原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六關(guān)注甲狀旁腺

第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六甲狀旁腺（parathyroid）：自嬰兒起逐漸增大，30歲以后其體積基本穩(wěn)定。正常成人甲狀旁腺平均30(5*3*2)mm3，重量50-60mg。甲狀旁腺的胚胎起源與甲狀腺和胸腺的關(guān)系密切，甲狀旁腺疾病不但可以源于甲狀旁腺本身，還可異位于甲狀腺或胸腺內(nèi)。第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六甲狀旁腺激素（PTH）——調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝，維持鈣磷平衡主要靶器官：骨、腎間接作用：腸道第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六甲狀旁腺激素（PTH）——調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝，維持鈣磷平衡◆促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用，使骨鈣(磷酸鈣)溶解釋放入血，血鈣↑、血磷↑。◆激活腎1α-羥化酶，催化25（OH）D3→1,25(OH）2D3(活性更高)，促進(jìn)腸鈣吸收，血鈣↑?！粞}、磷濃度超過腎閾時(shí)，經(jīng)尿排出，尿鈣↑、尿磷↑。促進(jìn)腎小管重吸收鈣，血鈣↑，抑制腎小管重吸收磷，血磷↓。第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六高血鈣低血磷高尿鈣高尿磷PTH↑骨、腎、小腸第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六PTH的分泌水平主要受血鈣水平調(diào)節(jié)低鈣→刺激PTH釋放；高鈣→抑制PTH釋放第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六繼發(fā)性各種原因所致的低鈣血癥，刺激甲狀旁腺，使之增生肥大，分泌過多PTH。見于慢性腎病、骨軟化癥、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏與羥化障礙等疾病。三發(fā)性在繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，由于腺體受到持久刺激，發(fā)展為功能自主的增生或腫瘤，自主性分泌過多PTH。見于慢性腎病、腎臟移植后。原發(fā)性甲狀旁腺本身病變（腫瘤或增生），PTH合成與分泌過多，通過對腎和骨的作用，導(dǎo)致高鈣和低磷血癥。第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（PHPT）腺瘤：腺癌：增生：80-85%,多為單個腺瘤，多位于下極甲狀旁腺，6-10%位于胸腺、心包、食管后，有完整的包膜。10-15%，常累及4個腺體，無包膜。

2%以下，可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨。患病率1/500-1000，男女比1:3，多發(fā)于女性絕經(jīng)后前10年。第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六約3%的病例系多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEN）的一部分▲MENI型：甲旁亢+胰腺腫瘤+垂體腫瘤▲MENII型：甲旁亢+甲狀腺髓樣癌+嗜鉻細(xì)胞瘤病因：散發(fā)性PHPT：原癌/抑癌基因改變、頸部外照射、鋰劑家族性/綜合征性PHPT：單基因病變，抑癌基因失活/原癌基因活化第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六從此不再坐井觀天原發(fā)性甲旁亢是一種臨床表型不斷演變的疾病，經(jīng)歷了三個發(fā)展階段：第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六經(jīng)典PHPT無癥狀PHPT正常血鈣PHPT

