骨折與脫位診斷分型及治療二

骨折與脫位診斷分型及治療二第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二1.肩關(guān)節(jié)和肱骨近端肱骨頭的前脫位是最常見的一種（95%）。進一步可分為喙突下（最多）、關(guān)節(jié)盂下、鎖骨下和胸廓內(nèi)脫位。67-76%的病例伴有大結(jié)節(jié)背側(cè)的肱骨頭塌陷骨折，還有50%病人伴隨相連接的關(guān)節(jié)盂下緣的骨破裂（Bankart損傷）。第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二后脫位少見，占所有肩關(guān)節(jié)脫位的2-4%。75%的病例合并前肱骨頭塌陷骨折。伴小結(jié)節(jié)撕脫聯(lián)合損傷預(yù)計占病例的25%，但常常被忽略。第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二上脫位和下脫位非常少見，下脫位的特殊形式是直立性脫位（由極度外展創(chuàng)傷產(chǎn)生，關(guān)節(jié)頭外旋到關(guān)節(jié)盂下而肱骨干直立在上方）。第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二診斷前脫位：疼痛，可見到和觸摸到肩峰下塌陷。上臂不同程度外展。手不能放在對側(cè)肩上（Dugas征陽性）。后脫位：疼痛，可見到和觸摸到肩峰下塌陷。上臂處于外展位，肩關(guān)節(jié)活動受限。直立性脫位：上臂外展在頭側(cè)。第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二常見伴發(fā)損傷前脫位：肱骨頭后方塌陷，不同程度的前唇-囊復(fù)合體撕脫，可能還有骨撕脫或關(guān)節(jié)盂前緣骨折；大結(jié)節(jié)骨折；40歲以上出現(xiàn)肌腱袖破裂；腋神經(jīng)損傷，部分臂叢損傷。后脫位：頭區(qū)前方出現(xiàn)Hill-Sachs損傷，關(guān)節(jié)窩區(qū)后方出現(xiàn)Bankart損傷。直立性脫位：并發(fā)唇囊復(fù)合體撕脫的大結(jié)節(jié)骨折；40歲以上出現(xiàn)肌腱袖破裂。第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二治療新鮮脫位復(fù)位必須在無痛或麻醉條件下，根據(jù)Arlt、Kocher、Hippokrates法進行。20歲時再脫位的概率大約為90%，30歲時再脫位的概率大約為50%。進一步的不同措施：脫位骨折（大結(jié)節(jié)骨折、唇緣撕脫）進行手術(shù)。根據(jù)病人工作進行安全的穩(wěn)定：穩(wěn)定手術(shù)（開放、關(guān)節(jié)鏡）。否則保守治療：固定2-3周，此時注意肩關(guān)節(jié)活動。陳舊性脫位主要是在麻醉條件下復(fù)位。如果脫位長達數(shù)周或數(shù)月必須手術(shù)復(fù)位。第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2.肱骨近端損傷機制相對年輕的老人由強烈的直接損傷引起（跌倒、摩托車事故等）。超過50歲的可以因細微的直接創(chuàng)傷引起或由上肢伸展位跌倒引起。很少由電休克或癲癇大發(fā)作引起。輕微創(chuàng)傷引起的病理骨折（MM、轉(zhuǎn)移代謝性疾病。第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二骨折分類AO分類法AO分類法區(qū)分為3組A組包括關(guān)節(jié)外骨折，即2段骨折（簡單的結(jié)節(jié)撕脫和外科頸骨折）。B組為2處或3段骨折肩關(guān)節(jié)脫位的外科頸骨折，一個結(jié)節(jié)骨折。C3段或4段骨折組包括合并或不合并肩關(guān)節(jié)脫位的解剖頸骨折。第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二大結(jié)節(jié)撕脫11A1外科頸嵌插11A2外科頸移位11A3第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二關(guān)節(jié)外3段骨折，外科頸嵌入11B1關(guān)節(jié)外3段骨折，外科頸處非嵌插骨折11B2合并肩關(guān)節(jié)脫位的關(guān)節(jié)外3段骨折11B3第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二關(guān)節(jié)內(nèi)，輕度移位骨折11C1關(guān)節(jié)內(nèi)脫位骨折11C3關(guān)節(jié)內(nèi)，合并明顯移位的嵌插骨折11C2第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二診斷：疼痛，姿勢固定，肩關(guān)節(jié)活動受限，摩擦音，腫脹，血腫。常見伴發(fā)損傷：旋轉(zhuǎn)肌肌袖破裂：活動受限，在復(fù)原的方向上主動>被動（外展-上抬受損）。