基于循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查

二十世紀醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)SabistonTextbookofSurgery現(xiàn)在是1頁\一共有33頁\編輯于星期三臨床應(yīng)用先天性腹壁缺損腸狹窄靜脈營養(yǎng)患兒發(fā)育生長WilmoreDW,DudrickSJetalwithclinicaloutcomeevidenceforababygrowthwaspublishedonJAMA1968;203:860-864.現(xiàn)在是2頁\一共有33頁\編輯于星期三“破冰”之作：1991年NewEngJMedVAclinicaltrialgroup:TPNvs5%GNSG-I,lungcancer隨機對照研究(RCT)無營養(yǎng)不良的用TPN組的感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組2.有營養(yǎng)不良的患者減少了非感染并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)論：有營養(yǎng)不良的患者接受TPN獲益無營養(yǎng)不良的患者接受TPN無益現(xiàn)在是3頁\一共有33頁\編輯于星期三隨機對照試驗:并發(fā)癥和死亡率1710例，27個關(guān)于并發(fā)癥和3250例，30個關(guān)于死亡率的隨機對照試驗的薈萃分析

神經(jīng)科，消化科，肝病，惡性腫瘤，老年人，腹部手術(shù)，骨科，重癥，燒傷

包括醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療單位

口服腸內(nèi)營養(yǎng)或管飼并發(fā)癥28%vs.46%1)感染24%vs.44%2)死亡率17%vs.24%1)1)P<0.001;2)10RCTsonlyStrattonRJ,GreenCJ,EliaM.Disease-relatedmalnutrition.CABIPublishing2003現(xiàn)在是4頁\一共有33頁\編輯于星期三二十一世紀后臨床發(fā)現(xiàn)新問題2005年大約1600000患者接受PN160000患者接受EN發(fā)現(xiàn)新問題：某些城市大醫(yī)院手術(shù)后所有患者均用PN或PN+EN如何解決問題:有沒有工具(Tool)可用？

ESPEN2002：有營養(yǎng)風(fēng)險的患者-需要營養(yǎng)支持

商業(yè)（營養(yǎng)用藥）數(shù)據(jù)庫資料推算現(xiàn)在是5頁\一共有33頁\編輯于星期三營養(yǎng)不良(Malnutrition):因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響營養(yǎng)不足（Undernutrition）：通常描述蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein-energymalnutrition,PEM)，為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀營養(yǎng)風(fēng)險（NutritionalRisk）：描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結(jié)局營養(yǎng)評定（NutritionalAssessment)

由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計劃，考慮適應(yīng)證和可能的副作用HillGL.JPEN,1992,16:197

2006年ESPEN的概念與定義H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.

IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics

,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186

現(xiàn)在是6頁\一共有33頁\編輯于星期三什么是營養(yǎng)風(fēng)險

營養(yǎng)風(fēng)險-由于營養(yǎng)的因素，影響患者的結(jié)局的風(fēng)險并發(fā)癥發(fā)生率生存率和死亡率平均住院日(LOS)治療經(jīng)濟耗費現(xiàn)在是7頁\一共有33頁\編輯于星期三一項完整的營養(yǎng)評估需要結(jié)合客觀和主觀參數(shù)，但是

沒有任何一個參數(shù)可以獨立地全面評估所有患者營養(yǎng)狀況營養(yǎng)篩查現(xiàn)在是8頁\一共有33頁\編輯于星期三營養(yǎng)篩查與平日的體重相比，6個月內(nèi)體重自然增減≥10%或1個月≥5%經(jīng)口攝入不足Barrocasetal.JAmDietAssoc1995;95:647-648.現(xiàn)在是9頁\一共有33頁\編輯于星期三營養(yǎng)風(fēng)險篩查病史及飲食史采集體格檢查人體測量及人體成分測定生化及實驗室檢查現(xiàn)在是10頁\一共有33頁\編輯于星期三ＳＧＡ(subjectiveglobalassessment)

主要基于病史(包括體重改變,飲食攝入改變,持續(xù)兩周以來的消化道癥狀)和體檢(體表脂肪組織的喪失,肌肉消耗,踝關(guān)節(jié)和骶骨水腫、腹水)的結(jié)果SGA已作為營養(yǎng)評測理想的方法,并有助于預(yù)測不同群體病人的并發(fā)癥SGA與一系列客觀指標,感染發(fā)生率，住院日長短,以及生活質(zhì)量相關(guān)，并有較高可重復(fù)性缺點：SGA對短期住院病人營養(yǎng)狀況改善的觀察缺乏敏感性AllanS.Detsky,JohnR.Mclaughlin,JeffreyP.Baker.WhatissubjectiveglobalassessmentofNutritionalStatus?JPEN,1987,11(1)8-13.

