麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識

麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識1第1頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二概述人體液體分布監(jiān)測方法術(shù)中液體治療方案術(shù)中液體治療的相關(guān)問題目錄2第2頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二一、概述液體治療維持循環(huán)容量正常維持組織灌注正常維持器官功能正常維持術(shù)中平穩(wěn)正常維持術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)3第3頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二一、概述圍術(shù)期液體治療50多年很多一致分歧不少

“膠體液或晶體液”

“血容量監(jiān)測和判斷”

“開放性輸液或限制性輸液策略”4第4頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二一、概述中華醫(yī)學會麻醉學分會遵照循證醫(yī)學方法，參閱大量醫(yī)學文獻，制定本行業(yè)專家共識。5第5頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二推薦級別及研究文獻的DELPHI分級推薦級別ABCDE至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持僅有１項Ⅰ級研究結(jié)果支持僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持至少有１項Ⅲ級研究結(jié)果支持僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持研究文獻的分級ⅠⅡⅢⅣⅤ大樣本、隨機研究、結(jié)論確定假陽性或假陰性錯誤風險較低小樣本、隨機研究、結(jié)論不確定假陽性和（或）假陰性錯誤風險較低非隨機，同期對照研究非隨機，歷史對照研究和專家意見系列病例報道，非對照研究和專家意見6第6頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見１：應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的液體治療（Ａ級）7第7頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二二、人體液體分布細胞內(nèi)液和細胞外液細胞膜分隔Ｎa+/K+ATP泵調(diào)節(jié)細胞外液（組織間液和血漿功能：維持細胞營養(yǎng)、電解質(zhì)提供載體）細胞外細胞內(nèi)細胞膜8第8頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二二、人體液體分布細胞內(nèi)液以K+為主細胞外液以Na+為主Na+是形成細胞外液滲透壓的主要物質(zhì)體液總量(占體重60%)細胞內(nèi)液(ICF)(40%)細胞外液(ECF)(20%)血液(PV)(4%)組織間液(IFV)(16%)9第9頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二二、人體液體分布維持正常細胞外液容量尤其是有效循環(huán)血容量液體治療的關(guān)鍵和根本10第10頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二成人的體液組成（成年男性70KG為例）占身體重量(%)體液容量(L)總體液量TBW細胞內(nèi)液ICF細胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV60402016442281411311第11頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二不同年齡人體的體液組成足月兒(%)6月嬰兒(%)2-14歲(%)總體液量TBW細胞內(nèi)液ICF細胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)12第12頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二血液60%血漿40%血細胞

15%動脈系統(tǒng)85%靜脈系統(tǒng)血漿無機離子(Na+、Cl-)

有機物（白蛋白、葡萄糖、尿素）白蛋白膠體滲透壓血漿容量13第13頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二組織間液

血管 細胞

淋巴管匯流

血管內(nèi)皮

Na+Cl-H2O自由通過白蛋白限制通過14第14頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二液體在全身的分布可通過STARLING-LARDIS公式表示:

Jv=KhA[(Pmv-PT)-δ(COPMV-COPT)]Kh毛細血管壁對液體的通透性動脈端較靜脈端高4倍

A毛細血管表面積δ血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)

δ=0自由通過

δ=1不能通過15第15頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES16第16頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見2掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù)中液體治療的正確方案（E級）17第17頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二三、監(jiān)測方法尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法需進行綜合監(jiān)測、評估、判定無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標心率（HR）無創(chuàng)血壓（NIBP）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度（SpO2）超聲心動圖有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標中心靜脈壓（CVP）有創(chuàng)動脈血壓（IABP）肺動脈楔壓（PAWP）心室舒張末期容量（EDV）FloTrac相關(guān)實驗室檢測指標動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血紅蛋白（Hb）和紅細胞壓積（Hct）凝血功能18第18頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二三、監(jiān)測方法1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標（1）心率（HR）（2）無創(chuàng)血壓（NIBP）

SBP>90mmHgMAP>60mmHg尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法需進行綜合監(jiān)測、評估、判定19第19頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二三、監(jiān)測方法（3）尿量尿量1.0mL/(kg·h)

