原發(fā)性高血壓

原發(fā)性高血壓第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五1、定義：是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。2、分類：原發(fā)性：病因不明占95%→高血壓病繼發(fā)性：占5%，是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)。一、概述第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五二、血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130

<85正常高值130-13985-891級高血壓

140-15990-99亞型:臨界高血壓140-14990-992級高血壓(中度)160-179102-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞型:臨界收縮期高血壓140-149<90注:當收縮壓和舒張壓分屬不同分級時,以較高的級別為標準.第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五三、流行病學不同地區(qū)、種族及年齡高血壓發(fā)病率不同。我國高血壓患病率目前接近13%。(西方國家15%～20%)

城市＞農(nóng)村，沿海＞內(nèi)地。北方＞南方＜50歲，男性略高于女性

＜50歲后，女性稍高于男性第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五我國高血壓流行和治療現(xiàn)狀

1998年結(jié)果

三高

三低

（140/90）

發(fā)病率高

知曉率低

48%

死亡率高

治療率低

22%

致殘率高

有效控制率低

3.8%

高血壓的發(fā)病率為13%第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五四、病因及發(fā)病機制1、遺傳因素2、環(huán)境因素精神因素膳食:高鈉、低鉀、低鈣、高蛋白質(zhì)、高飽和脂肪酸、乙醇。其他：肥胖、避孕藥、OSAS第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五腦力勞動、緊張、噪音發(fā)病機制大腦皮質(zhì)下神經(jīng)中樞興奮神經(jīng)遞質(zhì)的濃度、活性增加兒茶酚胺升高阻力小血管收縮RAS激活交感神經(jīng)活性增加血壓升高水鈉潴留IROSAS低氧避孕藥第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)病機制—血管內(nèi)皮功能異常內(nèi)皮源性舒張因子（EDRF）、NO、PGI2血管收縮因子（EDCF）、ET-I、血管緊張素II高年齡、高血脂、高血糖、吸煙、氧自由基產(chǎn)生增加NO滅活增強，PGI2、

ET-I高血壓時，血管平滑肌對舒張因子的反應(yīng)↓，對收縮因子反應(yīng)↑。

第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)病機制—自身免疫學說血管緊張表ⅡAT1受體抗體Α1腎上腺素受體抗體第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五五、病理早期全身的小動脈痙攣小動脈玻璃樣變心、腦、腎缺血損傷高血壓動脈粥樣硬化（累及大中動脈）眼底變化：四級眼底第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五六、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（一）一般表現(xiàn)癥狀：早期常無癥狀。頭痛、眩暈、心悸、疲勞、耳鳴等。視力模糊、鼻出血。體征：血壓升高A2↑、主動脈瓣聽診區(qū)收縮期雜音第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五（二）靶器官損害1.

心：左室肥厚、擴大→充血性心力衰竭冠心病、心絞痛、心肌梗死、猝死2.

腦：TIA、腦血栓、腦出血、高血壓腦病：3.腎：蛋白尿，腎功能損害4.

主動脈夾層動脈瘤。第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五（三）特殊類型1、惡性高血壓：多見于青年人及中年人進展急驟DBP≥130mmHg頭痛、視力模糊、眼底Ⅳ級心、腦、腎功能損害預(yù)后差，常死于腎功能衰竭、腦卒中、心衰第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五（三）特殊類型2、老年人高血壓單純收縮性高血壓易發(fā)生體位性低血壓易發(fā)生心力衰竭，尤其是左心衰、急性肺水腫3、高血壓危重型高血壓危象高血壓腦病第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五3、高血壓危重型高血壓危象：交感神經(jīng)活性亢進，血兒茶酚胺增高。血壓在短時間內(nèi)明顯升高SBP可達260mmHg，DBP120mmHg煩躁、頭痛、面色蒼白或潮紅、視力模糊、心悸、多汗、惡心、嘔吐等征象。高血壓腦病：血壓急劇明顯升高、導(dǎo)致腦灌注過多，引起腦水腫，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐及意識障礙、抽搐、甚至昏迷。第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五七、實驗室檢查和其他檢查1、心電圖2、X線檢查3、尿常規(guī)檢查、腎功能檢查4、動態(tài)血壓第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五八、診斷和鑒別診斷1、診斷測量的血壓值未服用降壓藥情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值。2、鑒別診斷第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷1、腎性高血壓2、腎血管性高血壓3、內(nèi)分泌代謝病高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇增多癥嗜鉻細胞瘤：陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白。血或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物VMA定位診斷第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五原發(fā)性高血壓危險度的分層根據(jù)高血壓的分級、其他心血管危險因素、靶器官損害、并發(fā)癥情況和相關(guān)疾病分層對患者的預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療有重要意義。將高血壓分為低危、中危、高危、極高危分別表示10年內(nèi)將發(fā)生心、腦血管事件的概率為＜15%，15%~20%，20%~30%，＞30%第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五1、男性或絕經(jīng)后女性、年齡＞60歲，2、吸煙3、高血脂，血膽固醇＞5.27mmol/L4、糖尿病5、早發(fā)心血管疾病的家族史（發(fā)病年齡女性＜65歲，男性＜55歲）其他心血管疾病危險因素第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五靶器官損害1、左心室肥厚（心電圖或超聲心動圖）2、蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106~177μmmol/L）3、超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動脈）4、視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥1、心臟疾?。盒慕g痛、心梗、冠狀動脈血運重建術(shù)后、心力衰竭。2、腦血管疾病：腦出血、缺血性腦卒中、TIA。3、腎臟疾?。禾悄虿∧I病、血肌酐升高超過177μmmol/L，4、血管疾?。褐鲃用}夾層、外周血管病5、重度高血壓性視網(wǎng)模病變：Ⅲ或Ⅳ眼底。第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五高血壓患者心血管危險分層其他危險因素和病史高血壓1級高血壓2級高血壓3級無其它危險因素

