信息-外科總論-麻醉課件

外科總論-麻醉

第一節(jié)緒論

請問：麻醉概念？麻醉概念一世紀(jì)，希臘哲學(xué)家Dioscorides首先使用ANESTHESIA來描述毒參茄屬植物引起的昏睡狀態(tài)。鴉片、酒精及放血在古也是常見的方法華陀(141-212AD)，史書記載的第一位麻醉醫(yī)師，發(fā)明“麻沸散”，由曼陀羅花一斤、生草烏、香白芷、當(dāng)歸、川芎各四錢、天南星一錢配合提煉而成的一種麻醉藥，史上第一次使用的全身麻醉劑

目的：病人神志喪失而達(dá)到無痛的缺點(diǎn)：無安全性麻醉概念的延伸---關(guān)注病人安全1846年Morton在美國麻省總醫(yī)院公開演示乙醚麻醉成功，成為現(xiàn)代麻醉學(xué)的開端，并推動了麻醉生理、麻醉藥理的研究，由此麻醉的內(nèi)容不斷豐富。因?yàn)槭中g(shù)（傷害性刺激）對機(jī)體的影響不僅是疼痛，還能引起生命器官功能的變化。麻醉概念的延伸---抑制傷害性刺激1987年（Prys-Roberts）傷害性刺激軀體反應(yīng)自主反應(yīng)感覺運(yùn)動呼吸血流動力學(xué)反應(yīng)催汗反應(yīng)內(nèi)分泌反應(yīng)麻醉（阿片類藥）疼痛肌松藥體動反應(yīng)（阿片類藥）呼吸椎管內(nèi)阻滯動脈血壓和心率出汗應(yīng)激反應(yīng)圖1：機(jī)體對傷害性刺激的反應(yīng)麻醉概念的延伸---臨床麻醉學(xué)不僅包括抑制疼痛等傷害性刺激，還涉及圍手術(shù)期的準(zhǔn)備與治療，監(jiān)測手術(shù)麻醉時(shí)重要生理功能的變化，調(diào)控和維持集體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，并在手術(shù)麻醉發(fā)生意外時(shí)提供及時(shí)有效的救治。此外，舒適醫(yī)療其發(fā)展方向之一ICU疼痛門診臨床麻醉急救復(fù)蘇第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥目的：保障圍術(shù)期患者安全1麻醉前病情評估圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷麻醉方法和藥物外科疾病并存疾病患者年齡病理生理和器官功能變化1麻醉前病情評估麻醉前病情評估依據(jù)病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查ASA分級評估器官功能

