乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎一、疾病概述乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎

是指乙肝病毒（HBV）直接或間接誘發(fā)腎小球腎炎，并經(jīng)血清免疫學(xué)及腎活檢免疫熒光所證實(shí)，并除外肝、腎兩種疾病無關(guān)同時存在及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其它病因引發(fā)肝腎病變一個疾病。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎2/40二、乙型肝炎病毒概述是一個DNA病毒，只感染人和靈長類動物血清中存在三種形式顆粒

大顆粒：Dane顆粒，完整HBV顆粒，由

包膜（HBsAg）與關(guān)鍵（雙股DNA、DNA聚合酶、HBcAg）組成。

小球形顆粒

絲狀或核狀顆粒

由HBsAg組成，不含核酸無感染性乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎3/40

乙型肝炎病毒結(jié)構(gòu)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎4/40完整一圈病毒DNA含有3200對核苷酸，有4個開放閱讀框架，包含S區(qū)編碼HBsAgC區(qū)編碼HBeAgHBcAgP區(qū)編碼DNA聚合酶RNA酶X區(qū)編碼X蛋白乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎5/40HBV本身并不含有直接針對肝細(xì)胞毒性作用，肝細(xì)胞破壞和死亡是宿主本身細(xì)胞毒T細(xì)胞所致。只有HBsAb才有保護(hù)作用。HBeAg以兩種形式存在于血循環(huán)中30kD二聚體與血清白蛋白結(jié)合四聚體形式與高親和力HBeAb抗體結(jié)合乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎6/40三、發(fā)病機(jī)制

詳細(xì)發(fā)病機(jī)制不清，三種觀點(diǎn)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎7/40HBV抗原與抗體復(fù)合物致病免疫復(fù)合物介導(dǎo)腎小球損傷，損傷處可見HBsAg，HBcAg，HBeAg及HBV-DNA沉積。循環(huán)免疫復(fù)合物和原位免疫復(fù)合物亦常見。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎8/40HBV感染造成本身免疫致病HBV侵犯淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞，引發(fā)免疫功效紊亂，慢性乙型肝炎早期腎損傷者可能存在嚴(yán)重淋巴細(xì)胞凋亡，首先造成HBV去除降低，原位或循環(huán)免疫抗原抗體復(fù)合物在腎臟組織表示增多，另首先激活非特異性免疫機(jī)制，表示于腎臟組織HBsAg可吸引非特異性淋巴細(xì)胞去除HBV造成腎損傷。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎9/40HBV直接感染腎臟組織致病患者腎活檢標(biāo)本上用HBV-DNA探針進(jìn)行分子雜交，斑點(diǎn)雜交陽性，Southern雜交陽性及原位雜交陽性均可證實(shí)HBV直接感染腎臟。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎10/40HBV相關(guān)腎炎大致上分為膜性腎病及膜增生性腎病

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎11/40膜性腎病是因?yàn)镠BeAg免疫復(fù)合物經(jīng)由原位腎炎機(jī)制在腎小球上皮下沉積所致乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎12/40膜增生性腎病是因?yàn)镠BsAg及其免疫復(fù)合物經(jīng)由循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎機(jī)制在腎小球毛細(xì)血管襻內(nèi)皮下沉積乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎13/40為何一樣是乙肝病毒感染，而不是每個人均發(fā)??？

為何乙肝病毒引發(fā)腎臟損傷因人而異？

為何一樣是HBV感染，卻引發(fā)不一樣類型腎炎？乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎14/40

籠統(tǒng)說主要取決于宿主免疫力乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎15/40形成HBV相關(guān)膜性腎病機(jī)制

宿主T細(xì)胞及B細(xì)胞免疫力存在缺點(diǎn)，無法在HBV釋放出大量HBeAg到血液中時，對應(yīng)產(chǎn)生足夠高親和力IgG抗體中和HbeAg，血循環(huán)中過剩HBeAg抵達(dá)腎臟，因?yàn)槠浯笮】山?jīng)過腎小球內(nèi)皮細(xì)胞空隙，但過不了腎小球上皮細(xì)胞裂縫而沉積在腎小球上皮下區(qū)，后續(xù)產(chǎn)生高親和力抗HBeAgIgG抗體與沉積HBeAg形成免疫復(fù)合物而引發(fā)HBV相關(guān)膜性腎病。這類宿主常見于免疫系統(tǒng)還未完全發(fā)育者，多見于一歲以后到小學(xué)生。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎16/40

為何垂直感染新生兒少見到HBV相關(guān)膜性腎病？乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎17/40

