月如何降低用藥風(fēng)險(xiǎn)課件

如何降低用藥風(fēng)險(xiǎn)2012年8月28日一、藥品風(fēng)險(xiǎn)管理“是藥三分毒”—藥物具有雙重作用--治病和傷害并存。藥品風(fēng)險(xiǎn)管理終極目標(biāo)—社會(huì)效益最大化、風(fēng)險(xiǎn)最小化一、藥品風(fēng)險(xiǎn)管理1、用藥風(fēng)險(xiǎn)是世界關(guān)注的熱點(diǎn)WHO資料：全世界死亡總?cè)藬?shù)中有1/7死于不合理用藥。病人死亡人數(shù)中有1/3死于不合理用藥。2、美國(guó)每年用于處理藥物造成傷害事件的費(fèi)用在增加：1994年700億美元1995年760億美元2000年1700億美元美國(guó)每年因用藥失誤造成的死亡達(dá)7000人。用藥風(fēng)險(xiǎn)是全世界關(guān)注的熱點(diǎn)。3、我國(guó)用藥安全形勢(shì)嚴(yán)峻每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)、每年有3萬(wàn)名兒童因藥物致聾。二、用藥風(fēng)險(xiǎn)的原因3、常用藥物的不良反應(yīng)分為A型、B型、C型。（1）A型（量變型異常）：是由藥物的藥理作用增強(qiáng)所致。其特點(diǎn)是可以預(yù)測(cè)、與劑量有關(guān)，停藥或減量后癥狀很快減輕或消失，發(fā)生率高，死亡率低。通常包括副作用、毒性作用、后遺效應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)等。特點(diǎn)：常見、劑量有關(guān)、時(shí)間關(guān)系較明顯、可重復(fù)性、在上市前可發(fā)現(xiàn)。

舉例：應(yīng)用琥乙紅霉素所致的胃腸道反應(yīng)，劑量越大，不良反應(yīng)越重。二、用藥風(fēng)險(xiǎn)的原因（2）B型（質(zhì)變型異常）：是與正常藥理作用完全無(wú)關(guān)的一種異常反應(yīng)。一般很難預(yù)測(cè)。常規(guī)毒理學(xué)篩選不能發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率低，但死亡率高。包括特異性遺傳素質(zhì)反應(yīng)，藥物過(guò)敏反應(yīng)等。特點(diǎn)：罕見、非預(yù)期性、較嚴(yán)重、時(shí)間關(guān)系明確。舉例：應(yīng)用青霉素治療量或少量，甚至皮試均可能發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。二、用藥風(fēng)險(xiǎn)的原因（3）C型：一般長(zhǎng)期用藥后出現(xiàn)，潛伏期較長(zhǎng)，沒(méi)有明確的時(shí)間關(guān)系，難以預(yù)測(cè)。其發(fā)病機(jī)理：有些與致癌、致畸以及長(zhǎng)期用藥后心血管疾患，纖溶系統(tǒng)變化等有關(guān)，有些機(jī)理不清，尚在探討中。特點(diǎn)：背景發(fā)生率高、非特異性、沒(méi)有明確的時(shí)間關(guān)系、潛伏期較長(zhǎng)、不可重現(xiàn)、機(jī)制不清。舉例：妊娠期服用乙烯雌酚，子代女嬰青春期后患陰道腺癌。氟喹諾酮（氟羅沙星）類可出現(xiàn)腱疼痛、腫脹、炎癥和腱斷裂，尤其是60歲以上者應(yīng)停藥并避免運(yùn)動(dòng)。三、用藥風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式藥物選擇不合理：用藥指征、用藥選擇、特殊人群藥物用法不合理：用法用量、用藥時(shí)間療程、重復(fù)用藥、輸液速度濃度、聯(lián)合用藥藥物配伍不合理：藥物與食物、藥物相互作用、溶媒配伍臨床不合理用藥情況舉例一：患者頸椎骨折伴截癱，予中立位顱骨牽引治療3周后行頸椎內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后第三天右下肢深靜脈血栓形成，以鏈激酶溶栓治療。2周后因呼吸功能衰竭死亡。分析：術(shù)后3日內(nèi)禁用該藥。鏈激酶導(dǎo)致頸部傷口出血、壓迫和刺激延髓呼吸中樞引發(fā)呼吸衰竭。