食道裂孔疝診斷及治療

食道裂孔疝診斷及治療第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三食管裂孔的作用胃前壁肌肉的斜行纖維等結(jié)構(gòu)膈食管韌帶的作用食管腹腔段的適宜長度胃食管結(jié)合部165432

抗返流機制His角的作用第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三食管裂孔的作用

His角膈食管韌帶胃前壁肌肉的斜行纖維第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三賁門粘膜“玫瑰花結(jié)”關(guān)閉狀態(tài)第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三胃食管反流與食道裂孔疝First

第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease，GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎（refluxesophagitis，RE），以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害。第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三疾病進展（反流性食管炎至短食管）粘膜破損破損融合纖維增生食管縮短短食管型食道裂孔疝第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三反流食管炎伴龕影第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三反流食管炎伴龕影第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三反流食管炎伴假性憩室第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三反流食管炎伴短食管型食道裂孔疝胃疝入胸腔，短食管直接與胃相連，無疝囊第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三反流爭議，哪個是主要因素？膈肌腳發(fā)育不良、膈食管韌帶松弛、胃食管His角變鈍，以及食管蠕動功能的異常？胃食管反流的發(fā)生與裂孔疝大小和解剖異常無關(guān)，而下食管括約肌形成的生理高壓區(qū)在抗反流屏障中起重要作用？食管腹內(nèi)段的長度不足是反流發(fā)生的關(guān)鍵原因？第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三食道裂孔疝2nd

第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三定義食管由后縱隔通過膈肌后部的孔進入腹腔，此孔稱為食管裂孔。胃賁門部及食管腹段或腹腔內(nèi)臟經(jīng)此裂孔及其旁突入胸腔，稱為食管裂孔疝（hiatalhernias）。食管裂孔疝是膈疝中最常見者，達90%以上。

第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三病理分型:病理分型方法較多，常見的有下列4種：Akerlund分型：Akerlund(1933)將食管裂孔疝分為3型。

Ⅰ型(先天性短食管性裂孔疝)、

Ⅱ型(食管旁裂孔疝)、Ⅲ型(食管胃滑動疝)：Shinner分型：依據(jù)解剖缺陷和臨床表現(xiàn)，將食管裂孔疝分為4型：

Ⅰ型(食管裂孔滑動疝)、Ⅱ型(食管旁疝)、Ⅲ型(混合型)、

Ⅳ型(多器官型)Allison分型：共5型。Ⅰ型：食管旁疝；Ⅱ型：食管旁滑動疝；Ⅲ型：滑動疝；Ⅳ型：食管囊性滑動疝；V型：先天性短食管。最常用Barrett分型：Barrett根據(jù)食管裂孔發(fā)育缺損的程度、突入胸腔的內(nèi)容物多寡、病理及臨床改變，將食管裂孔疝分為3型。

Ⅰ型：食管裂孔滑動疝；Ⅱ型：食管旁疝；Ⅲ型：混合性疝。第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三食道裂孔疝分型示圖第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三滑動型食道裂孔疝3rd

第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三特點1.發(fā)病率最高：占75%～90%。2.X線食管，胃造影檢查：食管末段，胃食管交界部，部分胃經(jīng)食管裂孔疝至膈上，且胃底和賁門隨體位改變而上下移動，His角變鈍，胃食管反流，食管擴張，其裂孔開大。3.內(nèi)窺鏡檢查：食管黏膜有水腫，充血，糜爛，潰瘍，出血，狹窄等不同程度病理改變，賁門口松弛，胃黏膜疝入食管腔等

4.核素99mTc掃描顯示胃的影像形狀改變，如食管裂孔滑動疝胃角消失呈圓錐形，食管旁疝胃的形狀呈啞鈴形改變。

第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三滑動型食管裂孔疝X線表現(xiàn)三環(huán)

A環(huán)B環(huán)C環(huán)