2008年ASPEN指南推薦；2009ESPEN指南腸外危重癥推薦現(xiàn)在是11頁\一共有33頁\編輯于星期三12現(xiàn)在是12頁\一共有33頁\編輯于星期三結(jié)果判斷綜合評定：Ａ級營養(yǎng)正常Ｂ級輕度或中度的營養(yǎng)不良Ｃ級嚴重營養(yǎng)不良現(xiàn)在是13頁\一共有33頁\編輯于星期三MUST(MalnutritionalUniversalScreeningTool)14體重指數(shù)<18.5總淋巴細胞數(shù)量血漿白蛋白<30g/LSGAC級急重癥術(shù)前患者現(xiàn)在是14頁\一共有33頁\編輯于星期三15現(xiàn)在是15頁\一共有33頁\編輯于星期三營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的比較UrsulaG,Comparisonoftoolsfornutritionalassessmentand

screeningathospitaladmission:Apopulationstudy,ClinicalNutrition(2006)25,409–417現(xiàn)在是16頁\一共有33頁\編輯于星期三NRS（2002）首次營養(yǎng)風(fēng)險篩查：

是否BMI<20.5

近3個月是否有體重下降過去一周是否有攝食減少是否有嚴重疾?。ㄈ缧鐸CU治療）

如果有任何一項為是就進入第二次篩查，如果全部答否，則每周重復(fù)篩查一次現(xiàn)在是17頁\一共有33頁\編輯于星期三第二次篩查－NRS總評分疾病嚴重程度評分＋營養(yǎng)狀態(tài)低減評分＋年齡評分（若70歲以上加1分）總評分現(xiàn)在是18頁\一共有33頁\編輯于星期三評分的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)疾病嚴重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)量輕度：1分營養(yǎng)量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養(yǎng)量中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者現(xiàn)在是19頁\一共有33頁\編輯于星期三NRS對營養(yǎng)狀態(tài)低減的評定標準0分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）3個月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50－75％中度（2分）2個月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25－50％或BMI［18.5-20.5]伴有一般情況差重度（3分）1個月內(nèi)體重丟失5%（3個月內(nèi)體重下降15％）或BMI<18.5

并伴有一般情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的0－25％＊3項問題任一個符合就按照其分值，幾項都有按照高分值為準現(xiàn)在是20頁\一共有33頁\編輯于星期三總評分與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系總評分3者重度營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良可能，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持＊分值<3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定以后復(fù)查的結(jié)果3分，即制訂營養(yǎng)支持計劃

例如患者進行腹部大手術(shù)，就在手術(shù)后評定時按照新的分值（2分）評分，并按新的總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（3分）

KondrupJ,RasmussenH,HambergO,etal.NutritionalRiskScreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr,2003,22（3）:321-336現(xiàn)在是21頁\一共有33頁\編輯于星期三圖1營養(yǎng)風(fēng)險評分與臨床結(jié)局以不同疾病為亞組時，3分有營養(yǎng)不良風(fēng)險的循證基礎(chǔ)灰色柱：營養(yǎng)支持有效黑色柱：營養(yǎng)支持無影響現(xiàn)在是22頁\一共有33頁\編輯于星期三注：2005~2006年全國營養(yǎng)風(fēng)險篩查和腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持現(xiàn)況調(diào)查表（需所在單位倫理委員會批準）（供參考）。

營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分簡表（2005年版）

患者知情同意參加

（

是

否

）

北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準（S054）

C登記（NCT00289380）

單位名稱

科室名稱

病歷號___________

適用對象:

18~90歲，住院1天以上,次日8時前未行手術(shù)者，神志清者（

是

否

）

不適用對象：18歲以下,

90歲以上，住院不過夜，次日8時前行手術(shù)者,神志不清者

入院日期_______病房____病床____姓名__________性別____年齡______歲

聯(lián)系電話__________

（一）

疾病診斷：____________________________________

_____________________________________

如果患有以下疾病請在□打“?”，并參照標準進行評分(無下列疾病為0分)

評分1分，營養(yǎng)需要量輕度增加：髖骨折□

慢性疾病有并發(fā)癥者

□COPD□

血液透析□

肝硬化□

一般惡性腫瘤患者□

評分2分，營養(yǎng)需要量中度增加：腹部大手術(shù)□

腦卒中

□

重度肺炎□

血液惡性腫瘤

□

評分3分，營養(yǎng)需要量重度增加：顱腦損傷□

骨髓移植

□

大于APACHE10分的ICU患者□

*小結(jié)：

疾病有關(guān)評分：□

0分

□

1分

□

2分

□3分

（二）營養(yǎng)狀態(tài)：

1、人體測量：身高（經(jīng)過校正的標尺）_________(M，精度到0.5cm)（免鞋）

實際體重（經(jīng)過校正的磅秤）_______(kg,精度到0.5Kg)(空腹、病房衣服、免鞋）

BMI__________Kg/M2(<18.5,3分)**小結(jié)：

分

注:因嚴重胸、腹水、水腫等得不到準確BMI值時用白蛋白來替代（按ESPEN

2006）_____(g/L)(<30g/L,3分)