神經(jīng)損傷：腋神經(jīng)損傷（復(fù)雜骨折有30%出現(xiàn)損傷），伴有三角肌輕癱與神經(jīng)自律性減弱，伴發(fā)相應(yīng)軀體損傷的臂叢后根損傷。血管損傷：大約5%的4段骨折病人出現(xiàn)腋動脈破裂和血栓形成。臨床：外周血管搏動減弱，感覺異常，發(fā)紺，顯著腫脹。慢性合并癥：旋前、后動脈血供中斷引起的肱骨頭壞死。胸壁創(chuàng)傷：在全部4段骨折中出現(xiàn)率為2.5%，外科頸骨折移位伴發(fā)氣胸和氣血胸的胸內(nèi)損傷罕見。第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二治療:肩關(guān)節(jié)長期處于固定位(>7-10天)關(guān)節(jié)囊迅速攣縮導(dǎo)致疼痛性肩強直。無論是保守或手術(shù)，各種治療目的是使關(guān)節(jié)早期活動。沒有或很少移位保守治療(解剖位置好、肱骨頭結(jié)節(jié)完整的2段骨折)。結(jié)節(jié)上附著肌束的牽拉可引起骨折塊移位。大結(jié)節(jié)后上方移位對肩峰下產(chǎn)生沖擊引起疼痛強直，外展受限，應(yīng)行手術(shù)。具有高度肱骨頭壞死危險的骨折：4段高骨折(11C)脫位骨折(11C3)球形骨折(外科頸)(11C)青年人治療目標(biāo)是解剖復(fù)位。老年人由于骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)破壞，應(yīng)盡量選用鋼絲張力帶內(nèi)固定。第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二3.肱骨干損傷機制直接力作用（工業(yè)和汽車事故）通過作用于臂的間接外力作用整個上肢的強力旋轉(zhuǎn)第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二骨折分類AO分類：簡單骨折（12A）2段骨折粉碎骨折（12B）3段骨折第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二復(fù)雜骨折（12C）有2個中間片段有3個中間片段超過3個中間片段診斷疼痛、腫脹、血腫、錯位運動受限、閉合/開放骨折常見伴發(fā)損傷：橈神經(jīng)損傷，但橫斷骨折和粉碎性骨折>=90%的神經(jīng)損傷是可逆的。第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二治療保守治療：Desault或Gilchrist繃帶、Sarmiento吊帶手術(shù)治療：開放性骨折、伴發(fā)血管或神經(jīng)損傷、多處創(chuàng)傷病人的骨折和同一肢體聯(lián)串骨折需要手術(shù)穩(wěn)定。一般使用鋼板或閉合性髓內(nèi)釘。伴有廣泛組織損傷的開放性骨折用外固定器進行穩(wěn)定。病理性骨折腫瘤切除后，可用骨水泥和鋼板或髓內(nèi)內(nèi)植物固定?？赡艿牟l(fā)癥：手術(shù)后運動時疼痛可能提示不穩(wěn)定。骨折縫隙、內(nèi)植物處的骨質(zhì)溶解，二次內(nèi)植物移位和骨痂形成提示骨折不穩(wěn)定。局部紅腫及炎癥增大，骨折和內(nèi)植物區(qū)骨質(zhì)溶解是可能感染的放射學(xué)征象。4個月后的錯位意味著延遲愈合。8個月后的斷端硬化提示假關(guān)節(jié)。對營養(yǎng)不良性假關(guān)節(jié)，在骨折部位使用鋼板或交鎖式固定針直到愈合，同時要植骨。第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二4.肘第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二骨折AO分類：關(guān)節(jié)外13A關(guān)節(jié)內(nèi)單髁13B關(guān)節(jié)內(nèi)雙髁13C第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二上髁骨折：外上髁13A1干骺端(簡單骨折13A2粉碎骨折A3)第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二關(guān)節(jié)內(nèi)單髁外側(cè)、失狀走向13B1內(nèi)側(cè)、失狀走向13B2冠狀走向13B3第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二關(guān)節(jié)內(nèi)雙髁：干骺端和關(guān)節(jié)簡單走向骨折13C1關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折13C3