胃通過食管裂孔狹窄食管膈壺腹交界食管胃結(jié)合部一線Z線：食管胃粘膜交界第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三滑動型食管裂孔疝X線表現(xiàn)三環(huán)征與z線第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本滑動型食管裂孔疝的臨床特點胸骨后燒灼樣痛，反流返酸，打嗝，呃逆食管肌性疼痛食管炎引起胃食管反流所致第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三一、食管肌性疼痛多于進食后0.5～1h或就寢時發(fā)生，可呈輕微的燒灼樣痛或強烈的灼痛，部位多位于胸骨后(中或下l/3)，劍突下或雙季肋區(qū)，可向上放射到背部兩肩胛間，伴有噯氣或呃逆。常因體位而異，平臥位，彎腰，蹲下，咳嗽，右側(cè)臥位或飽食后用力吸氣可以誘發(fā)或加重，而站立，半臥位，散步，嘔吐食物或噯氣后可減輕，多能在1h內(nèi)自行緩解。一些食物如辣椒，洋蔥，酸性或堿性食物，粗硬食物等易誘發(fā)或促使疼痛加重。

第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三疼痛的機制

引起疼痛的原因多與反流的胃酸刺激食管黏膜引起食管炎，食管痙攣及疝入的胃牽拉膈腳肌纖維有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，正常食管用氣囊擴張至直徑3～4cm才出現(xiàn)疼痛，而存在炎癥和過敏的食管只要稍許擴張就能夠誘發(fā)疼痛。由于本病多伴有食管炎，食管狹窄和食管周圍炎等，進食時可導(dǎo)致食團停頓上方的食管擴張并產(chǎn)生十分嚴重的疼痛。食管肌性疼痛是呈痙攣樣或刀割樣痛，與胸骨后燒灼樣痛的分布部位相同，極少數(shù)病例可向雙上肢放射。

第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第三蠕動波食管下段邊緣呈波浪或鋸齒狀，常稱之為第三收縮，為食管環(huán)狀肌的局限性不規(guī)則收縮運動所形成。第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三食管-冠狀動脈綜合征

約有1/3的食管裂孔疝患者心前區(qū)可出現(xiàn)疼痛，且因疼痛發(fā)作時刺激迷走神經(jīng)并反射性引起冠狀動脈供血不足，心電圖可出現(xiàn)心肌缺血性改變，臨床上酷似冠心病，稱之為食管-冠狀動脈綜合征。

第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三如果沒有特殊檢查方法，食管的肌性疼痛與心絞痛很難區(qū)別食管裂孔疝能誘發(fā)或加重心絞痛應(yīng)用硝酸甘油和有關(guān)藥物二者都可以緩解

警惕二者同時并存或相互誤診的可能

注意事項第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三

二、胃食管反流引起癥狀第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三臨床癥狀第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三不同個體的耐受性有很大的差異，且強度并非總與器質(zhì)性病變的范圍相關(guān)，有些病人主訴胸骨后燒灼樣痛很痛苦，但僅有輕度或無食管炎癥。單擊添加酸性反流物刺激食管黏膜所致反流物的酸度刺激性食物食管黏膜的敏感程度胸骨后燒灼樣痛伴鈍痛、刺痛、絞痛，應(yīng)考慮到肌性痛第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三反流反流多在胸骨后燒灼痛或者灼熱感發(fā)生之前出現(xiàn)，反流物一般不含食物，多以胃酸性分泌物為主，通常反流至食管下段，少數(shù)可反流到咽部或涌入口腔。

第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三反胃

突然性及相對被動性；

飽餐，用力或體位改變；

夜間睡眠中不知不覺發(fā)生，液體進入喉部可發(fā)生咳嗽，甚至窒息。第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三打嗝打嗝：進入胃內(nèi)氣體來不及吸收或排下，而以打嗝的方式排出。打嗝是一非特異性癥狀，多種疾病均可發(fā)生，但多數(shù)食管裂孔疝有頻繁性打嗝。第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三食管旁型食道裂孔疝4th

