先天性心臟病房缺

先天性心臟病房缺第1頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病例19床，賴翠瓊，女，34歲。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音2月，7月9日收住?，F(xiàn)病史：患者無(wú)呼吸困難、咳喘、腹脹、發(fā)紺及蹲踞現(xiàn)象，可進(jìn)行日?；顒?dòng)，精神、飲食可，二便正常。既往史:無(wú)過(guò)敏史及外傷史。第2頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五體格檢查：T36.5℃，P70次／min，R18次／min，BP120/70mmHg?；颊咭话闱闆r可，神志清楚，查體合作。皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3mm，光反射迅速。雙肺聽(tīng)診無(wú)異常。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)彌散，心界無(wú)明顯擴(kuò)大，心率70次／min，心律規(guī)則，胸骨左緣第2～3肋間可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音減弱。無(wú)周圍血管征。腹部肝臟和脾臟未觸及。四肢活動(dòng)良好，雙下肢不腫。第3頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五輔助檢查心電圖：竇性心律。X線檢查：主動(dòng)脈型心心臟彩超：房間隔膨出瘤形成，兩個(gè)破口，分別為1.2cm、0.4cm，左向右分流，肺動(dòng)脈壓（PASP）:50mmHg，三尖瓣輕度關(guān)閉不全?；颊咄晟葡嚓P(guān)檢查后，于7月12日在導(dǎo)管室行先心病、房缺封堵術(shù)。第4頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五定義先天性心臟?。╟ongenitalheartdisease）是由于胎兒的心臟在母體內(nèi)發(fā)育有缺陷或部分發(fā)育停頓所造成的畸形。第5頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五分類先心病包括：房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、三尖瓣下移畸形、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈廇，法洛四聯(lián)癥、艾森曼格綜合征。其中房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉較常見(jiàn)第6頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五概述房間隔缺損（ASD)是一種較常見(jiàn)的先心病，在成人先心病中發(fā)病率居于首位，男女之比為1：2，且有家族遺傳傾向。第7頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五房缺的分類房間隔缺損原發(fā)孔缺損繼發(fā)孔缺損中央型上腔型下腔型混合型第8頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理生理(1)

ASD時(shí)由于左房的壓力高于右房，所以形成左向右分流，從而導(dǎo)致肺循環(huán)的血流量超過(guò)體循環(huán)的血流量，持續(xù)的肺血流量增多導(dǎo)致肺淤血.第9頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理生理(2)

肺淤血使右心的容量負(fù)荷增多，肺血管順應(yīng)性下降從功能性肺動(dòng)脈高壓發(fā)展為器質(zhì)性肺動(dòng)脈高壓，右心系統(tǒng)的壓力隨之持續(xù)增高，使原來(lái)的左向右分流逆轉(zhuǎn)為右向左分流而發(fā)展為艾森曼格綜合征.第10頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)—癥狀單純的房間隔缺損在兒童期多無(wú)癥狀隨著年齡的增長(zhǎng)，活動(dòng)后呼吸困難為主要的表現(xiàn)，繼之可出現(xiàn)各種心率失常可因右室容量負(fù)荷加重而出現(xiàn)右心衰竭晚期可因重度肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)右向左分流而有青紫，形成艾森曼格綜合征。第11頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)—體征最典型的體征為肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)呈固定分裂，并可聞及Ⅱ--Ⅲ級(jí)收縮期噴射性雜音，正是因?yàn)榉蝿?dòng)脈血流增加，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲并相對(duì)性狹窄所致。第12頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五輔助檢查(1)心電圖：多見(jiàn)電軸右偏，有時(shí)可有P-R延長(zhǎng)X線表現(xiàn)：可見(jiàn)右房、右室增大、肺動(dòng)脈段突出及肺血管影增多。第13頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五特殊檢查(2)超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)肺動(dòng)脈增寬，右房右室增大；劍下心臟四腔圖可顯示房間隔缺損的部位和大小。第14頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五診斷及鑒別診斷典型的心臟聽(tīng)診、心電圖、X線表現(xiàn)可提示房間隔缺損存在，超聲心動(dòng)圖可以確診應(yīng)與肺靜脈畸形引流、肺動(dòng)脈瓣狹窄、及小型室間隔缺損等鑒別。第15頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五治療小分流量的房間隔缺損（單發(fā)、直徑小于1cm）在出生一年內(nèi)有自然愈合的可能，但1歲以后自然愈合的可能很小，因而小的房間隔缺損在一歲以內(nèi)不需治療。目前有內(nèi)科介入封堵術(shù)和外科開(kāi)胸手術(shù)兩種治療方法。第16頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五介入封堵術(shù)(1)房缺介入治療的基本原理是經(jīng)導(dǎo)管在房間隔缺損的部位送入一個(gè)雙盤結(jié)構(gòu)的封閉器，雙盤中的一個(gè)盤在左心房而另一個(gè)在右心房第17頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五介入封堵術(shù)(2)兩個(gè)盤由一腰相連，而該腰正好通過(guò)房間隔缺損口，雙盤夾住房間隔，一方面關(guān)閉房室隔缺損，另一方面固定住封堵器。第18頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五介入封堵術(shù)—適應(yīng)癥(1)年齡大于三歲，體重>5kg繼發(fā)孔房缺，其局部解剖結(jié)構(gòu)須滿足以下條件：1）最大伸展直徑<40mm