關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折、干骺端粉碎骨折13C2第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二診斷：疼痛、腫脹、血腫功能受限骨折范圍鄰近神經(jīng)的偶發(fā)損傷（正中、尺、橈神經(jīng)）髁上伸展位骨折導(dǎo)致肱動脈損傷，偶發(fā)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)麻痹或斷裂。常見伴發(fā)損傷：橈骨小頭骨折軟組織合并損傷：尺神經(jīng)損傷少見，并發(fā)于內(nèi)上髁骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)雙髁骨折。橈神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷少見，因關(guān)節(jié)外橫斷骨折肱動脈損傷經(jīng)髁和髁上橫斷骨折引起的非常少見，所有的伸展型骨折可能的并發(fā)癥：骨折片斷壞死或吸收；延遲愈合；因過度負重的情況下局部出現(xiàn)不穩(wěn)定或因不穩(wěn)定的內(nèi)固定刺激形成大量骨痂；內(nèi)植物斷裂；假關(guān)節(jié)；錯位；感染；關(guān)節(jié)病。第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二治療：保守治療：石膏夾板關(guān)節(jié)橋固定器手術(shù)治療：開放復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定的目的是重建肱骨遠端解剖，減少錯位和不穩(wěn)定性，盡可能早期活動。單髁骨折根據(jù)骨折片的大小用螺絲釘或鋼板內(nèi)固定。雙髁和髁上骨折用2個鋼板分別進行外側(cè)柱和內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定。復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用鷹嘴截骨入路盡可能的解剖重建。用張力帶進行鷹嘴的內(nèi)固定。髁上和雙髁骨折在明顯骨質(zhì)疏松癥的情況下偶爾僅用2對交叉Kirschner針，之后使用石膏夾板固定4-6周。第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二5.橈骨近端和

尺骨近端損傷機制：在前臂旋前位肘關(guān)節(jié)伸直的情況下跌倒手著地。力通過橈骨傳導(dǎo)至肘，橈骨小頭擠壓肱骨小頭。在內(nèi)翻或外翻應(yīng)力的作用下出現(xiàn)頸部、中央塌陷性或粉碎骨折或出現(xiàn)邊緣劈裂骨折。肱骨小頭可出現(xiàn)骨和軟骨的損傷。第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二骨折分類（AO）：A2和B2累及橈骨小頭，而A3、B3和所有的C骨折是橈骨和尺骨聯(lián)合損傷。關(guān)節(jié)外骨折21A2橈骨結(jié)節(jié)撕脫2.1簡單橈骨頸骨折2.2橈骨頸粉碎骨折2.3累及關(guān)節(jié)面的骨折21B2簡單骨折2.1無關(guān)節(jié)面壓縮的粉碎骨折2.2有關(guān)節(jié)面壓縮的粉碎骨折，且伴骨折片段移位2.3第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二按照AO分類的劃分：尺骨和橈骨的關(guān)節(jié)外骨折21A3尺骨和橈骨簡單骨折3.1一骨的簡單骨折和另一骨粉碎骨折3.2兩骨的粉碎骨折3.3伴有另一骨關(guān)節(jié)外骨折的一骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折21B3尺骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和橈骨關(guān)節(jié)外骨折3.1尺骨關(guān)節(jié)外骨折和橈骨關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折3.2伴有關(guān)節(jié)面受累的一骨粉碎骨折3.3第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二尺骨和橈骨的關(guān)節(jié)骨折尺骨和橈骨關(guān)節(jié)簡單骨折21C1-鷹嘴和橈骨小頭骨折21C1.1-橈骨小頭和冠突骨折21C1.2關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折及另一骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折21C2-橈骨小頭簡單骨折和鷹嘴粉碎骨折21C2.1-橈骨小頭粉碎骨折和鷹嘴簡單骨折21C2.2第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二兩骨關(guān)節(jié)內(nèi)

