甲減的診療規(guī)范課件

甲狀腺機能減退癥的診療甲減甲減是由于甲狀腺激素合成及分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。臨床甲減患病率為l％左右，隨年齡的增長而增加，以女性居多，晚期常表現(xiàn)為黏液性水腫。近年來甲狀腺疾病的發(fā)生率呈上升趨勢，而甲狀腺功能減退癥(甲減)是大多數(shù)甲狀腺疾病的最終轉(zhuǎn)歸。于胚胎期或幼年起病者稱克汀病或呆小病。中樞性甲減由于垂體TSH或下丘腦促甲狀腺激素釋放激素(TRH)合成和分泌不足導致甲狀腺激素合成減少，患病率0．005％，兒童病因多為先天性垂體、下丘腦發(fā)育不全及顱咽管瘤；成人多見于垂體腫瘤、卒中、席漢綜合征、垂體手術(shù)或放療后，或下丘腦腫瘤、炎癥、出血等。原發(fā)性甲減當FT4低于正常時，血清TSH應大于10mU·L一，若此時TSH正?；蜉p度升高，應疑似中樞性甲減。臨床表現(xiàn)低代謝癥候群：低體溫、畏寒、疲倦、乏力力，體重增加，行動遲緩，嗜睡、健忘。特殊面容：虛腫、面色蒼白、蒼黃、鼻唇增厚。皮膚及附屬結(jié)構(gòu)：粗糙、少光澤、干厚、冷、多屑和角化，眉毛及毛發(fā)稀疏、干枯、脫落、精神神經(jīng)異常：記憶力注意力減退、理解力下降、反應遲鈍心血管：心動過緩、血壓偏低、動脈硬化及冠心病、心律失常消化系統(tǒng)：食欲減退、便秘、腹脹生殖泌尿系統(tǒng)：性欲減退、陽痿、月經(jīng)紊亂、不孕、尿潴留甲狀腺：腫大顯著癥狀：粘液水腫生理情況下，甲狀腺激素可以促進蛋白合成。分泌不足時蛋白合成減少，而組織間的黏蛋白增加，黏蛋白結(jié)合大量正離子和水分子，引起非凹陷黏液性水腫。呼吸道：呼吸困難、胸水、呼吸衰竭心臟：心包積液、心衰（甲減性心肌?。┱骋核[性昏迷治療首選：左旋甲狀腺素鈉LT4是一種合成的T4制劑，口服吸收率50％一80％，半衰期7d，每日1次口服，達到穩(wěn)定血藥濃度，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺約需4—6周。由于L-T4的吸收受食物的影響，故應在餐前l(fā)h或餐后2～3h服用。該藥吸收后部分在外周組織轉(zhuǎn)變?yōu)長3，形成較穩(wěn)定的T3，T4濃度，是目前治療甲減的首選制劑。左旋三碘甲狀腺原氨酸L3T口服吸收率90％，吸收迅速，6h起效，作用強，時間短，需分次服用，可使血中T3濃度驟然升高，對老年人及心血管病患者有較高危險性。可誘發(fā)心絞痛及加重心力衰竭，一般不單獨使用，僅用于某些診斷性試驗及黏液性水腫昏迷的搶救。原發(fā)性甲減的替代治療

