青少年抑郁癥及自殺防治

青少年抑郁癥及自殺防治第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二

概念

抑郁癥是以心境低落、愉快感喪失為主要特征的綜合癥，多伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙。

第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二主要內容概述臨床表現(xiàn)診斷標準評估治療第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二抑郁障礙的連續(xù)譜

伴有抑郁心境的適應障礙惡劣心境重性抑郁雙相障礙—抑郁發(fā)作抑郁障礙的連續(xù)譜第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二流行病學兒童抑郁癥患病率0.4%～2.5%，青少年期抑郁癥患病率約在4%～8%Angold等報道近l0多年來，兒童抑郁癥患者的人數(shù)逐年上升，且呈低齡化趨勢。隨著年齡增大，患病率有增加趨勢，而且女性多于男性。第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二現(xiàn)狀治療率大大在患病率之下兒童青少年抑郁癥的識別率、就診率非常低在美國大概只有1%的兒童青少年接受了抑郁癥的門診治療，而在中國這個數(shù)字更低第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二病因目前很多研究認為抑郁癥是生物因素和環(huán)境因素相結合的結果包含了遺傳、生物、心理和環(huán)境因素第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二（一）遺傳因素雙親患抑郁癥，特別是早年患病的，增加孩子患病風險4～6倍父母抑郁與兒童抑郁的發(fā)病早、癥狀重、損害多以及高復發(fā)相關20～45%抑郁癥患兒的父母親患有抑郁癥第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二（二）神經(jīng)生化因素藥理學、神經(jīng)行為和治療學的研究結果表明，5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)和去甲腎上腺素（NE）系統(tǒng)可能參與抑郁癥的發(fā)病機制第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二（三）社會環(huán)境因素暴露于創(chuàng)傷性的情境生活在虐待家庭，兒童經(jīng)常見證虐待或本身作為父母攻擊、遺棄或替罪羊的受害者親人死亡家庭遷居父母離異受到其他兒童嚴厲和懲罰性的對待父母嚴重的精神病理狀況慢性的或者威脅生命的疾病第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二主要內容概述臨床表現(xiàn)診斷標準評估治療第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二抑郁障礙是一種破壞情感、思維和行為功能的疾病

悲傷情緒低落愉快感缺乏煩躁易怒

負性的和悲觀的自我評價低視將來為灰暗的和無望的回避上學抱怨軀體疼痛睡眠障礙和進食問題思維情緒行為第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二青少年抑郁癥的臨床表現(xiàn)持續(xù)悲傷難過，或對生活和未來悲觀脾氣惡劣，容易激惹，攻擊行為對批評、拒絕的高度敏感和自我評價低注意力不集中，成績下降明顯，對課外活動的興趣下降行為退縮，精力和動力缺乏，忽視儀容，動作遲緩變得孤僻不合群（原來內向者更加離群）白天過度瞌睡或晚上過早上床睡覺消極觀念及消極行為第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二

青少年臨床表現(xiàn)（續(xù)）抑郁的青少年可能通過口頭的嘲諷、尖叫或破壞性行為來變現(xiàn)自己的悲傷，也可能通過酒精濫用或藥物濫用作為解脫方式。特殊類型——另一類較明顯的癥狀是行為異常，攻擊行為、破壞行為、多動、逃學、說謊、自傷自殺等，ICD-10將既有抑郁情緒，又存在品行問題

的類型稱為“抑郁性品行障礙”

第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二青少年抑郁癥的特點總結98%出現(xiàn)易激惹/悲傷，是青少年抑郁癥患兒最常見癥狀抑郁不僅妨礙了青少年建立和維持親密關系，而且妨礙了學業(yè)表現(xiàn)如：多動、品行障礙、軀體癥狀、學習困難、拒絕上學等不典型的表現(xiàn)多見（如睡眠增多、胃口增加）青少年的抑郁程度往往被人們容易低估第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二主要內容概述臨床表現(xiàn)診斷標準評估治療第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二重性抑郁癥的診斷標準A下述五大癥狀（或更多）—病程超過2周，癥狀未必持續(xù)存在，但改變原有功能1.幾乎每天的大部分時間心境抑郁，可以是主觀體驗（如感到悲傷或空虛）或他人觀察到的現(xiàn)象（如流淚）。注：兒童和青少年可以是易激惹。2.幾乎每天的大部分時間對所有或幾乎所有日常活動的興趣或愉快感顯著減低（主觀體驗或他人觀察到）。第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二3.沒有節(jié)食但體重明顯下降，或體重明顯增加（如一個月內體重變化超過5%），或幾乎每天都有食欲減退或增加的現(xiàn)象。注：兒童應考慮體重沒有得到預期的增加。4.幾乎每天都有失眠或睡眠過多。5.幾乎每天都有精神運動性激越或遲滯（不僅主觀感到坐立不安或遲滯，而其他人也能觀察到）6.幾乎每天都感到疲倦或缺乏精力。診斷標準(續(xù))診斷標準(續(xù))第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二7.在活動中感覺無價值或過度內疚（甚至可能達到妄想程度）。8.數(shù)日思考能力下降或注意力缺陷，或無法做決定（可以是主觀感覺抑或他人觀察）。9.反復想到死亡，在沒有詳細計劃下反復出現(xiàn)消極自殺觀念或自殺企圖，或有實施自殺的詳細計劃。在游戲中持續(xù)存在自殺或自我破壞主題。診斷標準(續(xù))第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二B.癥狀不符合混合發(fā)作的標準。C.癥狀引起具有臨床意義的苦惱或者社交、職業(yè)或其他功能的損害。D.癥狀不是由于物質（如成癮藥物、處方藥物）或軀體情況（如甲狀腺功能減退）的直接生理效應所致。E.癥狀不能用居喪反應（即失去親人的反應）來解釋，癥狀持續(xù)2個月以上，或癥狀的特征為顯著的功能損害，病態(tài)地沉浸于自己無用感、自殺觀念、精神病性癥狀或精神運動性遲滯。診斷標準(續(xù))第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二惡劣心境惡劣心境是指抑郁或激惹持續(xù)至少二年或更久，緩解期不足2個月另外若要診斷惡劣心境至少需要符合下述2條癥狀：食欲改變睡眠改變精力下降缺少自信決策困難或注意力不集中無望感第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二重性抑郁癥和惡劣心境的癥狀及病程差異

