陣發(fā)性室上性心動過速

陣發(fā)性室上性心動過速第1頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三我的心在狂舞但這并沒有給我?guī)砜鞓罚〉?頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三分類房室結參與的室上性心動過速（90％）

房室結折返性心動過速AVNRT房室折返性心動過速AVRT房性心動過速（10％）

房內折返性心動過速IART自律性房性心動過速AAT竇房折返性心動過速SART第3頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三房室結折返性心動過速發(fā)病率

國外：50％國內：20％－30％女性：65％多于男性多在40歲以前發(fā)病分型

慢快型S-F90%

快慢型F-S6%

慢慢型S-S4%第4頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三慢快型AVNRT雙徑路的電生理特點

雙徑路的解剖生理基礎為功能性縱向分離而非解剖上的雙徑路快徑路β：傳導速度快不應期長慢徑路α：傳導速度慢不應期短第5頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三慢快型AVNRT房室結雙徑路的房室傳導曲線圖1正常房室結前向傳導曲線房室結雙徑路的房室前向傳導曲線第6頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三慢快型AVNRT形成機制

折返：心臟的一次激動經過傳導再次激動心臟某一部位的現象。三要素激動傳導的雙徑路：解剖上、功能上、人工一條徑路單向阻滯：解剖上、功能上另一條徑路存在緩慢傳導觸發(fā)適時的早搏

少數情況竇律下即可觸發(fā)第7頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三慢快型AVJRT圖2慢快型AVNRT折返機制第8頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三慢快型AVNRT體表心電圖特點竇律時可出現下列情況提示雙徑路存在突然或持續(xù)的PR延長，似Ⅰ度AVB(見圖3)PR交替現象單一的房早可經快慢徑同時下傳致心室雙重反應心動過速時P與QRS幾乎重疊RP/<70ms

體表心電圖無P/波48％見（見圖4）體表心電圖有假S波和r/波46％（見圖5）體表心電圖可見假性q波2％心房心室不是心動過速的必要成分，房室阻滯不影響心動過速的發(fā)作，房室可呈2：1、文氏、分離關系（見圖6、7）刺激迷走神經可減慢或終止心動過速第9頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三

圖3第10頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖4

AVNRT無逆行Ｐ第11頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖5

AVNRT假S波和r/第12頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖6

AVNRT希氏束內2:1阻滯第13頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖7AVNRT室房分離圖7

AVJRT希氏束文氏第14頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三慢快型AVNRT電生理特點心房刺激時房室前向傳導呈跳躍延長，提示存在雙徑路S1S1

相鄰而S1R呈跳躍文氏S1S2每縮短10ms,S2R跳躍延長>50ms(圖8)心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速心動過速發(fā)作前表現為PR或AH間期延長,且有臨界值。逆行心房激動順序呈向心分布即希氏束A波最早各導聯VA均融合（圖8）第15頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖8AVNRT心內電圖圖8跳躍現象第16頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三快慢型AVNRT雙徑路的電生理特點

快徑路：傳導快，前傳不應期短逆?zhèn)鞑粦陂L慢徑路：傳導慢，前傳不應期長逆?zhèn)鞑粦诙痰?7頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三快慢型AVNRT圖9快慢型AVNRT折返機制第18頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三快慢型AVNRT心電圖特點竇律時不能顯現雙徑現象心動過速時RP'>P'R，P'多在下一個QRS波前形成假ｑ波常無休止發(fā)作可合并房室傳導阻滯刺激迷走神經可減慢或終止心動過速第19頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三

快慢型AVNRT電生理特點心房刺激不表現房室傳導的跳躍現象，多數心室刺激可表現逆向室房傳導的跳躍現象。心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速，但心室刺激更易誘發(fā)。心動過速發(fā)作時表現為逆向傳導HA間期延長，且有臨界值。逆行心房激動向心性，冠狀竇口A波最早（見圖11）。第20頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖10快慢型AVNRT體表心電圖第21頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖11快慢型AVNRT心內電圖第22頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三慢慢型AVNRT

以多徑路為解剖生理基礎，一條慢徑路為前傳支，另一條慢徑路為逆?zhèn)髦嫵烧鄯?，而快徑路為“旁觀者”。

圖12多徑路房室結前向傳導曲線第23頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三

慢慢型AVNRT心電圖特點－圖13頻率相對較慢心動過速發(fā)作時RP/≤P/R，RP/>70ms可合并房室傳導阻滯刺激迷走神經可減慢或終止心動過速第24頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三慢慢型AVNRT電生理特點心房刺激房室前向傳導曲線出現兩次或多次跳躍，提示多徑路心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速心內電圖心房激動順序為向心性，冠狀竇口A波最早（圖14）第25頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖13慢慢型AVNRT體表心電圖第26頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖14慢慢型心內電圖第27頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三預激綜合征與房室折返性心動過速

