間質(zhì)性膀胱炎的診療策略

間質(zhì)性膀胱炎的診療策略第1頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二定義(Definition)間質(zhì)性膀胱炎Interstitialcystitis,IC不明原因的慢性非細(xì)菌性膀胱炎癥病變，主要表現(xiàn)為膀胱區(qū)或下腹部、恥骨上疼痛和/或尿頻、尿急等癥狀的一種臨床綜合征第2頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二流行病學(xué)(Epidemiology)年齡：30-50歲性別：女性高發(fā)（男女比1:9）種族：白種人高發(fā)，黑種人罕見(jiàn)第3頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病因(Pathogeny)尿路上皮功能障礙有毒物質(zhì)神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制感染肥大細(xì)胞的激活炎癥一氧化氮代謝組織缺氧自體免疫機(jī)制尿路上皮生長(zhǎng)被抑制病因第4頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病理生理(Pathophysiology)Hunner,1915病理生理膀胱粘膜上皮部分破壞

及通透性增加血尿屏障的破壞：氨基葡聚糖

（GAG），主要成分為透明質(zhì)酸、肝

素、硫酸軟骨素、硫酸皮膚素、硫

酸角蛋白，可以防止尿素、鉀離

子、鈣離子等尿中毒性物質(zhì)損傷

粘膜下神經(jīng)和肌肉粘膜下層結(jié)締組織中起中和毒

素、保護(hù)和修復(fù)作用的透明

質(zhì)酸類物質(zhì)返滲入尿中流

失，減弱了膀胱壁對(duì)毒性

物質(zhì)的防御作用第5頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二組織學(xué)(Histology)缺乏特征性的病理組織學(xué)表現(xiàn)炎癥反應(yīng)輕微，可見(jiàn)的如肥大細(xì)胞浸潤(rùn)、粘膜下肉芽組織形成、充血水腫或出血，部分患者可見(jiàn)上皮潰瘍形成或剝脫、逼尿肌纖維化第6頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二非膀胱癥狀疼痛如膀胱疼痛或燒灼不適引起的盆腔不適、腰背酸痛、心悸、眩暈、頭痛、焦慮、抑郁、睡眠困難等部位：膀胱區(qū)或下腹部、恥骨上，也可表現(xiàn)為尿道、陰道、盆底或直腸疼痛性質(zhì)：慢性、間斷性發(fā)作，多表現(xiàn)為膀胱充盈時(shí)疼痛，伴有明顯尿意或尿急，但不會(huì)出現(xiàn)急迫性尿失禁，在疾病早中期，排尿后疼痛可明顯緩解臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)第7頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二間質(zhì)性膀胱炎患者評(píng)分一般在6分以上癥狀指數(shù)第8頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷(Diagnose)方法鉀離子敏感試驗(yàn)（PST）臨床癥狀：疼痛及尿頻、尿急水?dāng)U張后膀胱出血點(diǎn)或潰瘍排他性第9頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目的Hunner氏潰瘍的診斷膀胱隨機(jī)活檢除外膀胱原位癌或其他局部病理

病變麻醉下水?dāng)U張治療膀胱鏡檢(Cystoscope)第10頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鏡檢方法(Method)見(jiàn)膀胱粘膜點(diǎn)狀出血或/和

出現(xiàn)Hunner潰瘍則診斷成立保持灌注2-5min

80-100cmH2O壓力向膀胱內(nèi)灌注

直到水流自然停止麻醉下行膀胱鏡檢此時(shí)膀胱無(wú)異常發(fā)現(xiàn)第11頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二水?dāng)U張后鏡檢敏感性42%草莓樣/點(diǎn)狀出血或

