失血性休克12課件

失血性休克概述大量失血引起休克稱為失血性休克（hemorrhagicshock）,常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35%）失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。創(chuàng)傷性休克的常見病因創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征。臨床癥狀

1，出血：輕者可僅有少數(shù)皮膚出血點(diǎn)，重癥者可見廣泛的皮膚，粘膜瘀斑或血腫，典型的為皮膚大片瘀斑，內(nèi)臟出血，創(chuàng)傷部位滲血不止。臨床癥狀

2，血栓有關(guān)表現(xiàn)：(1)皮膚血栓栓塞：最多見，指端，趾端，鼻尖，耳廓皮膚發(fā)紺，皮膚斑塊狀出血性壞死，干性壞死等。(2)腎血栓形成：少尿，無尿，氮質(zhì)血癥等急性腎功能衰竭表現(xiàn)最常見。(3)肺血栓形成：呼吸困難，紫紺，咯血，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺功能衰竭。(4)胃腸道血栓形成：胃腸道出血，惡心，嘔吐與腹痛。(5)腦血栓形成：煩燥，嗜睡，意識(shí)障礙，昏迷，驚厥，顱神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓。臨床癥狀3，休克：肢端發(fā)冷，青紫，少尿和血壓下降，以血管內(nèi)皮損傷引起的DIC較為多見。4，溶血：因微血管病變，紅細(xì)胞通過時(shí)遭受機(jī)械性損傷，變形破裂而發(fā)生溶血，臨床上可有黃疽，貧血，血紅蛋白。5，原發(fā)病癥狀。創(chuàng)傷性休克的診斷確定診斷1、病史創(chuàng)傷性休克病人均有較嚴(yán)重的外傷或出血史。2、臨床特點(diǎn)“5P”征，即皮膚蒼白(pallor)，冷汗(perspiration)，神志淡漠(prostation)脈動(dòng)搏微弱(pulselessness)，呼吸急促(pulmonarydeficiency)。3、一般檢查主要是血壓及脈搏的監(jiān)測。(1)、收縮壓降低：一般多在13.3kPa（99MMONG）以下。(2)、脈壓：一般小于4kPa(30MMONG)。4、特殊監(jiān)測(1)、尿量：是觀察休克的主要指標(biāo)，正常人為50ml/h，休克時(shí)每小時(shí)尿量一般少于25ml。(2)、中心靜脈壓：正常值為6～12cmH2O休克時(shí)常偏低。(3)、血?dú)夥治觯撼蚀x性酸中毒改變。搶救與護(hù)理保持呼吸道通暢并合理給氧失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧狀態(tài)，糾正缺氧對(duì)肌體的危害，同時(shí)在吸氧過程中可加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清除口腔及咽喉部分泌物、嘔吐物，以防吸入氣管引起窒息。糾正酸中毒由于組織缺氧，體內(nèi)的乳酸、丙酮酸蓄積、休克常伴有不同程度酸中毒，視病情而定，選擇補(bǔ)給堿性溶液5%碳酸氫鈉或11.2%的乳酸鈉。搶救與護(hù)理改善心功能由于大量出血，導(dǎo)致心臟排血量減少，動(dòng)脈壓下降、脈搏快而弱、心率加快、心音無力，可適當(dāng)應(yīng)用洋地黃制劑如西地蘭等，增加心肌收縮力。應(yīng)用血管藥物輔助升高血壓，但必須首先補(bǔ)充血容量，可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，同時(shí)也收縮微血管，使組織缺氧加重，因此常合用血管擴(kuò)張劑，如山莨菪堿等，以改善微循環(huán)。去除休克病因如內(nèi)臟出血、消化道出血不止者，休克癥狀稍有緩解，應(yīng)及早手術(shù)治療，重癥患者應(yīng)采取邊抗休克邊手術(shù)止血。