或不規(guī)范扣1分/例8、查對(duì)制度術(shù)前未核實(shí)病人扣5分/例，錯(cuò)接病人扣10分/例，術(shù)前、后未認(rèn)真清點(diǎn)器械扣5分/臺(tái)9、手術(shù)紀(jì)律麻醉中，麻醉師堅(jiān)守崗位，仔細(xì)觀察病人，不接電話，發(fā)現(xiàn)一次違反扣2分，病人出現(xiàn)情況找不到人扣5分，出現(xiàn)接電話扣2分/人次10、、麻醉未專人或未加鎖扣10分，帳物不符合10分，搶救藥品藥品管理與不齊全扣2分，藥品過期發(fā)現(xiàn)一次扣5分，并承擔(dān)相應(yīng)搶救管理責(zé)任。11、醫(yī)療器無專人管理扣5分，未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意借到院外扣10分/械管理次，精密儀器保養(yǎng)差發(fā)現(xiàn)一次扣2分/次12、嚴(yán)格無科室人員、手術(shù)人員、觀看手術(shù)人員未戴口罩、帽子、菌操作洗手衣、參觀衣進(jìn)手術(shù)室一人一次扣5分，未換鞋進(jìn)手術(shù)室或科室工作人員穿拖鞋上廁所一人一次扣2分，未嚴(yán)格術(shù)前洗手、消毒一人一次扣2分13、消毒管手術(shù)間做完未及時(shí)打掃一次扣2分，消毒每天至少一次，理感染手術(shù)后立即加強(qiáng)消毒2小時(shí)，未做到扣5分，未記錄扣2分/次，發(fā)現(xiàn)無過期手術(shù)包扣10分14、其他內(nèi)三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣容10分考核人：考核時(shí)間： 200 年 月 日..防?？瀑|(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整德醫(yī)風(fēng)潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次2、科室人員隨時(shí)無正當(dāng)理由科室關(guān)門扣5分，重大疫待班情或突發(fā)公衛(wèi)事件時(shí)，加強(qiáng)處突演練，不能隨時(shí)接受指令性任務(wù)扣20分3、預(yù)防接種按照計(jì)免規(guī)定，認(rèn)真