重性抑郁癥惡劣心境癥狀數(shù)量五種或更多，包括悲傷、失去興趣或樂趣三種或更多，包括抑郁心境病程至少兩周至少兩年第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二常見的共?。ㄈ┢茐男孕袨楹推沸姓系K（四）藥物與物質依賴（一）焦慮癥（二）注意缺陷多動障礙第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二病程重性抑郁癥一次發(fā)作的平均病程為6～8月2年內復發(fā)率約為40%5年內復發(fā)率約為70%惡劣心境病程遷延，往往持續(xù)3～4年第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二預后20%的患兒會發(fā)展為雙相情感性障礙20%～25%會發(fā)展為物質依賴5%～10%的青少年患兒在首次抑郁發(fā)作后的15年內自殺身亡

預后第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二影響預后的不利因素發(fā)病年齡早發(fā)病時病情嚴重伴有精神病性癥狀共病負性環(huán)境因素或負性生活事件病前適應能力差治療依從性差第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷雙相障礙Ⅱ型居喪反應創(chuàng)傷后應激障礙注意缺陷多動障礙軀體疾病第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二主要內容概述臨床表現(xiàn)診斷標準評估治療第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二經(jīng)常傷心難過，反復哭泣無望感與無助感活動興趣下降或從過去喜歡的活動中體驗到的快樂減少腦子里充斥著死亡的主題不斷的厭煩感社會退縮和社會關系困難拒絕上學或學業(yè)成績直線下降破壞性行為父母為尋求幫助報告的一些典型問題第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二自我評價低和自罪感對拒絕和失敗極度敏感易激惹性增高、生氣或敵意抱怨軀體疼痛，如胃痛或頭痛注意力集中困難睡眠和飲食模式的重大改變出現(xiàn)上述兩個或三個行為跡象表明青少年可能有抑郁并且需要專業(yè)幫助。父母為尋求幫助報告的一些典型問題（續(xù)）第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二評估對象對青少年和父母進行獨立的或聯(lián)合的初始訪談也需要從老師、初級保健醫(yī)生處收集信息評估的對象第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二對抑郁障礙的評估步驟如下明確是否為抑郁障礙判斷疾病的嚴重程度，包括自殺風險評估患兒正常時的功能水平、因疾病受到的功能損害程度及范圍尋找病因評估患兒的社會資源第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二評估的內容了解患兒病情的嚴重性和內容孩子目前的功能（如在學校的表現(xiàn)，和同伴、家人的關系）負性生活事件家庭評估很重要，評價家庭不和、婚姻問題、不適當?shù)慕巧蚪缦?、心理或軀體虐待對兒童的影響評估的內容第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二評估工具他評測量方法：父母報告如兒童行為問卷（CBCL）自評測量方法：兒童抑郁問卷（CDI）學齡兒童情感障礙與精神分裂癥量表（K-SADS）量表評估第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二Mini篩查的要點

在最近的2周：

A1你感到悲傷或情緒低落嗎？感到消沉或空虛嗎？感到不滿或煩惱嗎？ 如對任一問題回答“是”，繼續(xù)。如對所有問題均回答“否”，評為“否”

你在幾乎每天的大部分時間都有這樣的感受嗎？ 否 是

A2你是否很厭煩，或者對事情（像玩你喜歡的游戲）的興趣下降了許多？ 你是否感到不能從事物中獲得樂趣？ 如對任一問題回答“是”，繼續(xù)。如對所有問題均回答“否”，評為“否”