--超適應(yīng)癥用藥臨床不合理用藥情況舉例二：患者發(fā)熱、鼻塞、流涕、頭痛、四肢酸痛、上呼吸道感染，予口服阿昔洛韋0.2gqid，感冒退熱顆粒一包。分析：阿昔洛韋適用于單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹、免疫缺陷者水痘的治療。--超適應(yīng)癥用藥。臨床不合理用藥情況分析：急性前列腺炎是指前列腺細(xì)菌感染所致的急性炎癥，致病菌以大腸桿菌為主，約占80%，急性前列腺炎的治療宜選用在前列腺組織和前列腺液中可達(dá)到有效濃度的抗菌藥物。如氟喹諾酮類、磺胺類、大環(huán)內(nèi)脂類等。在急性感染期氨基糖甙類、頭孢菌素類抗菌藥物也能滲入炎性前列腺組織，達(dá)到有效血藥濃度，治療前列腺類不宜選用克林霉素。因?yàn)榭肆置顾貫橐志鷦?，僅對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌、厭氧菌有效，對(duì)前列腺炎的主要致病菌革蘭氏陰性菌無(wú)效。治療急性前列腺炎首選氟喹諾酮類（氟羅沙星）藥，對(duì)不宜選用氟喹諾酮類藥物的患者，可選用在前列腺包膜腺泡中濃度較高的頭孢噻肟、頭孢哌酮等第三代頭孢菌素。臨床不合理用藥情況舉例四：17歲患者發(fā)熱咽痛，咳嗽咳痰伴胸痛，胸片顯示左下肺片狀滲出陰影。診斷：鏈球菌性肺炎。給予左氧氟沙星注射液0.4gqdivgtt，氨溴索30mgtid。分析：18歲以下未成年患者避免使用喹諾酮類藥物。（特殊人群）臨床不合理用藥情況舉例五：患者全身浮腫伴高血壓、腰痛1月入院。體檢：腎病面容，肌酐、尿素氮均高，胸部X片提示雙肺炎性變。診斷：腎病綜合征、尿毒癥、腎性高血壓病、肺炎。予以卡托普利、呋塞米、頭孢哌酮舒巴坦和潑尼松等14種藥，均按常規(guī)劑量使用，其中注射用頭孢哌酮舒巴坦3gqdivgtt，潑尼松50mgpoqd，7天后柏油樣便，隱血陽(yáng)性，無(wú)尿，考慮并發(fā)上消化道出血。分析：腎衰者應(yīng)減少藥量，用藥品種，糖皮質(zhì)激素和頭孢哌酮易致消化道出血。（特殊人群）臨床不合理用藥情況分析：酒的主要成分是乙醇，乙醇進(jìn)入體內(nèi)后，首選在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)經(jīng)乙醇脫氫酶的作用氧化為乙醛，乙醛再經(jīng)乙醛脫氫酶的作用氧化為乙酸和乙酰輔酶A，乙酸進(jìn)入三羧酸循環(huán)生成二氧化碳和水。雙硫侖又稱戒酒硫，是一種戒酒藥物。雙硫侖可抑制肝細(xì)胞線粒體內(nèi)乙醛脫氫酶的活性，導(dǎo)致乙醇的中間代謝物乙醛的代謝受阻，不能繼續(xù)氧化為乙酸，使血中乙醛濃度升高，服用雙硫侖后一定時(shí)間內(nèi)，即飲少量的酒，也會(huì)出現(xiàn)面部潮紅、惡心、嘔吐、頭痛、發(fā)熱等不舒服的癥狀，使嗜酒者對(duì)酒產(chǎn)生厭惡而達(dá)到戒酒的目的，一些藥物如頭孢哌酮鈉等，也可抑制乙醛脫氫酶，導(dǎo)致雙硫侖相似的反應(yīng)，統(tǒng)稱為雙硫侖樣反應(yīng)。頭孢哌酮鈉的化學(xué)結(jié)構(gòu)中，母核中的一個(gè)側(cè)鏈，可與輔酶A競(jìng)爭(zhēng)乙醛脫氫酶的活性中心，使乙醛脫氫酶被抑制，乙醛不能正常代謝而在體內(nèi)蓄積。乙醛是一種毒性物質(zhì)，可與體內(nèi)一些蛋白質(zhì)、核酸、磷脂等是共價(jià)鍵結(jié)合，使這些物質(zhì)失活，從而引起機(jī)體的多種不適。乙醛脫氫酶被抑制后需4-7天才能恢復(fù)，如果在用藥期間及停藥后7天內(nèi)飲酒，或者使用含乙醇的藥物或食物，可能會(huì)出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)。臨床不合理用藥情況分析：雙硫侖樣反應(yīng)的癥狀多出現(xiàn)于飲酒后5-30分鐘或靜脈輸入含乙醇的注射液時(shí)，表現(xiàn)為面部潮紅，眼結(jié)膜充血，頭頸部血管劇烈搏動(dòng)性頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、出汗、口干、胸痛、心率加快、血壓下降、視物模糊、煩躁不安、精神錯(cuò)亂、呼吸困難等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸抑制，心律失常、心絞痛、心肌梗塞、急性心力衰竭、驚厥、休克，甚至引起死亡。