大腦凸面腦膜瘤臨床路徑

大腦凸面腦膜瘤臨床路徑 (2010年版)一、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 (一)適用對象。第一診斷為大腦凸面腦膜瘤(ICD-10：D32.0)。行開顱大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:01.51)。 (二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社)、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》(王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社)、《神經(jīng)外科學(xué)》(趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床表現(xiàn)： (1)病史：病程一般較長，許多患者主要表現(xiàn)為不同程度的頭痛、精神障礙，部分患者因頭外傷或其他原因，經(jīng)頭顱CT檢查偶然發(fā)現(xiàn); (2)顱高壓癥狀：癥狀可很輕微，如眼底視盤水腫，但頭痛不劇烈。當(dāng)失代償時，病情可迅速惡化; (3)局灶性癥狀：根據(jù)腫瘤生長部位及臨近結(jié)構(gòu)的不同，可出現(xiàn)不同的神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，如：位于額葉或頂葉的腦膜瘤易產(chǎn)生刺激癥狀，引起癲癇發(fā)作，以局限運(yùn)動性發(fā)作常見，表現(xiàn)為面部和手腳抽搐，部分患者可表現(xiàn)為Jackson癲癇，感覺性發(fā)作少見。有的患者僅表現(xiàn)為眼前閃光，需仔細(xì)詢問病史方可發(fā)現(xiàn); (4)局部神經(jīng)功能缺失：以肢體運(yùn)動、感覺障礙多見，腫瘤位于顳區(qū)或后區(qū)時因視路受壓出現(xiàn)視野改變，優(yōu)勢半球的腫瘤還可導(dǎo)致語言障礙。2.輔助檢查： (1)頭顱CT：病變密度均勻，可被明顯強(qiáng)化，腫瘤基底寬，附著于硬腦膜上，可伴有鈣化，另可見局部顱骨 (2)頭顱MRI：一般表現(xiàn)為等或稍長T1、T2信號影，注射造影劑后60%-70%的大腦凸面腦膜瘤，其基底部硬腦膜會出現(xiàn)條形增強(qiáng)帶——“腦膜尾征”，為其較特異 (3)根據(jù)患者情況，可選擇行以下檢查：①腦電圖檢查：目前主要用于癲癇患者術(shù)前、術(shù)后評估;②DSA：可了解腫瘤的血運(yùn)情況和供血動脈的來源，以及靜脈引流情況;③行2D-TOF和3D-CE-MRV檢查，了解顱內(nèi)靜脈系 (三)選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社)、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》(王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社)、《神經(jīng)外科學(xué)》(趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床診斷為大腦凸面腦膜瘤，有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療，手術(shù)方法為開顱幕上凸面腦膜瘤切除術(shù)，必要時術(shù)中行腦電監(jiān)測。2.患者一般情況好，無高血壓、糖尿病、冠心病、凝血功能障礙等嚴(yán)重器質(zhì)性病變，能夠耐受全麻手術(shù)。3.手術(shù)風(fēng)險較大者(高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病)，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。 (四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。 (五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：D32.0大腦凸面腦膜瘤2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn) (六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評估)≤3天。1.必需的檢查項(xiàng)目： (1)血常規(guī)、尿常規(guī)，血型； 疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)； (3)心電圖、胸部X線平片； (4)頭顱CT，包含病變區(qū)域骨窗像薄層掃描； (5)頭顱MRI； (6)電生理功能檢查； (7)認(rèn)知功能評定。2.根據(jù)腫瘤部位和臨床表現(xiàn)行針對性檢查：如視力視野檢查等檢查，建議行DSA、CE-MRV,功能區(qū)DTI檢查，明確腫瘤與顱內(nèi)血管關(guān)系。3.根據(jù)患者病情或年齡＞65歲，行心、肺功能檢查。 (七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。〔2004〕285號)選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào) (八)手術(shù)日為入院第4天。2.手術(shù)方式：開顱大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)；根據(jù)患者病情，術(shù)中可選用手術(shù)相關(guān)設(shè)備包括：神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、神經(jīng)電生理監(jiān)測、超聲吸引器系統(tǒng)等。3.手術(shù)置入物：顱骨、硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料，止血材料、引流管系統(tǒng)。4.術(shù)中用藥：激素、脫水藥、抗菌藥物。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。 (九)術(shù)后住院恢復(fù)≤10天。規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2.根據(jù)患者病情，可選擇檢查：視力視野、腦電圖、腦皮層/腦干誘發(fā)電位、心肺功能檢查、神經(jīng)電生理檢查、認(rèn)3.術(shù)后用藥：抗癲癇藥物、脫水藥、激素。 (十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。 (十一)變異及原因分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位顱內(nèi)血腫、腦水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長、2.術(shù)后繼發(fā)腦脊液漏、切口感染或延期愈合，顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。3.術(shù)后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院二、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為大腦凸面腦膜瘤(ICD-10：D32.0)行大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:01.51)療作理作病情士簽名詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估初步確定手術(shù)方式和日期向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、自費(fèi)協(xié)議書、委托書長期醫(yī)囑：二級護(hù)理普食神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w(四肢肌力檢查，瞳孔眼底檢查，步態(tài)檢查等)化驗(yàn)檢查(血、尿常規(guī)，血型，肝腎功能及血電解質(zhì)，感染性疾病篩查，凝血功能)，心電圖，胸片MRI平掃加強(qiáng)化(冠、矢、軸)，酌情行功能磁共振fMRI檢查，病變區(qū)域顱骨質(zhì)薄層CT掃描(冠、軸)腦電生理神經(jīng)功能臨床檢查(腦電圖)心、肺功能(視患者情況而定)心理智力情感檢查入院護(hù)理評估及入院宣教觀察神志、瞳孔及生命體征完成首次護(hù)理記錄遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查無依據(jù)