新生兒T細(xì)胞，B細(xì)胞發(fā)育不成熟，產(chǎn)生不了抗HBeAg高親和力IgG抗體。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎18/40形成HBV相關(guān)膜增生性腎病機(jī)制宿主本身能夠產(chǎn)生足夠量得抗HBsAg高親和力IgG抗體，當(dāng)抗原抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物后會和紅細(xì)胞表面C3b受體結(jié)合而被單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)去除，因?yàn)閱魏?吞噬細(xì)胞系統(tǒng)去除過程中存在缺點(diǎn)，以至于不能有效去除，含有大量HBV表面抗原免疫復(fù)合物在腎小球被濾過，因?yàn)槠漕w粒很大，穿過腎小球內(nèi)皮細(xì)胞就沉積在內(nèi)皮下，從而引發(fā)膜增生性腎病。單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)去除能力下降多見于成年人，所以HBV相關(guān)膜增生性腎病多見于成人。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎19/40四、病理類型最常見是膜性腎病，膜增生性腎病、系膜增生性腎炎、硬化性腎小球腎炎都有報道。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎20/40乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病A.腎小球細(xì)胞數(shù)不多，毛細(xì)血管外周襻僵硬、增厚，節(jié)段系膜區(qū)增寬，基質(zhì)略增多；B.腎小球基底膜上皮測彌漫嗜復(fù)紅物及“釘突”形成乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎21/40乙型肝炎病毒相關(guān)性膜增生性腎病A.腎小球基底膜區(qū)顯著增寬、分葉，系膜及內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)增多；B.增寬系膜區(qū)嗜銀性增強(qiáng)，毛細(xì)血管外周襻分層，內(nèi)皮下較多，少許上皮側(cè)嗜復(fù)紅物沉積乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎22/40HBV相關(guān)膜性腎病病理改變。光鏡下除可見彌漫性腎小球基底膜增厚及釘突外，增厚基底膜常呈連環(huán)狀，并伴有顯著系膜增生免疫熒光檢驗(yàn)初見IgG及C3呈顆粒樣沉積外，常有IgM、IgA和C1q沉積于毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)。電鏡下可見大塊電子致密物分布于上皮下、基底膜內(nèi)、內(nèi)皮下及系膜區(qū)，有時可發(fā)覺病毒樣顆粒并可見管網(wǎng)狀包涵體，提醒與病毒感染相關(guān)。不經(jīng)典膜性腎病乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎23/40五、臨床表現(xiàn)顯著腎性蛋白尿或者腎病綜合征。發(fā)病時腎功效正常，肝病表現(xiàn)可從病毒攜帶者到不一樣程度肝損害。血清轉(zhuǎn)氨酶水平正?；蛘咻p度升高（100-200IU/L），肝活檢提醒慢性活動性肝炎，部分有肝硬化。兒童病例多可自行緩解，10年緩解率可達(dá)80%。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎24/40

六、診療

1989年北京座談會標(biāo)準(zhǔn)：血清HBV抗原陽性。罹患腎小球腎炎，并除外狼瘡腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病。腎組織切片上找到HBV抗原。（最基本診療條件）乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎25/40若血清HBV抗原陽性，腎組織中HBV抗原陰性，最大可能為腎炎與HBV感染無關(guān)。不過血清中針對HBV抗原抗體過多，腎組織切片上HBV抗原結(jié)合位點(diǎn)被飽和是可能出現(xiàn)假陰性。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎26/40若腎組織HBV抗原陽性，血清中HBV抗原陰性，這是因?yàn)镠BV感染后患者HBV抗原滴度時高時低，有時可轉(zhuǎn)為陰性，并不與腎組織中HBV抗原消長同時。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎27/40若血清HBV抗原陽性，腎組織中HBV抗原陽性，需排除腎穿刺活檢損傷腎組織小血管致標(biāo)本污染引發(fā)假陽性。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎28/40七、治療a-干擾素核苷類似物胸腺肽免疫抑制劑非特異降低尿蛋白乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎29/40a-干擾素有效抗病毒藥品，抑制病毒復(fù)制療效比較穩(wěn)定，有效率30%-50%。作用機(jī)制是免疫調(diào)整和誘導(dǎo)細(xì)胞Jak-STAT信號傳導(dǎo)系統(tǒng)，激活靶基因，編碼合成抗病毒蛋白并建立細(xì)胞抗病毒狀態(tài)。適合用于存在病毒復(fù)制乙肝患者。失代償性肝硬化和無癥狀HBV攜帶者不主張使用。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎30/40a-干擾素使用方法：未成年人3-5MU/次，3次/周；成人5MU/次，1次/日，肌注或皮下注射，最少使用個月。不良反應(yīng)較多，發(fā)燒、肌痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓移植、本身免疫病等。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎31/40核苷類似物（拉米夫定）拉米夫定為最廣泛使用核苷類似物。主要經(jīng)過干擾病毒聚合酶產(chǎn)物來抑制HBV病毒復(fù)制。適應(yīng)癥比干擾素廣，對失代償期肝硬化及重型肝炎病毒復(fù)制活躍時也可使用。臨床耐藥性高。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎32/40核苷類似物（拉米夫定）使用方法：0.11次/日，長久維持。當(dāng)前不主張干擾素與拉米夫定聯(lián)合應(yīng)用乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎33/40乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎34/40胸腺肽生物應(yīng)答調(diào)整劑，增強(qiáng)細(xì)胞功效，調(diào)整免疫，誘導(dǎo)T細(xì)胞分化成熟，增加IL-2、IFN-a等細(xì)胞因子產(chǎn)生，增強(qiáng)B細(xì)胞抗體應(yīng)答，提升機(jī)體抗病毒免疫能力、抑制病毒復(fù)制。當(dāng)前僅作輔助用藥。使用方法1.6mg或900ug/m2，2次/周，皮下注射，療程6個月。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎35/40免疫抑制劑可能加緊HBV復(fù)制，病情惡化。僅應(yīng)用于肝臟損害較輕或HBV無顯著復(fù)制者，對于存在病毒復(fù)制者聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥品。不提議長久使用?？蛇x取霉酚酸酯、他克莫司、雷公藤多苷。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用存在爭議。免疫抑制劑聯(lián)合抗病毒藥品治療乙肝相關(guān)腎病療效及安全性有待深入臨床研究。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎36/40非特異性降低蛋白尿治療ACEI/ARB、他汀類、抗凝藥品對于降低蛋白尿含有一定療效，可聯(lián)合與抗病毒藥品和免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎37/40治療小結(jié)流行區(qū)兒童患輕度乙肝相關(guān)腎病無需針對病因治療，僅需支持治療對腎功效進(jìn)行性減退患者干擾素效果仍不必定。激素不能顯著改進(jìn)蛋白尿，反而是病毒復(fù)制。應(yīng)用阿糖胞苷和胸腺提取物6個月在臨床試驗(yàn)中似