頸靜脈充盈壓肢體皮膚色澤溫度（4）脈搏血氧飽和度（Sp02）波形（5）超聲心動圖尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法需進行綜合監(jiān)測、評估、判定20第20頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見3麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化（C級）21第21頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二2、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標（1）中心靜脈壓（CVP）重癥患者和復(fù)雜手術(shù)須連續(xù)監(jiān)測CVPCVP是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測指標，重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù)CVP監(jiān)測。通常平臥位時壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應(yīng)重視CVP的動態(tài)變化，必要時可進行液體負荷試驗；

（2）有創(chuàng)動脈血壓動脈血壓與呼吸運動相關(guān)的壓力變化>13%或收縮壓≥5mmHg22第22頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二2、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標（3）肺小動脈楔壓（PAWP）PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指標，PAWP異常升高是心臟容量增加或左心室功能異常的表現(xiàn)（4）FloTrac：是目前臨床監(jiān)測血容量的有效方法,每搏量隨正壓通氣變化的幅度可以作為預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反應(yīng)的一項有效指標。SW(心臟每搏變異度)是通過FIoTrac計算動脈壓波形面積得到，SW=（SVmax-SVmin）/SVmean，SW正常值為10%~15%，通常>13%提示循環(huán)血容量不足。23第23頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見4

大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測CVP，重視其動態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，監(jiān)測血流動力學的變化（C級）24第24頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見5

重視術(shù)中動脈血氣的常規(guī)監(jiān)測，及時了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平（B級）25第25頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見6

大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測定Hb和Hct，以了解機體的氧供情況（C級）26第26頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二3、相關(guān)實驗室檢測指標凝血功能測定

大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時，均應(yīng)及時監(jiān)測凝血功能凝血功能監(jiān)測血小板計數(shù)凝血酶原時間（PT）活化部分凝血活酶時間（aPTT）國際標準化比值（INR）血栓彈性描記圖（TEG）Sonoclot凝血血小板功能分析27第27頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二四、術(shù)中液體治療方案（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量

Ⅰ.每日正常生理需要量；

Ⅱ.術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量；

Ⅲ.麻醉手術(shù)期間的液體再分布；

Ⅳ.麻醉導(dǎo)致的血管擴張；

Ⅴ.術(shù)中失血失液量。

針對性液體治療，維持有效血容量、確保氧轉(zhuǎn)運量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿平衡、血糖的正常。28第28頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見7

重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量（D級）29第29頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二（二）術(shù)中液體治療方案1、每日正常生理需要量人體的每日正常生理需要量表體重ml/(kg·h)第一個第二個以后每個42130第30頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二（二）術(shù)中液體治療方案2、術(shù)前累計缺失量根據(jù)術(shù)前禁食時間計算（實際缺失量會少）嘔吐、腹瀉、利尿、過度通氣、發(fā)熱、出汗等麻醉前和麻醉誘導(dǎo)期補充晶體溶液補充以禁食8小時，體重70kg的患者為例，液體的缺失量約為（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。此量在麻醉開始后兩小時內(nèi)補充完畢，第一小時內(nèi)補液量=880ml/2+110ml=550ml，手術(shù)第二小時補液量也是550ml，以后是110ml/h補液維持生理需要。31第31頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見8麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計缺失量應(yīng)根據(jù)上述方法進行補充，主要采用晶體溶液（C級）32第32頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二（二）術(shù)中液體治療方案3、麻醉手術(shù)期間的液體再分布手術(shù)操作炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷術(shù)中缺氧

均須正確評估和對癥處理33第33頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見9術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液進行補充（E級）34第34頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二（二）術(shù)中液體治療方案4、麻醉導(dǎo)致的血管擴張麻醉藥物和麻醉方法會引起血管擴張可用晶體液或膠體液膠體液用量少于晶體液35第35頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見10麻醉導(dǎo)致血管擴張和有效循環(huán)血容量減少需及時評估和處理（C級）36第36頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量（1）紅細胞、血小板、凝血因子丟失血容量減少稱重法切除組織和器官37第37頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量一般患者Hb>100g/L不輸血一般患者Hb<70g/L須輸血重癥患者Hb<100g/L須輸血濃縮紅細胞補充量=