粉碎骨折21C3 兩骨的3段骨折21C3.1-尺骨超過3段骨折21C3.2-橈骨超過3段骨折21C3.3第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二診斷疼痛、腫脹、血腫、橈骨小頭壓痛、旋前/旋后疼痛、由于骨折移位引起旋前/旋后受限骨性伴發(fā)損傷—在增強的直接或間接力作用下，尺骨骨性損傷(聯(lián)合損傷)（21A3，B3,C1-3)肱骨小頭損傷軟組織損傷尺側(cè)副韌帶損傷：--伸展位尺側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開的程度增加橈側(cè)副韌帶損傷：--橈骨近端半脫位或脫位累及遠側(cè)橈尺關(guān)節(jié)的骨間膜損傷：--手關(guān)節(jié)和旋前與旋后時前臂遠側(cè)疼痛，--遠側(cè)尺骨脫位或半脫位。橈神經(jīng)損傷：非常少見。第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二治療：保守治療（如果：旋前/旋后不受限制，累關(guān)節(jié)部分<1/3，關(guān)節(jié)面臺階<2mm，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松）（21A2.1-2,B2.1）：--上肢石膏夾板固定，根據(jù)病情在除去夾板3-7天進行運動治療。--在開始活動后進行X線檢查，--二次移位的情況下可能要進行手術(shù)治療。手術(shù)治療：（21A2.2-3,B2.2-3）如果片段關(guān)節(jié)部分>1/3，片段移位>2-3mm，旋前/旋后受阻，存在附加損傷(21B3.2)和因肘部不穩(wěn)定不能過早活動（21C），頸骨折移位>15°（21A2.2），小片段內(nèi)植物固定，在不可能穩(wěn)定固定骨折時或肘部不穩(wěn)定或骨間膜損傷，考慮橈骨小頭切除，也可考慮置換橈骨小頭假體。第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二可能的并發(fā)癥：內(nèi)固定后感染，二次片段移位的運動受限，關(guān)節(jié)周圍鈣化，關(guān)節(jié)病。治療期：保守：夾板固定3-6周，理療運動治療6-8周。手術(shù)：可以用夾板固定3-4天，直至完全創(chuàng)口愈合，生理性運動治療:在無夾板固定的情況下，手術(shù)穩(wěn)定肘部需6-8周6周后工作負荷損傷后大約3個月結(jié)束治療第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二6.尺骨近端骨折AO分類：關(guān)節(jié)外骨折21A1鷹嘴處的三頭肌腱骨性撕脫21A1.1簡單干骺端骨折21A1.2粉碎干骺端骨折21A1.3關(guān)節(jié)內(nèi)骨折21B1一條骨折線21B1.1兩個部位各有一條骨折線21B1.2在2個部位有粉碎骨折21B1.3第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二診斷：腫脹，血腫，壓痛，骨擦音，活動受限，不能主動伸展。常見并發(fā)損傷：橈骨小頭脫位21B1.1治療：內(nèi)固定鷹嘴骨折，修補橈骨頭環(huán)狀韌帶。橈骨小頭骨折尺神經(jīng)損傷。治療：保守治療：僅僅在三頭肌腱膜完整時，盡可能主動屈伸。手術(shù)治療：橫斷骨折用鋼絲張力帶內(nèi)固定，斜行和粉碎骨折用螺絲釘和鋼板內(nèi)固定。可能的并發(fā)癥：內(nèi)固定感染，二次骨折片斷持續(xù)移位引起的運動受限，延誤治療，假關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)周圍鈣化，關(guān)節(jié)病。治療期保守治療：夾板3-6周手術(shù)：夾板固定持續(xù)3-4天，理療性運動治療6-8周，術(shù)后6-12周負重手術(shù)后3個月結(jié)束治療。第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二7.肘關(guān)節(jié)脫位OTA分類：肘脫位20D橈骨和尺骨向前20D10橈骨和尺骨向后20D11橈骨和尺骨向內(nèi)20D12橈骨和尺骨向外20D13橈骨和尺骨向后內(nèi)20D16橈骨和尺骨向后外20D17橈骨和尺骨分離20D18第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二診斷：錯位，血腫，腫脹，運動受限，可能有遠側(cè)血管神經(jīng)損傷。常見伴發(fā)損傷：冠突撕脫骨折21B1.1-3肱骨小頭損傷13B3.1外或內(nèi)上髁骨性破裂13A1.1/2橈骨小頭骨折21B2.1-3軟組織損傷：--尺神經(jīng)和/或正中神經(jīng)損傷，--肱動脈損傷，--肱肌損傷和/或二頭肌遠側(cè)肌腱破裂，--側(cè)副韌帶或關(guān)節(jié)破裂?？赡艿牟l(fā)癥：伸屈完全消失，關(guān)節(jié)周軟組織異位骨化，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)病，骨折愈合障礙，復(fù)發(fā)性脫位，尺神經(jīng)炎。第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二治療保守治療：--在局麻或全麻的情況下行閉合復(fù)位，--肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，固定在90°石膏夾板內(nèi)，7-10天，--肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，固定于活動支架4-6周--所有的病例使用運動理療。