一般護(hù)理觀察尿量尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當(dāng)尿量少于20ml/h，提示腎血流灌注不足虛假素補(bǔ)液，休克好轉(zhuǎn)時(shí)尿量可恢復(fù)，如每小時(shí)尿量達(dá)30ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。一般護(hù)理注意觀察微循環(huán)的改變患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進(jìn)一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準(zhǔn)備工作。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則防止感染，并保證患者輸液、輸血、導(dǎo)管等各裝置管的通暢。一般護(hù)理其他護(hù)理注射破傷風(fēng)抗毒素1500u，預(yù)防破傷風(fēng)，在觀察治療搶救的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理及防止并發(fā)癥做好口腔護(hù)理，防止口腔及肺部感染，做好皮膚護(hù)理，按時(shí)給患者翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡的發(fā)生。休克的藥物治療①、血管擴(kuò)張劑：常用的有多巴胺、酚妥拉明、異丙基腎上腺素山莨菪堿等本節(jié)僅簡述多巴胺及酚妥拉明的作用機(jī)制及用法用量。A、多巴胺(dopamine)：又名3-羥酪胺、兒茶酚乙胺。具有α及β受體雙重作用的興奮劑多巴胺可增強(qiáng)心臟收縮力，增加心排血量，但對(duì)心率無明顯影響，對(duì)周圍血管有輕度收縮作用，使動(dòng)脈壓升高，使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張心肌血流量增加，使心肌功能提高使腎臟血管擴(kuò)張血流量加大提示腎小球的濾過率、尿量增加有改善腎功能的作用。休克的藥物治療B、酚妥拉明(phentolamine)：為一種α受體阻滯藥，有對(duì)抗腎上腺素與去甲腎上腺素的作用，能降低血管阻力，增加周圍血容量，擴(kuò)張小動(dòng)脈及毛細(xì)血管，增加組織灌注量改善微循環(huán)，并能改善心肌功能，增加心輸出量。休克的藥物治療②嗎啡受體拮抗藥：鹽酸納洛酮(naloxonehydrochloride)，為特異性嗎啡受體拮抗藥。休克的藥物治療堿性藥物：休克的乏氧代謝必然導(dǎo)致代謝性酸中毒，酸中毒又可加重休克，因此，用堿性藥物糾正酸血癥已成為抗休克的主要措施之一,根據(jù)血?dú)夥治鍪褂脡A性藥物?？剐菘搜澋膽?yīng)用：抗休克褲(anti-shocktrousersAST)是近十幾年來搶救創(chuàng)傷失血性休克的一個(gè)新進(jìn)展，挽救了不少的嚴(yán)重低血容量休克的傷員，(急診及ICU)。失血性休克預(yù)防積極防治感染。做好外傷的現(xiàn)場處理，如及時(shí)止血、鎮(zhèn)痛、保溫等。對(duì)失血或失液過多（如嘔吐、腹瀉、咯血、消化道出血、大量出汗等）的患者，應(yīng)及時(shí)酌情補(bǔ)液或輸血。謝謝失血性休克搶救預(yù)案

步驟具體搶救操作第一步A：簡單壓迫止血、固定骨折B：體位：臥床休息，保暖，頭低位C：同時(shí)囑護(hù)士給予吸氧（大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上）、心電監(jiān)護(hù)，并立即開通兩路靜脈通道第二步快速輸液20～40ml/kg林格液或生理鹽水，及膠體液（低分子右旋糖酐或萬玟）100～200ml/5~10min；第三步A：告知患者家屬病情，并書面告病重；通知上級(jí)醫(yī)生或科主任，叫總值班，簡單匯報(bào)突發(fā)事件B：急查血常規(guī)、凝血全套、交叉配血或大便隱血、嘔吐物隱血C：緊急備血（少漿血）第四步A：再次判斷患者病情：生命體征、神智、皮膚顏色、尿量（必要時(shí)留置導(dǎo)尿）等B：查看血常規(guī)報(bào)告，緊急輸血；C：糾正酸中毒：