第28頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三預激綜合征的分類及心電圖特點典型預激綜合征

PR<0.12s（WPW）QRS>0.10s初始有Δ波

PJ間期正?？捎欣^發(fā)性ST-T改變短P-R綜合征

PR<0.12s

（LGL）QRS時間正常，無Δ波變異型預激綜合征

PR正?；蜓娱L（Mahaim）QRS時間延長類似左束支阻滯，電軸左偏，初始有Δ波心動過速時與竇律的QRS形態(tài)一致可有繼發(fā)性ST-T改變第29頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三

WPW綜合征

WPW綜合征的解剖與電生理基礎為房室間存在的異常附加旁路，傳統(tǒng)為Kent氏束，現稱為房室旁路。發(fā)病率為0.1－0.3％，男性多于女性。第30頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三WPW綜合征房室旁路分類

顯性：旁路具有雙向傳導功能，少數僅有前傳功能，竇律下顯示預激波。隱匿性：旁路沒有前向傳導功能，只能逆?zhèn)?，竇律下無預激波。潛在性：旁路具有前向傳導功能，但竇律時不顯示旁路傳導，無預激波。第31頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三顯性旁路的體表心電圖定位

Δ波定向：將具有預激特征的QRS綜合波起始部40ms規(guī)定為Δ波（圖15）Δ波正向用“＋”表示，指Δ波位于基線以上Δ波負向用“－”表示，指Δ波位于基線以下Δ波在等電位線用“±”表示，指與有明確預激導聯同步記錄的QRS波無Δ波、Δ波雙向或Δ波起始時偏離基線第32頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖15第33頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三顯性旁路的體表心電圖定位

胸前導聯QRS波移行以胸前導聯QRS波R/S＝1的導聯為移行導聯，如某胸前導聯R/S<1而其后面相鄰的導聯R/S>1,則QRS移行在這兩個導聯間。第34頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三WPW綜合征－旁道位置的定義圖16第35頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三WPW綜合征機制：Δ波是預激心室肌的部分，探查電極與旁路在同一側形成負向預激波，遠離旁路一側形成正向預激波。方法：V1導聯QRS波和Δ波定左右，右側及左側間隔Ⅱ、avFΔ波定前后，左側游離壁Ⅰ、avLΔ波定前后（圖17－21）第36頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖17圖17第37頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖18左游離壁7－10點左中間隔第38頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖19左后間隔、左前間隔圖19第39頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖20右游離壁7、9點右前間隔右后間隔第40頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖21右中間隔第41頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三房室折返性心動過速（AVRT）分類順向型房室折返性心動過速（O－AVRT）95％逆向型房室折返性心動過速（A－AVRT）5％第42頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三

O－AVRT房室結前傳，旁路逆?zhèn)餍纬傻恼璔RS心動過速。房室旁路的電生理特點旁路的傳導速度快于房室結旁路的有效不應期多長于房室結無遞減性傳導，表現為“全和無”的傳導特性第43頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三O-AVRT機制：折返

圖22第44頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三O-AVRT心電圖特點

10％－20％RR間期長短有交替現象呈窄QRS波，可伴功能性束支阻滯，若伴旁路同側束支阻滯，心動過速的RR間期延長>30ms，若伴旁路對側束支阻滯RR間期不變。(圖23）心動過速時QRS振幅出現交替現象，尤其頻率快時，V2－V4明顯。逆行P'形態(tài)：左側V1（＋）、Ⅰ（＋），右側V1（－）且下降支與QRS波終末相連（圖24、26）心動過速時RP/<P‘R,RP/>70ms且較固定，食道導聯RP/E與V1導聯RP/V1差值有助于旁路定位RP/E－RP/V1≥30ms左側，RP/V1－RP/E≥30ms右側，RP/E－RP/V1<30ms間隔ST段壓低，左側V3－V6明顯，偏后Ⅱ、Ⅲ、avF明顯。（圖28）房室是心動過速維持的必須部分，心動過速不能與房室阻滯并存。刺激迷走神經可終止心動過速。第45頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三O-AVRT電生理特點

心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速。逆行心房激動順序呈偏心分布（圖29、31）心動過速時希氏束不應期內給予心室刺激可預激心房。第46頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖23

AVRT伴束支阻滯的機制圖第47頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖24左顯性旁路體表心電圖(距CSO5.0cm)第48頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三

圖25左顯性旁路心內電圖圖25左顯性旁路消融成功第49頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三右顯性旁路體表心電圖圖26右顯性旁路體表心電圖(游離壁）第50頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖27右顯性旁路消融成功第51頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖28左隱匿性旁路體表心電圖第52頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三左隱匿性旁路心內電圖圖29左隱匿性旁路心內電圖第53頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖30右隱匿性旁路體表心電圖第54頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖31右隱匿性旁路心內電圖第55頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三A-AVRT