①經(jīng)典PHPT：上世紀(jì)20-70年代發(fā)現(xiàn)該病，PHPT患者有典型高鈣血癥相關(guān)的骨骼、泌尿、消化、運(yùn)動系統(tǒng)和精神障礙等多臟器嚴(yán)重?fù)p傷；②無癥狀PHPT：隨著上世紀(jì)70年代全自動生化儀的廣泛使用，越來越多輕微血鈣升高但臨床表現(xiàn)很少的PHPT患者被發(fā)現(xiàn)，又被稱為“現(xiàn)代PHPT”；③正常血鈣PHPT（NPHPT）：最近幾年又發(fā)現(xiàn)了一種新的甲旁亢，即NPHPT。原發(fā)性甲旁亢是一種臨床表型不斷演變的疾病，經(jīng)歷了三個發(fā)展階段：第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六神經(jīng)系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)精神癥狀泌尿系統(tǒng)惡心嘔吐、腹脹潰瘍、胰腺炎倦怠、四肢無力、肌萎縮幻覺、狂躁昏迷（Ca>3mmol/L）記憶力下降、情緒不穩(wěn)行為異常多尿、夜尿、口渴腎結(jié)石、腎功能不全消化系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨痛、骨骼畸形病理性骨折臨床表現(xiàn)高血鈣癥狀第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六◆神經(jīng)精神表現(xiàn)：記憶力減退、注意力不集中、情緒不穩(wěn)、輕度個性改變、抑郁和嗜睡。◆消化道表現(xiàn)：平滑肌張力下降，胃腸蠕動減弱，出現(xiàn)食欲減退、腹脹、消化不良、便秘、惡心嘔吐。鈣離子易沉積于有堿性胰液的胰管和胰腺內(nèi)而引起急性胰腺炎。還可出現(xiàn)胃十二指腸潰瘍，與高鈣引起的血清胃泌素增高和胃酸分泌增加有關(guān)?！粜难鼙憩F(xiàn)：高血壓。Q-T間期縮短?！暨\(yùn)動系統(tǒng)表現(xiàn)：近端肌無力伴有肌痛，運(yùn)動后加重，休息后也難恢復(fù)?！裘谀蛳到y(tǒng)表現(xiàn)：高鈣血癥可抑制ADH對遠(yuǎn)端腎小管水重吸收作用，可出現(xiàn)多尿，尤其夜尿增多和多飲，甚至尿崩癥；由于PTH抑制腎小管對磷的重吸收，尿磷排泄增多，患者易產(chǎn)生腎結(jié)石或腎鈣化、易并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染及發(fā)生腎功能不全。高血鈣癥狀第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六PHPT致潰瘍機(jī)制神經(jīng)肌肉興奮性降低PTH高鈣血癥胃腸道平滑肌張力下降蠕動緩慢胃酸分泌增多刺激胃粘膜G細(xì)胞分泌胃泌素食欲不振、惡心、嘔吐腹脹、便秘胃十二指腸潰瘍第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六PHPT致胰腺炎機(jī)制促進(jìn)胰液分泌激活胰蛋白酶原PTH高鈣血癥胰腺自身溶解胰管堵塞Ca沉積，胰管鈣化或形成胰腺內(nèi)結(jié)石繼發(fā)性胰腺炎慢性胰腺炎急性發(fā)作第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六文獻(xiàn)報(bào)道國外統(tǒng)計(jì)PHPT并發(fā)胰腺炎相對風(fēng)險(xiǎn)是非PHPT的28倍11957年Cope等首先提出PHTP可表現(xiàn)為胰腺炎2PHPT并發(fā)胰腺炎比率為2.9-7%，胰腺炎合并PHPT比率<1%3第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六全身彌漫性、逐漸加重的骨關(guān)節(jié)疼痛：◆下肢和腰椎部位→全身◆嚴(yán)重者：活動受限、翻身困難、臥床不起，病理性骨折和骨骼畸形，如胸廓塌陷、脊柱側(cè)彎、骨盆變形、四肢彎曲、身高變矮等。骨骼病變的程度：◆骨膜下吸收：為甲旁亢出現(xiàn)最早和特異性最高的X線征象◆全身性骨質(zhì)疏松：◆骨囊腫：可為原發(fā)性甲旁亢的唯一表現(xiàn)◆棕色瘤或破骨細(xì)胞瘤：

◆病理性骨折：骨骼病變第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六◆影響腎小管濃縮功能→尿鈣、尿磷排泄增多→多尿、多飲◆多發(fā)性腎臟或輸尿管結(jié)石：典型的原發(fā)性甲旁亢患者的結(jié)石構(gòu)成可均為磷酸鈣?！裟I鈣化：鈣在腎小管上皮的沉積，多為雙側(cè)廣泛性，腹部X線平片上為微小的鈣化。◆腎功能減退：1/3患者有不同程度的腎功能障礙。