永久性甲減需用甲狀腺激素終生替代治療。替代治療總原則是個體化、從小劑量開始、逐漸增加劑量，達到有效劑量后長期維持。維持劑量可隨病情變化及季節(jié)更替有所變動。小劑量開始，逐漸加量。藥物加量至目標值所需時間要根據(jù)年齡、體重和心臟狀態(tài)決定。對于年齡<50歲，既往無心臟病史患者可以盡快加量達到目標劑量；年齡>50歲患者服用L-T4前應常規(guī)檢查心臟狀態(tài)，起始劑量一般25～50ug·d～，每1—2周增加25ug，直至達到治療目標。老年人患者，尤其合并缺血性心臟病者起始劑量更少，12．5—25ug·d“開始，每2～4周增加12．5～25ug，有心絞痛及心動過速癥狀要及時減量，監(jiān)測心電圖，以免發(fā)生心肌缺血及心律失常，因藥物所致心肌缺血、心力衰竭或致死性心律失常的危險性遠遠高于甲減持續(xù)狀態(tài)的危害性。LT4成年患者LT4替代劑量為1．6～1．8ug·kg一·d一；兒童大約2．0ug-kg一·d～；老年人則需要較低劑量，大約1．0ug·kg～·d～；甲狀腺癌術(shù)后患者需要劑量約為2．2ug·kg～·d～，抑制促甲狀腺激素(TSH)低危者<0．5mU·L～；高危者<0．1mU·L～，以防止腫瘤復發(fā)。甲狀腺片目前應用仍較普遍的，使用時同樣從小劑量開始，起始劑量10～20mg，根據(jù)需要監(jiān)測甲功進行調(diào)整，直至有效劑量，個體需要差異量較大，40—120mg·d一不等。該藥的甲狀腺激素含量不恒定，T3／T4比值較高，容易導致高T3血癥。甲減合并妊娠積極治療甲減合并妊娠發(fā)生率約0．1％合并亞臨床甲減約2％一5％。在胎兒甲狀腺功能完全建立之前(即妊娠20周以前)，胎兒腦發(fā)育所需甲狀腺激素主要來源于母體，母體甲狀腺激素的缺乏可導致胎兒智力發(fā)育障礙。妊娠過程中發(fā)現(xiàn)的甲減92％為亞臨床甲減，甲減或亞臨床甲減一經(jīng)診斷，即予L-T。2．0ug-kg～·d一治療。治療目標及監(jiān)測同上。中樞性甲減中樞性甲減的治療不能把TSH作為監(jiān)測目標，而要維持血清TT4/FT4。在正常范圍，給藥方法及原則同原發(fā)性甲減。中樞性甲減的治療建議維持血清FT4在正常范圍的上1／3水平。本病常有性腺、腎上腺受累，應注意詢問相關(guān)癥狀，檢查性腺及腎上腺皮質(zhì)功能，如果合并腎上腺皮質(zhì)功能減退，治療時應先補充腎上腺皮質(zhì)激素再予甲狀腺激素，至少二者同時給藥，以免代謝率增加誘發(fā)垂體危象亞臨床甲減血清TSH升高而游離LT4T3正常且患者無明顯甲減癥狀、體征的一種狀態(tài)。發(fā)生率>60歲女性中可達20％，>74歲男性中可達16％。其中TSH<10mU·L“的占75％，甲狀腺自身抗體陽性的占50％一80％，大約每年3％一18％患者會進展為臨床甲減。是冠心病和動脈粥樣硬化的獨立危險因素不是所有亞臨床甲減均需替代治療。小于45歲一定治療在老年人群中(85—89歲)，亞臨床甲減與低死亡率相關(guān)，并不影響他們的生活質(zhì)量¨一般來說，TSH>10mU·L/1的患者，因其有較高的甲減發(fā)生率，且治療后臨床癥狀、肌肉功能、精神狀態(tài)、生育能力及心功能均可改善，血脂明顯下降，給予適當替代已無異議。對于TSH水平在5—10mU·L/1的患者，是否治療可參考以下情況：年輕、甲狀腺相對大且甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)(+)者、抽煙者、存在雙向精神失常者、兒童、青少年、孕婦及不孕的婦女均應治療。因甲減可加重精神失常，而抽煙是亞臨床甲減進展為甲減的一個危險因素。治療后TSH合適的目標值應低于正常上限。低T3綜合征

低T3綜合征并非甲狀腺本身病變，而是由于嚴重疾病、饑餓狀態(tài)等使甲狀腺激素(T。)在外周組織向T，轉(zhuǎn)化障礙導致循環(huán)中甲狀腺激素水