小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座

小兒快速心律失常

診斷和治療北京大學(xué)第一醫(yī)院李小梅小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座1/47陣發(fā)性室上性心動過速特點突發(fā)突止；心室率>230次/分（嬰幼兒）>180次/分（兒童）；QRS波群多正常小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座2/47小兒室上性心動過速類型預(yù)激綜合征（AVRT）60%房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）20%其它20%小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座3/47預(yù)激綜合征自胎兒期即可發(fā)作心動過速；<1歲者常表現(xiàn)為無休止性心動過速，抗心律失常藥品難以控制；連續(xù)心動過速可造成心功效不全。小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座4/47預(yù)激綜合征

（房室折返性心動過速）顯性預(yù)激綜合征竇律時δ波；短PR間期；寬QRS隱匿性預(yù)激竇律時心電圖正常心動過速逆P波多位于T波起始處或T波升支小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座5/47預(yù)激綜合征顯性預(yù)激綜合征

短P－R間期；

δ波；

寬QRS（>0.10）

小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座6/47預(yù)激綜合征隱匿性預(yù)激綜合征隱匿性旁路指旁路只有逆?zhèn)鞴π?，不能前傳。竇性心律時體表ECG正常。小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座7/47預(yù)激綜合征

（房室折返性心動過速）預(yù)激合并房室折返性心動過速，依據(jù)折返環(huán)傳導(dǎo)極向不一樣，將房室折返性心動過速分為房室結(jié)順傳型房室折返性心動過速房室結(jié)逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速

小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座8/47預(yù)激綜合征

房室結(jié)順傳型房室折返性心動過速小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座9/47預(yù)激綜合征

房室結(jié)逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座10/47預(yù)激綜合征治療射頻導(dǎo)管消融治療小兒預(yù)激綜合征，方法成熟，療效必定，總成功率>95%，與成人資料無顯著差異，為一線治療方法。

抗心律失常藥品治療因年紀(jì)小或其它原因暫不宜選擇射頻消融治療，而心動過速發(fā)作頻繁患兒可選擇抗心律失常藥品治療：心動過速發(fā)作—終止心動過速；長久—預(yù)防心動過速發(fā)生。小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座11/47房室結(jié)折返性心動過速（房室結(jié)雙徑路）

房室結(jié)折返性心動過速折返機制示意圖α

α

β

β

竇性心律心動過速小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座12/47房室結(jié)折返性心動過速（房室結(jié)雙徑路）多于3歲后發(fā)作心動過速，小嬰幼兒由房室結(jié)雙徑路所致室上速極罕見；在正常人群中，約20%～30%存在房室結(jié)雙徑路，但發(fā)生室上性心動過速僅為2%～3%。小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座13/47竇性心律時體表心電圖正常；心動過速心電圖逆行P波通常與QRS波重合而見不到P波；逆行P波出現(xiàn)于QRS波終末部，與r

或s

波相同，RP間期很短。房室結(jié)折返性心動過速小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座14/47房室結(jié)折返性心動過速心動過速竇性心律小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座15/47房室結(jié)折返性心動過速治療應(yīng)用射頻消融治療兒童房室結(jié)折返性心動過速報道日益增加。兒童房室結(jié)折返性心動過速消融成功率95%～97%，復(fù)發(fā)率及完全性房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥風(fēng)險相對高于成人患者。年幼兒房室結(jié)折返性心動過速，采取射頻消融治療需慎重，癥狀顯著者，可口服抗心律失常藥品控制發(fā)病次數(shù)，待年紀(jì)>7歲，房室結(jié)發(fā)育相對成熟后，再酌情選擇射頻消融治療。小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座16/47房性心動過速伴房室3:1傳導(dǎo)。心房率250次/min，心室率83次/min房性心動過速小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座17/47房性心動過速小兒房速不少見，約占室上性心動過速4%～6%，自新生兒至年長兒均可發(fā)?。环克倏善鹪从谛姆咳我徊课换蚺c心房相連解剖結(jié)構(gòu)，如肺靜脈、冠狀靜脈竇等；房速頻率多在120～220次/min，表現(xiàn)為短陣自限性、陣發(fā)連續(xù)性和連續(xù)無休止性心動過速。小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座18/47房性心動過速依據(jù)房速發(fā)生機制可分為：折返性；自律性；觸發(fā)活動引發(fā)房性心動過速。Lesh等依據(jù)房速形成基礎(chǔ),把房速分為四大類局灶性房性心動過速；不適當(dāng)竇性心動過速；大折返房性心動過速（包含經(jīng)典心房撲動、不經(jīng)典心房撲動和切口折返性房性心動過速）；房顫。小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座19/47房性心動過速房速可發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)正常者，亦可合并于先心病心房擴大或先心術(shù)后；嬰幼兒房速多為自律性；約1/3無器質(zhì)性心臟病房速，經(jīng)治療房速終止后，停用抗心律失常藥，房速不再發(fā)生。小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座20/47房性心動過速治療當(dāng)前對于房速，射頻消融不作為一線治療，多項選擇取抗心律失常藥品治療，但有效率低。局灶性房速消融成功率>60%。