腎臟病變第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六◆軟組織鈣化：肌腱、軟骨等處異位鈣化，導(dǎo)致非特異性關(guān)節(jié)疼痛?！羝つw鈣鹽沉積：可引起皮膚瘙癢?！舾哐獕海捍龠M(jìn)血管平滑肌收縮，血管鈣化，血壓升高?！糌氀汗撬杞M織纖維化，重癥患者可出現(xiàn)貧血。其他病變第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六血清鈣↑：正常人血清鈣2.2-2.7mmol/L高鈣血癥＞2.75mmol/L注意：判斷血鈣水平應(yīng)使用血清白蛋白水平校正。白蛋白濃度＜40g/L時(shí)，每降低10g/L，血鈣降低0.20mmol/L。實(shí)驗(yàn)室檢查高血鈣低血磷高尿鈣高尿磷血清磷↓：正常成人血磷0.97-1.45mmol/L血磷一般降低，但在腎功能不全時(shí)血磷可不低。血氯常升高，血HCO3常降低，可出現(xiàn)代謝性酸中毒。血游離鈣↑：正常人血游離鈣1.18±0.05mmol/L更敏感，且不受白蛋白水平影響；不作為確診高鈣血癥常規(guī)檢查項(xiàng)目。有助于多次檢查血總鈣正常、而臨床上疑診PHPT者高鈣血癥的判斷。血清鈣多次＞2.75mmol/L或游離鈣＞1.28mmol/L應(yīng)視為疑似病例。第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查尿鈣、尿磷↑：尿鈣排泄增加：女性＞250mg/24h，男性＞300mg/24h，或＞4mg/kg/24h。家族性低尿鈣性高鈣血癥除外。甲旁亢合并骨軟化癥和嚴(yán)重維生素D缺乏時(shí)尿鈣排泄可能不增加。PTH（iPTH）↑：正常人iPTH1-10pmol/L全分子PTH1-84（iPTH）水平升高是原發(fā)性甲旁亢的主要診斷依據(jù)。腎功能測定：Cr、BUN等腎功能檢查有助于原發(fā)性與繼發(fā)性和三發(fā)性甲旁亢的鑒別。第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALP↑：血ALP↑往往提示存在骨骼病損，其水平越高，提示骨病變越嚴(yán)重或并存佝僂病/骨軟化癥。其他的骨轉(zhuǎn)化生化標(biāo)志物↑：骨鈣素、I型膠原N末端前肽NTX、I型膠原C末端肽交聯(lián)CTX等。維生素D↓：PHPT患者易出現(xiàn)維生素D缺乏，合并佝僂病/骨軟化癥時(shí)可能伴有嚴(yán)重維生素D缺乏。25OHD＜20ng/ml，甚至＜10ng/ml。1,25(OH)2D3可能高于正常。第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六影像學(xué)檢查：◆X線：典型表現(xiàn)為普遍性骨質(zhì)稀疏，彌漫性脫鈣。頭顱相顯示毛玻璃樣或顆粒狀，少見局限性透亮區(qū)；指（趾）骨有骨膜下吸收，皮質(zhì)外緣呈花邊樣改變；牙周膜下牙槽骨硬板消失；其他還有纖維囊性骨炎、棕色瘤、多發(fā)病理性骨折、骨軟化等表現(xiàn)。腹平片示腎或輸尿管結(jié)石、腎鈣化。第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六影像學(xué)檢查：◆X線：◆頸部及縱隔CT：◆核磁共振：◆頸部超聲：

采用高分辨率的B超探頭可發(fā)現(xiàn)直徑1cm以上的腺瘤◆放射性同位素：

99mTc-MIBI雙時(shí)相甲狀旁腺掃描顯像，敏感性85-100%，準(zhǔn)確率94%。假陰性見于：甲狀旁腺腫瘤有囊性變，有液化出血，液體將顯影劑稀釋；甲狀旁腺埋于甲狀腺內(nèi)等。

假陽性見于：甲狀腺結(jié)節(jié)干擾?！艄敲芏龋旱?6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六99mTc-MIBI雙時(shí)相甲狀旁腺掃描顯像1.锝-99m異丁基異腈的正常生物分布:唾液腺、甲狀腺、心臟和肝臟.2.靜脈注射20-30mCi的锝-99m異丁基異腈的10-30分鐘和1.5-2.5小時(shí)分別在甲狀腺部位采集早期和延遲顯像。功能亢進(jìn)的甲狀旁腺腫瘤組織對锝-99m的攝取明顯高于正常甲狀腺組織，而洗脫速度慢于周圍的甲狀腺組織，因此，采取延遲顯像并與早期相對比能夠診斷功能亢進(jìn)的甲狀旁腺病灶。（異常放射性濃聚區(qū)）早期相延時(shí)相第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六◆鈣負(fù)荷PTH抑制試驗(yàn)：用于PTH增高，血鈣增高不明顯的可疑病人每小時(shí)給鈣4.0mg/kg體重，靜脈滴注2小時(shí)，定時(shí)取血測鈣及PTH。甲旁亢患者血鈣對PTH的負(fù)反饋障礙，血PTH濃度不下降或輕度下降。