Hunner潰瘍（10%）膀胱水?dāng)U張后尿液中肝素樣類上皮因子（HB-EGF）增加，其可修復(fù)損害的膀胱粘膜上皮,從而使癥狀減輕3個(gè)象限以上,尤其是前壁和左右側(cè)壁各出現(xiàn)10個(gè)以上的出血點(diǎn)即可診斷為間質(zhì)性膀胱炎第12頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鏡下表現(xiàn)第13頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鉀離子敏感試驗(yàn)（PST）PST癥狀緩解期PST可為陰性理論基礎(chǔ)：間質(zhì)性膀胱炎患者膀胱粘膜通透性增加，尿中鉀離子通過(guò)不完整的粘膜屏障使粘膜下感覺(jué)神經(jīng)末梢去極化從而產(chǎn)生疼痛癥狀假陽(yáng)性：急性膀胱炎和放射性膀胱炎敏感性80%第14頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二PST操作方法患者清醒未麻醉情況下，細(xì)尿管往膀胱內(nèi)緩慢(2-3min)注入40ml室溫?zé)o菌生理鹽水，在灌注過(guò)程中讓患者使用0-5分來(lái)評(píng)估基礎(chǔ)疼痛或尿急程度，將液體保留5min后從尿管流出。1將氯化鉀溶液停留5min(除非發(fā)生嚴(yán)重的疼痛)，將尿管拔掉后讓患者排尿，再次評(píng)分。如果整個(gè)過(guò)程患者并無(wú)疼痛或尿急可認(rèn)為PST陰性3然后灌入氯化鉀溶液，灌注過(guò)程中再讓患者評(píng)估疼痛及尿急程度，如果前后比較大于2分的話就提示PST陽(yáng)性2第15頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二美國(guó)國(guó)家糖尿病、消化及腎臟病協(xié)會(huì)(NIDDK)制定的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)第16頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷(Distinguish)187前列腺炎輸尿管下段結(jié)石尿道憩室膀胱炎陰道炎盆腔臟器腫瘤骨骼肌疼痛神經(jīng)源性疼痛（腰椎間盤突出）46235第17頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療方案（Treatment）目前尚無(wú)完全治愈間質(zhì)性膀胱炎的方法，治療的目的是改善癥狀及延緩病程進(jìn)展1手術(shù)治療（10%）：Hunner潰瘍電切術(shù)、骶脊神經(jīng)根切斷術(shù)、膀胱周圍去神經(jīng)術(shù)、膀胱部分切除術(shù)、膀胱松解術(shù)、膀胱擴(kuò)大術(shù)或全切術(shù)及尿流改道術(shù)3非手術(shù)治療（90%）：飲食調(diào)節(jié)、口服藥物、膀胱液壓擴(kuò)張、膀胱內(nèi)藥物灌注、經(jīng)皮骶神經(jīng)電刺激2第18頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療方案：等待觀察（Observation）對(duì)于輕度的間質(zhì)性膀胱炎患者，如夜尿1-2天，白天每2-3小時(shí)排尿一次，輕微膀胱疼痛，對(duì)生活無(wú)明顯影響者可以等待觀察第19頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療方案：飲食調(diào)節(jié)（Dietregulation）避免食用含鉀豐富的食物，如橘類、西紅柿、巧克力、咖啡等，以免腎臟排鉀增加而使尿鉀濃度升高，同時(shí)避免辛辣刺激性食物加重或誘發(fā)疼痛癥狀第20頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療方案：行為物理治療（Physiotherapy）

行為治療：定時(shí)排尿、逐步延遲排尿、飲水控制和盆底肌訓(xùn)練等，行為治療的近期有效率達(dá)50%，但對(duì)癥狀較嚴(yán)重者欠佳。物理治療：主要形式有生物反饋治療和軟組織按摩，適用于間質(zhì)性膀胱炎合并肛門直腸功能異常或盆底疼痛者第21頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療方案：口服藥物（Oraldrugs）

硫酸戊聚糖---唯一經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的能有效緩解間質(zhì)性膀胱炎膀胱疼痛和不適的口服藥物，有助于修復(fù)和恢復(fù)膀胱上皮結(jié)構(gòu)；100mgtid三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪等，可阻止組胺的釋放，降低膀胱粘膜下層感覺(jué)神經(jīng)興奮性，起到鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張膀胱容量的作用第22頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療方案：膀胱液壓擴(kuò)張

（Hydraulicdistension）

研究表明膀胱液壓擴(kuò)張后尿中肝素樣類上皮因子（HB-EGF）增加，有助于膀胱粘膜生長(zhǎng)，對(duì)膀胱容量大于150ml的患者效果更佳第23頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療方案：藥物灌注（Drugperfusion）二甲亞砜：最常用的灌注藥物，有效率50%-70%，每周膀胱灌注1-2次，治療3-4周后癥狀開始緩解，持續(xù)6-8周1西施泰（透明質(zhì)酸鈉）：每周灌注1次，持續(xù)4周后每月1次，持續(xù)6個(gè)月，癥狀緩解