雙硫侖樣反應(yīng)的嚴(yán)重程度與用藥劑量與飲酒量呈正相關(guān)，既然酒量越大，用藥劑量越大，用藥時(shí)間越長(zhǎng)則癥狀越嚴(yán)重，年老體弱者、兒童、肝功能異常（包括脂肪肝）、心腦血管病及乙醇敏感者反應(yīng)更為嚴(yán)重。臨床不合理用藥情況頭孢哌酮在體內(nèi)消除需要一定的時(shí)間，其對(duì)乙醛脫氫酶的抑制是不可逆的。被抑制的乙醛脫氫酶活性恢復(fù)也需要一定時(shí)間。因此，對(duì)于注射頭孢哌酮鈉的患者，應(yīng)告知在用藥期間及停藥后5天內(nèi)，均應(yīng)避免飲酒（包括含乙醇的飲料）口服或靜脈輸入含乙醇的藥物如藿香正氣水、骨刺消痛液、氫化可的松注射液等，尤其是對(duì)于老年體弱者、兒童、肝功能異常、心臟病或腦血管病患者更應(yīng)警惕，認(rèn)真觀察生命體征，以保證患者用藥安全。臨床不合理用藥情況已證實(shí)可以引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物有：⑴頭孢菌素類：頭孢克洛、頭孢拉定、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢克肟、頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢尼西、頭孢替安、頭孢唑肟、頭孢孟多、拉氧頭孢。⑵硝基咪唑類：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑⑶硝基呋喃類：呋喃妥因、呋喃唑酮⑷口服降糖藥：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、苯乙雙胍⑸抗組織胺藥：苯海拉明、茶苯海明、賽庚啶⑹其它：氯霉素、琥乙紅霉素、酮康唑、灰黃霉素、異煙肼。臨床不合理用藥情況舉例七：男性駕駛員發(fā)熱干咳、鼻塞流涕，診斷：普通感冒。予口服速效感冒膠囊、復(fù)方磷酸可待因糖漿。（特殊人群）分析：速效感冒膠囊內(nèi)含氯苯那敏、復(fù)方磷酸可待因糖漿內(nèi)也含有氯苯那敏，應(yīng)該用日夜百服寧和復(fù)方甘草溶液。臨床不合理用藥情況舉例八：女性患者子宮肌瘤伴慢性宮頸炎，擬行子宮全切除術(shù)，術(shù)前肝腎功能正常，術(shù)前1天，用克林霉素2.4g靜滴，以后qd，術(shù)后第一天尿量減少，第二天肌酐升高363.1umol/L。（藥物用量錯(cuò)誤）分析：克林霉素最大日劑量2.4g，要分2-4次給藥，本例超劑量，致腎損害。臨床不合理用藥情況舉例十：患者因帶狀皰疹予阿昔洛韋0.75g+NS500mlivgtt，次日再用藥，10分鐘出現(xiàn)腰痛，全身不適而停藥，稍息后繼續(xù)后用藥，癥狀加重，尿蛋白、肌酐升高，診斷為急性腎衰。（藥物濃度過(guò)度）分析：阿昔洛韋注射液濃度不應(yīng)超過(guò)0.7g/L，濃度過(guò)高引起藥物結(jié)晶致腎衰竭。臨床不合理用藥情況舉例十一：患者因急性扁桃體炎就診，給予頭孢拉定1.5g+5%GS250ml中，60滴/分鐘靜滴，約10分鐘后出現(xiàn)劇烈腹痛，30分鐘出現(xiàn)血尿，停藥后對(duì)癥治療，6小時(shí)后血尿逐漸消失。（藥物滴速過(guò)快）分析：靜脈滴注速度過(guò)快，濃度過(guò)高、劑量過(guò)大、不溶性微粒積聚腎臟，損傷腎毛細(xì)血管壁導(dǎo)致血尿。急性扁桃體炎的致病菌為化膿性鏈球菌，治療應(yīng)首選青霉素，次選紅霉素或頭孢類。第三代頭孢類不如第一代、第二代和青霉素。應(yīng)用抗生素的原則：安全、有效、盡量用窄譜廉價(jià)抗生素。臨床不合理用藥情況舉例十四：患者上呼吸道感染及扁桃體炎就診，予復(fù)方氨基比林2mlim，利巴韋林1.0g+阿米卡星0.4g+5%GS250ml，甲硝唑100ml，頭孢哌酮舒巴坦3g+地塞米松5mg+NS250mlivgtt，約5分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)過(guò)敏性休克，立即停藥吸氧，抗過(guò)敏治療，搶救無(wú)效死亡。分析：聯(lián)合用藥不當(dāng)。復(fù)方氨基比林、氨基糖苷類并