正常人PTH明顯下降，甚至抑制到0。

◆皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn)：用于鑒別其他原因引起的高鈣血癥強(qiáng)的松30mg/d分2次口服，連續(xù)10日。PHPT患者血清鈣不下降。其他原因引起的高鈣血癥如結(jié)節(jié)病、多發(fā)性骨髓瘤、維生素D中毒、乳堿綜合征等血清鈣明顯下降。大量糖皮質(zhì)激素可能有抗維生素D的作用。

第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六PHPT的診斷線索——具有哪些臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮PHPT診斷：1.復(fù)發(fā)性或活動性泌尿系結(jié)石或腎鈣鹽沉積癥2.原因未明的骨質(zhì)疏松癥，尤其伴骨膜下骨皮質(zhì)吸收和（或）牙槽骨板吸收及骨囊腫形成者3.長骨骨干、肋骨、頜骨或鎖骨“巨細(xì)胞瘤”，特別是多發(fā)性者4.原因未明的惡心嘔吐，久治不愈的消化性潰瘍、頑固性便秘或復(fù)發(fā)性胰腺炎者5.無法解釋的精神神經(jīng)癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者6.陽性家族史者以及新生兒手足搐溺癥患兒的母親7.長期應(yīng)用鋰制劑而發(fā)生高鈣血癥者8.高鈣尿癥或不伴高鈣血癥者9.補(bǔ)充鈣劑、維生素D制劑或應(yīng)用噻嗪類利尿劑時(shí)出現(xiàn)高鈣血癥者原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南，2014第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六定性診斷定位診斷診斷第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六定性診斷病史、骨骼病變、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、高鈣血癥的臨床表現(xiàn)高鈣血癥、高PTH血癥并存PHPT◆血鈣正常的原發(fā)性甲旁亢例外?！粞狝LP升高，低磷血癥，尿鈣和尿磷排出增多，X線影像的特異性改變等均支持PHPT診斷?！粼缙跓o明顯癥狀患者PTH增高同時(shí)伴有高鈣血癥是重要診斷依據(jù)。第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六定位診斷定位診斷可對病變腺體進(jìn)行鑒別和精確定位。放射性核素掃描99m-TcMIBI外科術(shù)前定位診斷的首選方法。定位診斷

頸部超聲CTMRI99m-TcMIBI第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六早期缺乏特異性診斷措施發(fā)病率相對較低1/500-1000癥狀多樣缺乏特異性起病隱匿PHPT誤診率高40.3-87.7%誤診率高第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六文獻(xiàn)報(bào)道的PHPT被誤診為其他疾病的情況分析風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6026.0消化不良綜合征

52.2泌尿系結(jié)石4117.7消化道腫瘤

31.3病理性骨折3716.0淡漠型甲亢10.4類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3213.9巨細(xì)胞肉芽腫10.4關(guān)節(jié)炎3113.4腰背肌筋膜炎73.0骨腫瘤156.5骨髓炎31.3肌病114.8骨膜炎20.8骨質(zhì)疏松104.3強(qiáng)直性脊柱炎41.7骨囊腫83.5脊髓側(cè)索硬化癥20.8骨結(jié)核52.2消化性潰瘍

62.6佝僂病52.2尿崩癥31.3胰腺炎

41.7神經(jīng)衰弱20.8成骨不全10.4甲狀腺腺瘤20.8腎小管性酸中毒20.8更年期綜合征20.8泌尿系感染62.6痛風(fēng)性腎病10.4神經(jīng)性嘔吐20.8膽囊結(jié)石

10.4慢性胃炎

20.8格林-巴利綜合征10.4疾病名稱例次構(gòu)成比疾病名稱例次構(gòu)成比消化系統(tǒng)疾病比例總共占9%（總共231例）第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六