手術(shù)治療（很少適用）：韌帶損傷-對運動理療時出現(xiàn)半脫位和脫位的不穩(wěn)定肘：縫合橈側(cè)或尺側(cè)副韌帶骨性并發(fā)損傷：肱骨小頭-用螺絲釘對小頭再固定，清楚非常小的片段或軟骨片（13B3.1）。外或內(nèi)上髁-螺絲釘固定（13A1.1-2）冠突-大片段的螺絲釘固定（21C1.2,C2.3)橈骨小頭骨折（21B2.1-3,C1.2,C2.3）治療期：保守-夾板3-6周，手術(shù)-使用夾板固定3-4天，理療運動治療6-12周，損傷后6-12周負重，術(shù)后3個月治療結(jié)束。第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二8.橈骨干

和尺骨干橈骨和尺骨干骨折發(fā)病頻率圖第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二骨折分類(AO分類)尺骨簡單骨折橈骨完整22A1斜形骨折1.1橫斷骨折1.2合并橈骨小頭脫位1.3橈骨簡單骨折，尺骨完整22A2斜形骨折2.1橫斷骨折2.2合并橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)脫位2.3第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二尺骨和橈骨簡單骨折橈骨近端骨折3.1橈骨中央骨折3.2橈骨遠端骨折3.3尺骨碎片/楔形骨折，橈骨完整B1完整楔形骨折1.1碎片性楔形片段1.2合并橈骨小頭脫位1.3第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二橈骨碎片/楔形骨折尺骨完整22B2完整楔形骨折2.1碎片性楔形片段2.2合并遠側(cè)肱尺關(guān)節(jié)脫位2.3一骨楔形骨折，另一骨簡單或楔形骨折22B3尺骨楔形骨折,橈骨簡單骨折3.1橈骨楔形骨折,簡單尺骨骨折3.2尺骨和橈骨楔形骨折3.3第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二尺骨復(fù)雜骨折22C12段骨折，橈骨完整1.12段骨折，橈骨骨折1.2粉碎骨折1.3橈骨復(fù)雜骨折22C22段骨折，尺骨完整2.12段骨折，尺骨骨折2.2粉碎骨折2.3第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二兩骨的復(fù)雜骨折22C32段骨折3.1一骨2段骨折，另一骨粉碎骨折3.2兩骨粉碎骨折3.3診斷疼痛，腫脹，血腫，錯位和功能受限（旋前/旋后錯位或疼痛）第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二治療保守治療成年人少于50%側(cè)向移動的尺骨中1/3簡單骨折（22A1.1-2）可石膏固定8-10周。例外橈骨中1/3少許以為的簡單骨折，可用臂部石膏夾板治療（22A2.1-2）。手術(shù)治療（22A-C）橈骨的髓內(nèi)固定僅限于中1/3的短橫斷和斜骨折時使用（22A1.1-2,A2.1-2），并且假關(guān)節(jié)出現(xiàn)頻率高。粉碎骨折，特別是骨折片段血運障礙或骨質(zhì)丟失時，需要考慮松質(zhì)骨植骨21C1-3持續(xù)性橈骨小頭脫位采取開放復(fù)位，縫合橈骨環(huán)狀韌帶。在橈骨小頭破裂骨折時，根據(jù)骨折片段的大小可用小片斷螺絲釘固定或切除。不能重建的橈骨小頭粉碎骨折，在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況下，通過橈骨小頭置換來治療21C3.1-3,C2.2-3第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二可能的并發(fā)癥：延遲愈合，假關(guān)節(jié)，金屬內(nèi)植物去處后的再骨折，治療期保守治療-石膏或支架處理持續(xù)8-12周

-骨折愈合和關(guān)節(jié)運動重建后10-12周或16周恢復(fù)工作。手術(shù)治療-14天后無負重運動肢體

-在骨折愈合后8-12周可進行工作和運動負重。第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二9.手關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)運動位于3個方向內(nèi)收/外展旋后/旋前屈/伸AO分類關(guān)節(jié)外骨折A橈骨遠端的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B橈骨遠端的完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C第50頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二關(guān)節(jié)外骨折23A尺骨骨折，橈骨完整A1尺骨莖突骨折1.1簡單干骺端骨折1.2干骺端粉碎骨折1.3簡單和嵌插的橈骨骨折A2無錯位2.1背側(cè)錯位2.2掌側(cè)錯位2.3橈骨粉碎骨折A3軸向邊短的嵌插骨折3.1合并楔形3.2復(fù)雜3.3第