ASA分級是麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估的重要依據(jù)，此外尚有手術(shù)創(chuàng)傷、患者年齡、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉?xiàng)l件以及手術(shù)者和麻醉的經(jīng)驗(yàn)等等2麻醉前準(zhǔn)備2.1糾正或改善病理生理狀態(tài)心功能不全改善心功能高血壓收縮壓≤180mmHg肺部感染呼吸系統(tǒng)疾病排痰、抗感染貧血血紅蛋白≥80g/L低蛋白血癥白蛋白≥80g/L低血容量補(bǔ)足血容量糖尿病內(nèi)分泌系統(tǒng)血糖≤8.3mmol/L電解質(zhì)紊亂糾正低鉀、低鈉酸堿失衡糾正代酸、代堿心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境紊亂2麻醉前準(zhǔn)備2.2心理準(zhǔn)備減輕患者焦慮2.3胃腸道準(zhǔn)備成人禁食8~12h，禁水4h；小兒禁食4~8h，禁水2~3h。急診？2.4麻醉設(shè)備、用具和藥品的準(zhǔn)備麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀急救藥品和設(shè)備不影響手術(shù)時(shí)機(jī)的前提下盡量滿足禁食要求第三節(jié)全身麻醉概念：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、痛覺喪失、反射抑制和肌肉松弛。一個(gè)成功的全身麻醉必須滿足四要素！1全身麻醉藥1.2靜脈麻醉藥氯胺酮：鎮(zhèn)痛作用好，多夢，分泌物多依托瞇脂：對呼吸循環(huán)抑制輕，蘇醒快咪唑安定：鎮(zhèn)靜催眠好，有順行遺忘作用異丙酚：鎮(zhèn)靜催眠好，蘇醒快，可長時(shí)輸注1全身麻醉藥1.3肌肉松弛藥琥珀膽堿：短效，約5~10分鐘維庫溴銨：持續(xù)時(shí)間中等，25~30分鐘泮庫溴銨：持續(xù)時(shí)間長，約80~100分鐘阿曲庫銨：不依賴器官代謝，臨床上無蓄積1全身麻醉藥1.4麻醉性的鎮(zhèn)痛藥嗎啡：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等作用均強(qiáng)，有成癮性，多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛度冷?。烘?zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用好，常用于圍手術(shù)期，術(shù)后應(yīng)用要注意呼吸抑制作用芬太尼：對循環(huán)影響輕，鎮(zhèn)痛和呼吸抑制作用強(qiáng)瑞芬太尼：超短效，臨床無蓄積3氣管插管術(shù)目的A隔離，防止誤吸,暢通呼吸道B機(jī)械通氣，治療低氧血癥C應(yīng)用吸入麻醉藥氣道和食道通3氣管插管術(shù)A經(jīng)口氣管插管術(shù)B經(jīng)鼻氣管插管法4全身麻醉的實(shí)施4.1全身麻醉的誘導(dǎo)概念：使病人由清醒狀態(tài)進(jìn)入可進(jìn)行手術(shù)操作的麻醉狀態(tài)方法：A吸入誘導(dǎo)B靜脈誘導(dǎo)4.2全身麻醉的維持4.2.3復(fù)合全身麻醉概念：兩種或以上的全麻藥或（和）方法復(fù)合應(yīng)用◆靜吸復(fù)合麻醉◆全靜脈麻醉第四節(jié)局部麻醉概念：用局麻藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)并使其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用1局麻藥的藥理1.1化學(xué)結(jié)構(gòu)分類局麻藥均屬芳香基-中間鏈-胺基結(jié)構(gòu)的化合物，按中間鏈的不同可分為：酯鏈---酯類局麻藥，如普魯卡因酰胺鏈---酰胺類局麻藥，如利多卡因1.2局麻藥的不良反應(yīng)1.2.2高敏反應(yīng)定義：小量(極量的1/3~1/2)即可導(dǎo)致暈厥和呼吸循環(huán)抑制原因：個(gè)體差異，病理狀態(tài)1.2.3過敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）原因：酯類和酰胺類的防腐藥所含的對氨基化合物可形成半抗原1.3常用局麻藥（成人量）◆普魯卡因：毒性較低，效能弱，作用時(shí)間短，極量1000mg◆丁卡因：毒性大效能強(qiáng)作用時(shí)間長，極量80mg◆利多卡因：毒性較大效能強(qiáng)作用時(shí)間較長極量400mg◆布比卡因：毒性大效能強(qiáng)作用時(shí)間長，極量150mg◆羅哌卡因：與布比卡因類似，但心臟毒性較其低極量150mg，感覺和運(yùn)動阻滯分離2麻醉方法2.1表面麻醉將穿透力強(qiáng)的局麻藥用于粘膜表面，通過其滲透作用阻滯粘膜下神經(jīng)末梢。常用于眼、鼻、咽喉、尿道手術(shù)以及內(nèi)鏡檢查。藥物：1~2%丁卡因或2~4%利多卡因2.2局部浸潤麻醉局麻藥注射于手術(shù)去的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢常用0.5%普魯卡因或0.25~0.5利多卡因2.3區(qū)域阻滯包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥2.4神經(jīng)阻滯概念：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。A臂神經(jīng)叢阻滯肌間溝阻滯法鎖骨上阻滯法腋路阻滯法神經(jīng)阻滯B、頸叢阻滯C、肋間神經(jīng)阻滯第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉概念：將局麻藥注入椎管內(nèi)某個(gè)間隙使相應(yīng)的脊神經(jīng)出現(xiàn)感覺、運(yùn)動及反射等可逆性阻滯的麻醉方法1蛛網(wǎng)膜下腔阻滯1.1穿刺部位L3~4或L2~31.2局麻藥布比卡因：8~15mg,濃度不超過0.5%丁卡因：10~15mg,濃度0.33%1.3麻醉平面調(diào)節(jié)：5~10分鐘內(nèi)完成1.4并發(fā)癥低血壓、呼吸抑制、頭痛、尿潴留、神經(jīng)并發(fā)癥2硬膜外阻滯2.1概念：局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使其所支配區(qū)域的感覺或（和）運(yùn)動功能消失。2.2常用方法：單次連續(xù)2.3常用藥物：1~2%利多卡因，成人極量400mg或0.3~1%羅哌卡因，成人極量150mg2.4并發(fā)癥：全脊椎麻醉、局麻藥中毒、低血