(Hct預(yù)計×55×體重–Hct實際觀察值×55×體重)/0.6038第38頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見11

Hb70g/L（Hct0.21）時必須立即輸血，重癥患者應(yīng)維持Hb>100g/L（Hct>0.30）（C級）39第39頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量（2）凝血因子、血小板的丟失及處理凝血因子補充新鮮冰凍血漿和冷沉淀濃縮血小板正常凝血功能30％正常凝血因子

5％－20％不穩(wěn)定凝血因子40第40頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量新鮮冰凍血漿（FFP）血漿所有蛋白凝血因子適應(yīng)證①凝血因子缺乏②華法令等逆轉(zhuǎn)治療劑量↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子41第41頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量濃縮血小板血小板明顯減少（≤50×109/L）血小板功能異常大量失血（>5,000ml）補充FFP后術(shù)野明顯滲血每單位濃縮血小板可使血小板↑7.5-10×109/L42第42頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量冷沉淀

Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF纖維蛋白原1UFFP-1U冷沉淀不需ABO配型溶解后立即使用1U冷沉淀250mg纖維蛋白原20U冷沉淀纖維蛋白原嚴重缺乏者正常43第43頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見12：

各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸注FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子（D級）推薦意見13：

術(shù)中血小板濃度低于50×109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸入濃縮血小板（C級）44第44頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二（二）術(shù)中液體治療方案（3）血容量補充

術(shù)中須輸注血液制品、晶體液、膠體液維持血容量始終正常45第45頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見14

術(shù)中失血采用血制品、晶體液和（或）膠體液進行補充（D級）46第46頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問題1、治療液體的選擇晶體液溶質(zhì)<1nm分子有序光束無折射膠體液溶質(zhì)1－100nm光束有折射葡萄糖液

1/14血管內(nèi)糖利用受限血糖高缺血性神經(jīng)損傷47第47頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二1、治療液體的選擇（1）電解質(zhì)溶液僅1/5留在血管內(nèi)乳酸林格氏液血漿相近的電解質(zhì)pH6.5273mOsm/L

乳酸鹽不能完全離子化255mOsm/L

嚴重顱腦損傷腦水腫嚴重肝功受損不宜醋酸林格氏液pH7.4294mOsm/L高張氯化鈉溶液

Na＋250－1200mmol

小容量復(fù)蘇7.5%4ml/kg

高滲性溶液48第48頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二1、治療液體的選擇（2）膠體溶液明膠右旋糖苷羥乙基淀粉①明膠血漿半衰期2－3小時4％琥珀明膠尿聯(lián)明膠對凝血功能和腎功能影響較小無血液和組織蓄積聚明膠肽過敏反應(yīng)高，琥珀酰明膠過敏反應(yīng)發(fā)生率低，與羥乙基淀粉接近49第49頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二1、治療液體的選擇②右旋糖苷蔗糖酶解后合成終降解為葡萄糖右旋糖酐40右旋糖酐70右旋糖酐70擴容明顯右旋糖酐40

血液黏稠度↓血流速度↑改善微循環(huán)防血栓形成<20ml/(kg·d)50第50頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二1、治療液體的選擇③羥乙基淀粉支鏈淀粉羥乙基化水解制成羥乙基淀粉平均分子量、取代級、C2/C6比羥乙基淀粉<60KD經(jīng)腎臟排泄51第51頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見15

重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng)用（C級）52第52頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者不良轉(zhuǎn)歸輸液不足有效循環(huán)血容量減少組織器官貫注不足器官功能受損過量輸液組織水腫臟器功能受損液體治療目標心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量最佳心輸出量組織灌注器官功能53第53頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療判定患者的病理生理特點綜合動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果采用適當?shù)囊后w種類針對術(shù)中液體的實際需要量進行積極治療54第54頁，共60頁