以消化系統(tǒng)為主要表現(xiàn)的PHPT不少見，且易誤診為消化系統(tǒng)疾病，原因：PHPT發(fā)病率低；臨床上更注重?？茩z查及治療，忽視了進(jìn)一步相關(guān)檢查。癥狀不典型，早期僅表現(xiàn)為乏力、納差、腹脹等。以消化系統(tǒng)為首要表現(xiàn)者，胃鏡發(fā)現(xiàn)潰瘍性病變/胰酶增高的癥狀都可被解釋為消化系統(tǒng)疾病。第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六鑒別診斷：1與其他類型甲旁亢的鑒別◆繼發(fā)性甲旁亢：血鈣水平低于正常或正常。PTH過度分泌呈非自主性、代償性，血鈣不會矯枉過正超出正常范圍。常見原因：慢性腎病、骨軟化癥、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏與羥化障礙等疾病?！羧l(fā)性甲旁亢：血鈣水平超出正常。已發(fā)展為功能自主的增生或腺瘤，常需手術(shù)治療。常見原因：慢性腎功能衰竭、低磷骨軟化癥長期接受磷制劑治療的患者?！舢愇患着钥海耗承┓羌谞钆韵倌[瘤自主分泌過多PTH。導(dǎo)致異位甲旁亢的腫瘤：肺癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲狀腺乳頭狀癌等。第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六鑒別診斷：1與其他類型甲旁亢的鑒別第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六鑒別診斷：2臨床表現(xiàn)的鑒別◆高鈣血癥的鑒別診斷：若PTH降低：惡性腫瘤、結(jié)節(jié)病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、維生素D中毒等若PTH正常或升高：噻嗪類利尿劑或鋰劑使用相關(guān)高鈣血癥家族性低尿鈣高鈣血癥：鈣清除率/肌酐清除率<0.01◆骨骼病變的鑒別診斷：原發(fā)性骨質(zhì)疏松、佝僂病/骨軟化癥、腎性骨營養(yǎng)不良、骨纖維異常增殖癥◆泌尿系結(jié)石的鑒別診斷：其他致泌尿系結(jié)石的疾病第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六治療：手術(shù)治療、藥物治療◆手術(shù)治療：為PHPT首選的治療方法

腺瘤腺瘤摘除增生切除3.5個腺體腺癌根治術(shù)第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六