2）邊緣至少4mm3)房間隔直徑大于房間隔缺損14—16mm第19頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五介入封堵術(shù)—適應(yīng)癥(2)復(fù)雜先心病功能嬌治術(shù)后遺留的房缺繼發(fā)孔房缺經(jīng)外科手術(shù)修補(bǔ)后殘余分流或再通二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后明顯心房水平左向右分流臨床有右心室容量負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如右心室擴(kuò)大等第20頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五介入封堵術(shù)—禁忌癥已有右向左分流者多發(fā)性房間隔缺損合并有其它的先天性心血管畸形心臟內(nèi)有血栓特別是左右心耳內(nèi)第21頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五介入封堵術(shù)—并發(fā)癥殘余分流，即封堵器未能完全覆蓋缺損口異位栓塞，為封堵器脫落引起的嚴(yán)重并發(fā)癥血管并發(fā)癥及感染機(jī)械性溶血較少見(jiàn)第22頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理診斷1舒適的改變與術(shù)后肢體制動(dòng)有關(guān)2潛在并發(fā)癥：出血、血栓、血腫、心律失常、溶血、封堵器脫落。3焦慮、緊張與對(duì)心臟介入手術(shù)不熟悉有關(guān)4知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)第23頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施

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心理護(hù)理

：對(duì)病人緊張感表示理解，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，耐心傾聽(tīng)病人說(shuō)出緊張的原因，向病人講解心臟的解剖及生理，房缺的知識(shí)及常用的治療方法，向病人講解手術(shù)過(guò)程①手術(shù)間的環(huán)境②手術(shù)過(guò)程大概需要的時(shí)間③手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的不適，④手術(shù)過(guò)程中需要配合的動(dòng)作，如深吸氣、屏氣、咳嗽等。第24頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五有條不紊地完成術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、囑病人術(shù)前沐浴，更換病衣褲，學(xué)會(huì)床上排便等?；純盒g(shù)前6h禁食水。封堵術(shù)后由于患者肢體制動(dòng)時(shí)間、臥床時(shí)間均較長(zhǎng)，容易使患者產(chǎn)生不舒適感，有些患者主述心臟出現(xiàn)異物感。應(yīng)加強(qiáng)與其溝通，做好健康教育，緩解患者的緊張心理。第25頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五術(shù)后即刻的護(hù)理：①活動(dòng)限制：回病房后，通常平臥12小時(shí)，術(shù)處砂袋壓迫6~8小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體保持伸直位。②給予氧氣吸入，監(jiān)測(cè)生命體征及氧飽和度的變化、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥：局部血腫及血栓形成等。術(shù)后應(yīng)立即給予心電監(jiān)測(cè)，要密切觀察患者心電圖的變化，經(jīng)常聽(tīng)診心臟有無(wú)雜音，并結(jié)合患者的主訴，正確判斷有無(wú)病情變化。第26頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理⑴心律失常：封堵術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥為各種心律失常，多由封堵器脫落、封堵器對(duì)心肌局部的刺激、房間隔房室傳導(dǎo)組織的水腫和封堵器選擇過(guò)大對(duì)局部組織的擠壓產(chǎn)生水腫影響傳導(dǎo)束所致。因此，患者行封堵術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)尤為重要，心電圖的變化可直接反映術(shù)后封堵的效果。第27頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五⑵出血：房間隔缺損封堵手術(shù)一般有股動(dòng)脈、股靜脈傷口，囑患者患側(cè)肢體制動(dòng)，臥床休息12小時(shí)。要經(jīng)常巡視患者傷口情況，觀察其足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮溫、顏色變化，防止動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。并密切觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，如有少量滲血要及時(shí)更換敷料，如有皮下淤青要做好標(biāo)記，動(dòng)態(tài)觀察其大小，防止皮下血腫的發(fā)生。第28頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五⑶血栓：房間隔缺損術(shù)后通常不使用抗凝治療，血栓等并發(fā)癥發(fā)生率很低，如果房缺病人年齡過(guò)大，有發(fā)生房顫的可能，就考慮使用抗凝劑。第29頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五⑷溶血：封堵術(shù)后要觀察患者尿液的顏色、有無(wú)醬油色尿液即血紅蛋白尿的排出。血紅蛋白尿多由封堵術(shù)后并發(fā)癥殘余分流引起，因此，術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者病情的監(jiān)護(hù)，經(jīng)常觀察患者血常規(guī)的變化，一旦出現(xiàn)尿液顏色的異常要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第30頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[健康教育]（一）術(shù)前健康教育1手術(shù)配合指導(dǎo)向患者介紹病區(qū)環(huán)境、疾病的相關(guān)知識(shí)、診療計(jì)劃、檢查過(guò)程及注意事項(xiàng)、術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和配合方法。2心衰和缺氧發(fā)作護(hù)理指導(dǎo)告知患者預(yù)防感冒，防止呼吸道感染。第31頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3活動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)病人定時(shí)做腹式呼吸、鍛煉有效咳嗽、咳痰。教會(huì)病人使用床上坐便器。第32頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[術(shù)后健康教育]

1患者術(shù)后即可進(jìn)食，若為患兒麻醉完全清醒后才可進(jìn)食，但要避免產(chǎn)酸、產(chǎn)氣的食物，如牛奶、飲料、豆制品等。2氣溫寒冷時(shí)應(yīng)注意保暖，少到公共場(chǎng)所，避免感冒。第33頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五7月13日患者復(fù)查彩超示：先天性心臟病，房間隔缺損封堵術(shù)。于7月18日順利出院。第34頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[出院指導(dǎo)]1休息與活動(dòng)指導(dǎo)先心病術(shù)后活動(dòng)分2個(gè)階段，術(shù)后半年之內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。半年后，根據(jù)心功能情況酌情增加活動(dòng)量。學(xué)齡兒童術(shù)后3月經(jīng)隨訪，其病情允許可以上學(xué)，但要關(guān)注孩子的活動(dòng)、飲食、休息，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。第35