小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座21/47心房撲動可見于各年紀(jì)組：心臟結(jié)構(gòu)正常：胎兒、新生兒、嬰兒或其它年紀(jì)組；心臟結(jié)構(gòu)異常：先天性心臟病手術(shù)前,如三尖瓣下移畸形等；也常發(fā)生于先天性心臟病術(shù)后，如Mustard及Fantan手術(shù)等需要切開右心房手術(shù)；合并于病竇綜合征：先心病、心肌炎。心臟結(jié)構(gòu)正常者預(yù)后良好。小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座22/47心房撲動心電圖上含有經(jīng)典鋸齒樣心房波，快速規(guī)則。其心房率約為250～350次/分。心電圖診療是可靠診療依據(jù)。Ⅰ型房撲（經(jīng)典房撲）心房率在300次/分左右，P波消失代以鋸齒樣F波，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)為顯著負(fù)向波，等電壓線消失。小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座23/473歲患兒房室間隔缺損修補術(shù)后4天腺苷阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)心房撲動—源于先心手術(shù)小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座24/476歲男孩心房撲動—源于病竇小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座25/47室上性心動過速治療急性處理—終止心動過速長久治療—預(yù)防心動過速發(fā)生無須治療藥品治療射頻消融治療小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座26/47急性處理（終止心動過速）首選藥心律平1~1.5mg/kg，必要時10~20分鐘重復(fù)，總量<5mg/kg，維持量4~7μg/kg·min；異搏定0.1~0.3mg/kg，靜注5~10分鐘。次選藥ATP0.2~0.4mg/kg，不稀釋，快速靜推；西地蘭復(fù)律時間長，不適于癥狀顯著者。二線藥胺碘酮靜脈負(fù)荷量5mg/kg(>30min)，維持量10~15mg/(kg.d)小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座27/47室上性心動過速長久用藥

（預(yù)防心動過速發(fā)生）預(yù)激綜合征、房室結(jié)折返性心動過速地高辛（口服維持量）＋β-受體阻滯劑；心律平；胺碘酮＋β-受體阻滯劑依據(jù)病情選擇用藥，直至適宜手術(shù)年紀(jì)。小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座28/47終止心動過速第一目標(biāo)首選：心律平異搏定;次選：ATP西地蘭二線藥：胺碘酮預(yù)防心動過速發(fā)生第二目標(biāo)

顯性預(yù)激右側(cè)旁路依據(jù)發(fā)病情況和術(shù)者經(jīng)驗，>6個月者可選擇射頻消融最終目標(biāo)根治：射頻消融預(yù)激綜合征地高辛倍他樂克胺碘酮倍他樂克心律平，異搏定<1歲慎用

顯性預(yù)激左側(cè)旁路、隱匿預(yù)激依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗，>2.5歲者可選擇射頻消融小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座29/47房室結(jié)折返性心動過速藥品治療標(biāo)準(zhǔn)同預(yù)激綜合征；>7歲可選擇射頻消融。小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座30/47控制心室率，保護心功效第一目標(biāo)地高辛倍他樂克心律平轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律第二目標(biāo)

藥品治療至無心動過速發(fā)作，維持六個月～一年藥品療效不佳、>2歲者可選擇射頻消融治療最終目標(biāo)根治房性心動過速倍他樂克地高辛倍他樂克索他洛爾心律平胺碘酮倍他樂克小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座31/47控制心室率，保護心功效第一目標(biāo)地高辛倍他樂克心律平轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律第二目標(biāo)藥品療效不佳、>1歲者可選擇射頻消融治療最終目標(biāo)根治心房撲動索他洛爾心律平胺碘酮倍他樂克小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座32/47不一樣抗心律失常藥品作用心臟組織解剖部位作用部位藥品Sβ-阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓，洋地黃AIA，普羅帕酮，胺碘酮AVN洋地黃，β-阻滯劑，維拉帕米（異搏定），地爾硫卓，AP普羅帕酮，胺碘酮VIA普魯卡因，奎尼丁，丙吡胺IB利多卡因，美西律，妥卡尼IC普羅帕酮III胺碘酮，索他洛爾小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座33/47

兒科領(lǐng)域大多數(shù)快速型心律失常能夠應(yīng)用射頻消融術(shù)這一根治性方法。心律失常根治能夠去除長久應(yīng)用抗心律失常藥品煩惱，也可去除因重復(fù)心律失常對生理與心剪發(fā)育所造成負(fù)面影響。不過，同成人相比，在小兒心律失常治療中危險似乎更大一些。以豐富操作經(jīng)驗和熟練技術(shù)能夠?qū)⑦@些危險減小到最小，但依然難以完全防止。射頻消融術(shù)小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座34/47射頻消融治療小兒快速型心律失常適應(yīng)證陣發(fā)性室上性心動過速預(yù)激綜合征房室結(jié)折返性心動過速心房撲動房速室性心律失常特發(fā)性室性心動過速室性早搏小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座35/47射頻消融靶點圖左側(cè)旁路消融小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座36/47右側(cè)游離壁旁路消融射頻消融靶點圖小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座37/47隱匿性預(yù)激成功射頻消融左側(cè)旁路隱匿性預(yù)激，心動過速時放電，放電消融后第4次搏動后（放電開始2秒鐘）心動過速終止。小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座38/47房室結(jié)雙徑路慢徑消融小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座39/47房性心動過速—ECG小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座40/47房性心動過速—射頻消融小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座41/47房性心動過速—靶點圖小兒心律失常診療治療專業(yè)知識講座42/47房性心動過速—消融房速終止