手術(shù)指證：1.有癥狀的PHPT患者2.無癥狀的PHPT患者合并以下任一情況：①高鈣血癥，血鈣＞正常上限0.25mmol/L②腎臟損害，肌酐清除率＜60ml/min③任何部位骨密度低于峰值骨量2.5個標(biāo)準(zhǔn)差（T值＜-2.5），和/或出現(xiàn)脆性骨折④年齡＜50歲⑤患者不能接受常規(guī)隨訪3.無手術(shù)禁忌證，病變定位明確者第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六◆藥物治療：PHPT患者如出現(xiàn)嚴(yán)重高鈣血癥，甚至高鈣危象時(shí)需及時(shí)處理。對于不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者可考慮藥物治療及長期隨訪。第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六◆藥物治療：1高鈣血癥高鈣血癥的治療:——取決于血鈣水平和臨床癥狀①輕度高血鈣、無臨床癥狀，無需特殊處理；②有癥狀、體征的中度高血鈣，需積極治療；無癥狀者，根據(jù)病因決定治療和采取何種治療；③血鈣＞3.5mmol/L者，無論有無臨床癥狀，均需立即采取有效措施降低血鈣水平。第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六1高鈣血癥治療原則——擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄、抑制骨吸收◆擴(kuò)容、促尿鈣排泄：①生理鹽水：一是糾正脫水，二是使尿鈣排泄增多。增加腎小球鈣的濾過率，及降低腎臟近、遠(yuǎn)曲小管對鈉和鈣的重吸收。②利尿：細(xì)胞外液容量補(bǔ)足后可使用速尿，禁用噻嗪類利尿劑。呋塞米20-40mgiv，警惕水、電解質(zhì)紊亂。速尿作用于腎小管髓袢升支粗段，抑制鈉和鈣重吸收，促進(jìn)尿鈣排泄，防止細(xì)胞外液容量補(bǔ)充過多。噻嗪類利尿劑減少腎臟鈣的排泄，加重高鈣血癥，絕對禁忌。第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六◆抑制骨吸收藥物：①雙磷酸鹽：靜脈使用雙磷酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血癥的方法。帕米膦酸鈉30-60mg/唑來膦酸4mg/伊班膦酸鈉2-4mg1次/靜脈滴注。盡早使用，起效2-4d，達(dá)到最大效果4-7d，大部分患者血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)1-3w。監(jiān)測腎功能（CCr>35ml/min）；監(jiān)測體溫，流感樣癥狀。②降鈣素：起效快，不良反應(yīng)少，但效果不如雙膦酸鹽明顯。鮭魚降鈣素2-8IU/kg，鰻魚降鈣素0.4-1.6U/kgih/im，1次/6-12h。2-6h內(nèi)血鈣下降0.5mmol/L。72-96h脫逸現(xiàn)象，不適于長期使用。多適用于高鈣危象患者，短期內(nèi)使血鈣降低，用于雙膦酸鹽起效前的過渡期?！羝渌焊鼓ね肝?血液透析1高鈣血癥治療原則——擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄、抑制骨吸收第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六2長期治療◆不能手術(shù)或不接受手術(shù)的患者：宗旨：控制高鈣血癥、減少甲旁亢相關(guān)并發(fā)癥。適量多飲水，避免高鈣飲食，盡量避免使用鋰劑、噻嗪類利尿劑。藥物治療：①雙磷酸鹽：阿侖膦酸鈉70mgqw，亦可考慮雙磷酸鹽靜脈制劑。抑制骨吸收、減少骨丟失。建議有骨量減少或骨質(zhì)疏松但不能手術(shù)者使用。②雌激素替代治療：結(jié)合雌激素、雌二醇。無雌激素禁忌證的絕經(jīng)后患者。③選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：雷洛昔芬。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。④擬鈣化合物：西那卡塞30mgbid。激活甲狀旁腺上鈣敏受體，抑制PTH分泌，降低血鈣。尤其適用于不能接受手術(shù)、而高鈣血癥的癥狀明顯或血鈣明顯升高者。第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六2長期治療◆術(shù)后藥物治療：①一過性低鈣血癥。術(shù)后甲狀旁腺能逐漸恢復(fù)功能，使血鈣恢復(fù)正常。②骨饑餓綜合征：多見于術(shù)前骨骼受累嚴(yán)重者，術(shù)后隨著鈣、磷大量沉積于骨組織，出現(xiàn)低鈣血癥、低磷血癥，導(dǎo)致手足抽搐，甚至危及生命。能夠吞咽者，補(bǔ)充元素鈣2-4g/d；口服困難或癥狀較重者，10%葡萄糖酸鈣10-20mliv緩解癥狀，之后予10%葡萄糖酸鈣100ml稀釋后靜滴；補(bǔ)充維生素D骨化三醇0.5-4.0ug/d。監(jiān)測血鈣，避免發(fā)生高鈣血癥。第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六高鈣危象的治療：甲旁亢患者血清鈣>3.75mmol/L時(shí)，可嚴(yán)重威脅生命，應(yīng)緊急處理。①大量滴注生理鹽水：根據(jù)失水情況4-6L/d②呋塞米：40-60mgiv③二膦酸鹽④降鈣素⑤血液透析/腹膜透析⑥糖皮質(zhì)激素第47頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六預(yù)后：甲狀旁腺術(shù)后高鈣血癥、高PTH血癥即被糾正，骨吸收指標(biāo)迅速下降。術(shù)后1-2周骨痛開始減輕，6-12個月明顯改善。多數(shù)術(shù)前活動受限者于術(shù)后1-2年可正?；顒硬⒒謴?fù)工作。骨密度在術(shù)后顯著增加，以術(shù)后第1年內(nèi)增加最為明顯。術(shù)后泌尿系結(jié)石發(fā)生率減少90%，已形成的結(jié)石不會消失，已造成的腎功能損害也不易恢復(fù)。第48頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六◆無癥狀型PHPT(現(xiàn)代PHPT)一些特殊問題寧光教授的橫斷面研究（ThechangingclinicalpatternsofprimaryhyperparathyroidisminChinesepatients:datafrom2000to2010inasingleclinicalcenter），研究發(fā)現(xiàn)中國患者PHPT逐漸向無癥狀臨床表征轉(zhuǎn)變。JClinEndocrinolMetab,2