一條旁路前傳，另一條旁路或房室結逆?zhèn)餍纬傻膶扱RS心動過速。旁路的電生理特點旁路的傳導快，不應期短，房室結傳導慢，不應期長。另一條旁路的傳導速度和不應期不同。第56頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三A－AVRT圖32A-AVRT折返機制第57頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三A-AVRT心電圖－圖33頻率較快，多>200次/分。QRS寬大畸形0.14－0.16s常伴繼發(fā)性ST-T改變，逆行P/波不易辨認RP/＞P/R

房室是心動過速維持的必須部分，心動過速不能與房室阻滯并存。多數病人刺激迷走神經效果不顯。第58頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三A-AVRT電生理特點心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速。逆行心房激動順序呈偏心分布（另一條旁路逆?zhèn)鳎┗蛳蛐姆植迹ǚ渴医Y逆?zhèn)鳎┑?9頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三圖33第60頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三第61頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三竇房折返性心動過速（SART）機制：激動在竇房結和心房間的折返臨床和心電圖特點60％見于器質性心臟病的老年人，尤其是病竇的患者。突發(fā)突止，持續(xù)數秒間隔2－3個正常搏動再次發(fā)作P/波與竇P形態(tài)相同P/R間期與心動過速頻率相關，RP/>P/R

可合并房室阻滯刺激迷走神經可減慢或終止心動過速心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速第62頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三房內折返性心動過速（IART）機制：激動在心房內的折返臨床和心電圖特點多發(fā)生在器質性心臟病的患者P/波與竇P形態(tài)不同P/R間期與心動過速頻率相關,多數RP/>P/R可合并房室阻滯刺激迷走神經可減慢但不能終止心動過速心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速第63頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三自律性房性心動過速（AAT）機制：心房肌自律性增高臨床和心電圖特點幾乎只見于器質性心臟病P/波與竇P形態(tài)不同P/R間期與心動過速頻率相關，多數RP/>P/R

可合并房室阻滯刺激迷走神經可減慢但不能終止心動過速心房心室刺激不能誘發(fā)或終止心動過速，可被超速起搏抑制心動過速發(fā)作時具有溫醒現象第64頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三陣發(fā)性室上性心動過速體表心電圖鑒別診斷

SARTIARTAATAVJRTAVRTP/波形態(tài)與竇律相比相同不同不同逆行逆行P/R與SVT頻率的關系相關相關相關無關無關RP//P/RRP/>P/RRP/>P/RRP/>P/RRP/<P/R(SF/SS)RP/<P/RRP/>P/R(FS)程序刺激誘發(fā)/終止能能不能能能刺激迷走神經對SVT的影響終止不能不能終止終止房室阻滯對對SVT的影響無無無無終止溫醒現象無無有無無第65頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三治療折返的維持：折返周期（RR間期）>折返環(huán)路中每一部分的有效不應期折返的終止：破壞不等式：延長折返環(huán)路中某一部位的不應期或抑制傳導破壞折返環(huán)路：射頻消融阻斷慢徑路、旁路第66頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療

作用環(huán)節(jié)抑制房室結傳導，延長不應期：Ⅱ（β阻滯劑）、Ⅳ（異搏定）、洋地黃、ATP抑制房室結和旁路的傳導：Ⅰa（普魯卡因酰胺）、Ⅰc（心律平）、Ⅲ（胺碘酮）第67頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療藥物選擇AVNRT、O－AVRT：首選ATP、異搏定、其次心律平，有心功能不全首選西地蘭A－AVRT：有心功能不全、心肌缺血：首選胺碘酮，無器質性心臟病：心律平、普魯卡因酰胺IART、SART、AAT：主要以控制心室率為主：β阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃，轉復：Ⅰc、Ⅲ類成功率40-60%第68頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三非藥物治療刺激迷走神經

機制：迷走神經抑制房室結傳導，延長其不應期方法：頸動脈竇按壓、瓦氏動作、嘔吐反射、壓迫眼球等同步直流電復律

適應癥：藥物治療無效，血流動力學不穩(wěn)定者。首選100J心臟快速起搏適應癥：藥物無效合并竇房結功能異常者部分血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速（利于鑒別診斷）合并器質性心臟病出現心功能不全者手術治療第69頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三非藥物治療－導管射頻消融明確適應癥：預激綜合征合并房顫并快速心室率引起流動力學障礙或已有CHF。AVNRT、AVRT、房速反復發(fā)作或合并有CHF或血流動力學障礙者相對適應癥：預激綜合征合并房顫室率不快者顯性預激無心動過速但有明顯胸悶癥狀，除其他原因者從事特殊職業(yè)，有特殊要求的顯性預激綜合征者AVJRT、AVRT、房速發(fā)作次數少，癥狀輕非適應癥：顯性預激無心動過速，無癥狀第70頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三非藥物治療－導管射頻消融成功率、復發(fā)率、并發(fā)癥

2000年全國