第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三食管旁型食道裂孔疝臨床特點食管旁疝的臨床表現(xiàn)主要是由于機械性影響，患者可以耐受多年，但疝入的胃可壓迫后縱隔，食管，肺而出現(xiàn)癥狀，全胃也可翻轉(zhuǎn)疝入胸腔導(dǎo)致胃扭轉(zhuǎn)，梗阻，而且容易發(fā)生胃嵌頓，血運障礙，甚至絞窄壞死，穿孔，與食管裂孔滑動疝不同的是，本病較少發(fā)生胃食管反流。第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三(1)疼痛：可能由胃通過裂孔牽拉膈肌腳的肌纖維，或巨大食管旁疝胃大部或全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)，絞窄所致，疝入胃牽伸膈腳肌纖維產(chǎn)生的疼痛，多位于劍突部，并在同一平面向背部或肋緣放射，有時可擴散到頸部，頜部，上胸部，左肩部和左手臂，且多在飽餐后發(fā)生，疝囊小者往往疼痛較重，而疝囊大者則很少出現(xiàn)劇痛，全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)，絞窄可致劇烈絞痛。(2)咽下困難，吞咽障礙：多因大的食管旁疝壓迫食管，疝入膈上的胃排空延緩或食管末端扭結(jié)所致，食管旁疝發(fā)生咽下困難時，食物通過食管裂孔的機械梗阻部位是很緩慢的，病人常有胸骨后下部的不適和反胃，但并發(fā)食管炎者極少。(3)上消化道出血：疝入胸腔的胃因排空不良并發(fā)胃炎，潰瘍時可發(fā)生上消化道出血，可嘔吐咖啡色血性物，有20%～30%食管旁疝的病例可發(fā)生嚴重嘔血，全胃疝入發(fā)生疝嵌頓，扭轉(zhuǎn)時亦可發(fā)生上消化道出血。第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三(4)巨大食管旁疝①反流癥狀：巨大裂孔疝患者可有胸骨后燒灼樣痛和反流癥狀，少數(shù)可并發(fā)食管炎，有學(xué)者報道一組巨大裂孔疝病人中，既往有反胃及夜間誤吸癥狀者占40%，胸骨后燒灼樣痛和反流占86%，內(nèi)鏡檢查20%的病人有食管炎。②心臟，肺和縱隔壓迫癥狀：巨大食管旁疝壓迫心臟，肺和縱隔時可以產(chǎn)生心悸，胸悶，陣發(fā)性心律失常，心前區(qū)緊束感，氣急，咳嗽，發(fā)紺，呼吸困難，肩頸痛等諸多癥狀。③體征：巨大食管裂孔疝者在胸部可以叩診出不規(guī)則的鼓音區(qū)與濁音區(qū)，飲水后或被振動時，胸部可聽到腸鳴音和濺水聲。第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三混合型疝的臨床特點往往兼有以上2型的特點。第40頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三食管裂孔疝的治療5

第41頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三⑴飲食調(diào)節(jié)：用低脂肪，高蛋白飲食;并應(yīng)禁酒，煙和咖啡;少量多餐;進食要緩慢，避免飽餐，尤忌睡前飽食。(2)借助于重力作用，預(yù)防反流：多采用半坐位，坐位或豎立位;餐后不宜立即躺下，養(yǎng)成餐后散步的習(xí)慣;睡眠時床頭墊高15～20cm以上。(3)避免增加腹壓的因素，如彎腰，褲帶過緊，便秘，嘔吐，咳嗽，肥胖者應(yīng)減輕體重。(4)胃動力藥物的應(yīng)用：如西沙必利(cisapride)，多潘立酮(嗎丁啉)及甲氧氯普胺等(5)治療食管炎：輕、中度食管炎用H受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑，西咪替丁及雷尼替丁等)治療8～12周，療效良好;可適當應(yīng)用抗酸劑或中和胃酸的藥物。(6)監(jiān)測：定期行鋇餐透視檢查，食管鏡檢查及動態(tài)檢測24hpH值，如經(jīng)非手術(shù)治療，24h監(jiān)測pH值<4，食管炎癥較重，食管下端(高壓帶)壓力顯著低于胃壓，嘔吐癥狀明顯者，應(yīng)考慮手術(shù)。內(nèi)科治療第42頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三(1)手術(shù)適應(yīng)證：①有嚴重胃食管反流，嘔吐頻繁導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足并影響生長發(fā)育，經(jīng)非手