2、近期（3－1個月）體重是否下降？

（是

否)；若是體重下降_________（Kg）

體重下降>5%是在

□3個月內(nèi)(1分)

□2個月內(nèi)(2分)

□1個月內(nèi)(3分)**小結(jié)：

分

3、一周內(nèi)進食量是否減少？

（是

否

）

如果是，較從前減少

□25-50%(1分)□50-75%(2分)□75-100％(3分)**小結(jié)：

分

**綜合：營養(yǎng)受損評分

□0分

□1分

□2分

□3分

(注：上述3個**小結(jié)評分中取1個最高值)

***年齡評分：超過70歲為1分，否則為0分。

****（三）營養(yǎng)風(fēng)險（指與疾病結(jié)局有關(guān)的風(fēng)險）總評分：

分

（疾病有關(guān)評分+營養(yǎng)受損評分+年齡評分）

*****（四）應(yīng)用營養(yǎng)支持情況調(diào)查（入院2周時或2周內(nèi)出院時）

A經(jīng)口普通膳食（是

否

）

經(jīng)口勻漿膳(是

否

）

B輸注葡萄糖（鹽）水（輸液處理）

（是

否

）

C腸外營養(yǎng)

（是

否

）

脂肪乳劑_____瓶/天x____天

（是

否

）

氨基酸______瓶/天x____天

（是

否

）

全合一x_________天(是

否)預(yù)裝脂肪乳氨基酸葡萄糖袋（2腔或3腔）x_________天(是

否

）

大約平均每天總熱卡(糖+脂)Kcal/day大約平均每天總氨基酸（單瓶或全合一或3L袋）g/day

靜脈輸注膠體溶液

（是

否

）

白蛋白10g/20gx_________天

血漿x_________天

D腸內(nèi)營養(yǎng)［通用名+商品名(粉劑或液體)

］___瓶(500ml)/天x_________天(是

否

）

大約平均每天總熱卡(糖+脂)Kcal/day

大約平均每天總蛋白質(zhì)（氨基酸/短肽）

g/day

現(xiàn)在是23頁\一共有33頁\編輯于星期三營養(yǎng)篩查的結(jié)果當時不存在營養(yǎng)不良，但存在營養(yǎng)風(fēng)險的可能，需要定期進行復(fù)查，比如在住院期間每周1次具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)院常規(guī)設(shè)計并實施營養(yǎng)計劃具有營養(yǎng)風(fēng)險，但因代謝性或功能性因素無法實施標準的營養(yǎng)計劃或者對是否具有營養(yǎng)風(fēng)險存在疑問

應(yīng)由營養(yǎng)專業(yè)人員（臨床營養(yǎng)科）對患者進行詳細的營養(yǎng)評定

現(xiàn)在是24頁\一共有33頁\編輯于星期三病例分享

患者：王XX，70歲，住院號：1375149主訴：中上腹不適2+月，加重6天自患病以來體重降低4kg(>5%)。查體：W70kg，H1.67cm，BMI25

全身淺表淋巴結(jié)未捫及，黃疸（—），全腹部軟，無壓痛，腹塊（—）。肛檢（—）。胃鏡：胃底3X4cm潰瘍。病理：低分化腺癌。CT：賁門胃底增厚。診斷：胃底癌現(xiàn)在是25頁\一共有33頁\編輯于星期三術(shù)后NRS評分疾病嚴重程度評分＋腹部大手術(shù)2分營養(yǎng)狀態(tài)減低評分＋3個月體重減低4kg(>5%)

1分年齡評分（若70歲以上加1分）＋

年齡：70歲，1分總評分4分現(xiàn)在是26頁\一共有33頁\編輯于星期三術(shù)后營養(yǎng)支持術(shù)前評分2分TPN全量（1400Kcal）ONSEnsure50ml/次，2小時一次，6次D3排氣D4無腹瀉腹脹TPN半量（70Kcal）ONSEnsure100ml/次，2小時一次，7次D5無腹瀉腹脹TPN停用ONSEnsure150ml/次，2小時一次，8次D8出院現(xiàn)在是27頁\一共有33頁\編輯于星期三我國東、中、西部大城市醫(yī)院的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用實況：

基于15,098例住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與調(diào)查資料分析

蔣朱明（北京）,陳偉（北京），詹文華（廣州），江華（成都），蔡威（上海），張澍田（北京），彭南海（南京），韓春茂（杭州），蔡東聯(lián)（上海），田偉軍（天津），陳鄢津（天津），吳毅平（武漢），夏寧（南寧），賈汝梅（石家莊），李莉（烏魯木齊），閆雅庚（哈爾濱），田字彬（青島），姚晨（北京），MeierR（瑞士），EliaM（英國）KondrupJ（丹麥）現(xiàn)在是28頁\一共有33頁\編輯于星期三現(xiàn)在是29頁\一共有33頁\編輯于星期三營養(yǎng)風(fēng)險