體檢，進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前檢查完成必要的相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房，術(shù)前討論完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄長期醫(yī)囑：二級護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥在局麻/全麻下行全腦DSA造影(必要時栓塞)皮質(zhì)醇激素(根據(jù)術(shù)前瘤周水情況定)一次性導(dǎo)尿包其他特殊醫(yī)囑觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)完成護(hù)理記錄無匯總輔助檢查結(jié)果術(shù)者查房，完成相關(guān)病程記錄根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討論，明確診斷，決定術(shù)式，制定治療方案向患者和/或家屬交代病情，并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同長期醫(yī)囑：二級護(hù)理術(shù)前禁食水通知家屬預(yù)防癲癇藥物(有癥狀者)通便藥物備皮麻醉科會診抗菌藥物皮試根據(jù)手術(shù)情況備血術(shù)前醫(yī)囑：明日全麻下行大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況術(shù)前宣教完成術(shù)前準(zhǔn)備遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成護(hù)理記錄無有，原因：簽字診療作主要護(hù)理工作病情(手術(shù)日)手術(shù)術(shù)前核對患者、疾病、病變部位術(shù)中監(jiān)測：電生理監(jiān)測術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后情況，囑咐注意事項(xiàng)觀察術(shù)后病情變化生命體征監(jiān)測多功能監(jiān)護(hù)，吸氧可進(jìn)流食(無術(shù)后功能障礙者)/胃管鼻飼(有吞咽功能接引流(術(shù)中置放引流者)補(bǔ)液抗菌藥物，激素，抑酸等藥物神經(jīng)營養(yǎng)藥(必要時)控制血壓和血糖等內(nèi)科用藥查血常規(guī)觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況有引流管者觀察引流液性狀及記量遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成護(hù)理記錄上級醫(yī)師查房，注意病情變化完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管注意體溫、血象變化，必要時行腰椎穿刺，送腦脊液化驗(yàn)注意有無意識障礙、呼吸障礙、偏癱等(對癥處理)注意腦神經(jīng)有無受損(有無面癱、面部麻木感、聽力受損、飲水嗆咳)(對癥處理)復(fù)查頭部CT，排除顱內(nèi)出血和明確術(shù)后腦水腫的情況換藥一級護(hù)理流食控制血壓和血糖補(bǔ)液(酌情)拔除引流管(如術(shù)中置放)頭顱CT換藥查血常規(guī)，肝腎功能及血電解質(zhì)，觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況有引流管者觀察引流液性狀及記量遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成護(hù)理記錄注意病情變化注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等必要時再次行腰椎穿刺采集腦脊液完成病程記錄一級護(hù)理半流食孔、生命體征常規(guī)補(bǔ)液治療預(yù)防血管痙攣治療抑酸預(yù)防癲癇治療必要時降顱壓治療預(yù)防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時醫(yī)囑：必要時肝腎功能及血電解質(zhì)觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理進(jìn)行術(shù)后宣教及用藥指導(dǎo)完成護(hù)理記錄士簽名簽名診療工作理作上級醫(yī)師查房，注意病情變化注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等必要時再次行腰椎穿刺采集腦脊液完成病歷書寫調(diào)整激素用量，逐漸減量注意患者的意識和精神狀態(tài)變化，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙，必要時盡早行康復(fù)訓(xùn)練切口換藥，注意有無皮下積液，必要時加壓包扎復(fù)查頭顱MRI，明確腫瘤是否切除完全一級護(hù)理半流食/普食調(diào)整激素用量，逐漸減量控制血壓和血糖換藥(必要時)觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成護(hù)理記錄指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉注意病情變化注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等必要時再次行腰椎穿刺采集腦脊液完成病歷書寫注意患者的意識和精神狀態(tài)變化，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙，必要時盡早行康復(fù)訓(xùn)練一級護(hù)理半流食/普食調(diào)整激素用量，逐漸減量控制血壓和血糖腰椎穿刺測壓、放液(必要時)觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察患者神志、瞳孔及切口情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房，注意病情變化注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等必要時再次行腰椎穿刺采集腦脊液完成病歷書寫注意患者的意識和精神狀態(tài)變化，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙，必要時盡早行康復(fù)訓(xùn)練切口換藥，注意有無皮下積液，必要時加壓包扎一級護(hù)理半流食/普食調(diào)整激素用量，逐漸減量控制血壓和血糖換藥腰椎穿刺測壓、放液(必要時)觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察患者神志、瞳孔及手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉注意病情變化注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等必要時再次行腰椎穿刺采集腦脊液完成病歷書寫一級護(hù)理半流食/普食調(diào)整激素用量，逐漸減量控制血壓和血糖腰椎穿刺測壓、放液(必要時)觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察患者神志、瞳孔及手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病病情無有，原因：無有，原因：無有，原因：無有，原因：士簽名簽名切口拆線切口換藥復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)查體，對比手術(shù)前后癥狀、體征變化匯總術(shù)后輔助檢查結(jié)果評估手術(shù)效果觀察病情變化進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練觀察病情變化進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練上級醫(yī)師查房，進(jìn)行切口愈合評估，明確有無手術(shù)并發(fā)癥，腫瘤是否切除完全，是否需要進(jìn)一步放療，能否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明等向患者交代出院注意事項(xiàng)：復(fù)診時間、地點(diǎn)、檢查項(xiàng)目，緊急情況時的處理理作病情二級護(hù)理普食預(yù)防血管痙攣治療預(yù)防癲癇治療拆線血常規(guī)肝腎功能及血電解質(zhì)觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉無有，原因：二級護(hù)理二級護(hù)理普食出院帶藥康復(fù)治療(酌情)(酌情)三級護(hù)理普食觀察患者一般狀觀察