你在幾乎每天的大部分時間都有這樣的感受嗎？ 否 是 第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二在最近的2周，當你感到情緒低落/不滿/不感興趣時：你是否在大部分日子里饑餓感減少或增多？你是否不經(jīng)意就減輕或增加了體重？你是否幾乎每晚睡眠都有問題（“睡眠問題”指的是入睡困難，半夜醒來，醒得過早或睡得過多）你是否比平時說話或行動緩慢？你是否煩躁、不安或不能安靜地坐著？你是否在大部分時間都感到疲勞？你是否在大部分時間都自我感覺不好？你是否在大部分時間都感到內疚？你是否難以集中注意力？你是否難以做決定？你是否感覺很壞，以至于希望自己死掉？你是否想過傷害自己？你是否有死的念頭？你是否考慮過自殺？≥5條回答“是”，需考慮MDD第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二評估自殺風險你曾感到活著沒有意思嗎？你是否曾經(jīng)感覺很糟糕，以至于希望自己死掉？你是否曾經(jīng)嘗試過傷害自己？你是否嘗試自殺？你有過自殺的計劃嗎？第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二主要內容概述臨床表現(xiàn)診斷標準評估治療第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二治療原則建議使用藥物與心理治療聯(lián)合的模式對于嚴重抑郁癥、想自殺、住院或心理干預效果不理想的患兒，可考慮使用抗抑郁劑當患兒和家長愿意用藥物治療而不愿用心理干預時，可考慮使用抗抑郁劑第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二在TADS研究中的改善率治療改善率氟西汀61%氟西汀+CBT71%CBT43%安慰劑35%N=439(MultisiteStudyintheUS)Ages12-17治療時間–12周第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二心理治療青少年期抑郁癥最有效的治療是認知-行為治療（CBT）其他類型可能對青少年期抑郁癥有幫助的治療：人際治療家庭治療游戲治療團體治療第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二心理治療的目的主要是用以改變不適當?shù)恼J知或思考習慣、或行為習慣心理治療對于幫助患兒區(qū)分他們的感受，并且學習應對生活應激所需要的技巧，這對于他們來說是有幫助的和必須的第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二常見認知行為治療技術心理教育與心境監(jiān)測快樂活動日程并采取行動認知重構第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二（一）心理教育向孩子解釋什么是抑郁癥？包括:關于抑郁癥癥狀的信息患病率治療選擇教會孩子如何應用評定量表來評定抑郁癥第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二對父母的心理教育

早期治療抑郁的關鍵部分可以減少父母自責和對孩子的責難患兒和家庭可以認識到抑郁是一種疾病，識別并認同情感感受，了解治療中可能的不適，減少恥感應包括抑郁的癥狀，精神科藥物的作用，關于抑郁和藥物、復燃與復發(fā)的常見誤解，學校表現(xiàn)和學業(yè)功能的影響，同伴和家庭關系的影響。第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二心境監(jiān)測——心情日記時間心情評定(1=很糟,10=很好)記錄(事件，想法)星期日2今天不是個好日子.我忘記將家庭作業(yè)帶到學校了，我真沒用！星期一3我跟媽媽吵架了，總是我的錯！星期三6今天爺爺來看我。第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二（二）行為激活和活動安排抑郁癥的孩子一般表現(xiàn)退縮、活動減少，鼓勵患兒參加活動、體育運動等患兒如果參加過去曾讓他高興的活動，他的抑郁癥狀往往會減輕。要讓患兒意識到情緒不是“非黑即白”——要么“抑郁”，要么“無抑郁”，這里還存在中間的狀態(tài)做一個表記錄活動前后的情緒分（用1-10分表示）目標是努力完成任務，并不在意要做到成功第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二令人愉悅的活動參與令人心情愉悅的活動，可以有更積極的心態(tài)列一張活動清單，這些清單上的活動可以改善個體的心情體育活動愛好人際交往讓孩子想一想，過去有哪些活動可以讓他們心情愉快。第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二活動評估表時間活動（包括運動）內容活動前情緒評分活動后情緒評分星期一星期二第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二（三）認知重構

積極的自我交談挑戰(zhàn)無用的、消極的想法（認知糾正）認識思想，情感與行為的交互作用認知重構第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二認知處理技巧:連接認知，感覺及行為的橋梁

情境認知情感行為第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二抑郁癥的CBT為何有用抑郁的心境狀態(tài)與個體的行為和想法存在密切的聯(lián)系挑戰(zhàn)這些想法和行為模式，就會減輕抑郁癥狀，改善其社會功能。第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二抑郁癥患兒的核心理念不如別人的感覺-我沒有其他人重要

無價值感 -我不配期待有好運發(fā)生在我身上不適當?shù)南敕?-我不如其他人有能力技巧自罪感 -我總擔心會做錯事情易受傷害 -壞事情總是發(fā)生在我身上第53頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二有幫助的與沒有幫助的想法不利的想法往往是消極的，自動的大多數(shù)時間我們沒有注意到這些想法而是經(jīng)常注意到這些想法產(chǎn)生的情緒對情境的解釋常伴我們左右認為這些想法是以事實為基礎的，很少去質疑它們需要意識到首先冒出來的想法往往不是最有幫助的想法沒有幫助的想法需要被質疑！第54頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二常見的認知歪曲形式以偏概全夸大或縮小非此即彼（非黑即白）災難化貼標簽第55頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二克服無助的想法第