低危中危極高危1-2個危險因素中危中危極高?！?個危險因素，或糖尿病、或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥

極高危極高危極高危第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五九、治療目的與原則血壓控制目標值至少:＜140/90mmHg糖尿病或慢性腎臟病,＜140/90mmHg老年收縮期性高血壓的降壓目標水平:

收縮壓140~150mmHg,

舒張壓＜90mmHg,但不低于65~70mmHg防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥；降低病死率和病殘率。第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五（一）非藥物治療（改善生活行為）1、飲食⑴限制鈉鹽攝入，每人每天少于６克。⑵限制脂肪攝入，應(yīng)控制在總熱量的25%以下。⑶限制飲酒，每日不超過相當于50g乙醇的量。

⑷補充鈣和鉀鹽：每日吃新鮮疏菜400~500g,喝牛奶500ml,可補鉀1000mg,補鈣400mg。2、減輕體重：BMI控制在25以下。3、運動：每周3~5次，每天30~60分鐘。第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五（二）藥物治療降壓藥的治療對象高血壓2級或以上者高血壓合并糖尿病已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制。常用降壓藥的種類第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五1、利尿劑特點：平穩(wěn)緩慢、持續(xù)時間長、作用持久。

2~3周達高峰適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，鹽敏感者，肥胖，糖尿病，更年期女性，老年人。不良反應(yīng)：低鉀、影響血脂、血糖、血尿酸代謝。吲達帕胺較少引起低血鉀。禁忌征：痛風，保鉀利尿劑不與ACEI合用，腎功能不全者禁用。第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五2、ACEI特點：降壓起效緩慢，逐漸增強，在3~4周時達最大作用：限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強；改善胰島素抵抗和減少蛋白尿適應(yīng)癥：各種程度的高血壓尤其適宜伴有心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病腎病，糖耐量減退的患者或肥胖者。不良反應(yīng)：禁忌癥：第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五3、血管緊張素II受體拮抗劑

特點：起效緩慢，6~8周達高峰，作用持續(xù)時間達24小時以上，低鹽飲食或聯(lián)合應(yīng)用利尿劑可使作用明顯增強。適應(yīng)及禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。常用藥物：纈沙坦、氯沙坦、

科素亞(losartan)50～100mgqdPO

代文（valsartan）80mgqdPO第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五4、鈣拮抗劑(CCB)特點：起效迅速而強力；對血糖、血脂無影響，長期應(yīng)用抗動脈硬化的作用；高鈉飲食不影響降壓效果；非甾體類抗炎藥不干擾療效。適應(yīng)癥：各種程度的高血壓。老年人、嗜酒、合并糖尿病、冠心病或外周血管病。不良反應(yīng)：心率快、潮紅、頭痛、下肢水腫等禁忌癥：心衰、心臟傳導(dǎo)阻滯常用藥物第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五三類CCB的作用

+++—±3.二氫吡啶類：硝苯地平+++2.硫苯卓類：地爾硫卓++++++1.苯烷胺類：維拉帕米

血管擴張作用

減慢房室傳導(dǎo)

對心臟收縮力的抑制類型

注：+++明顯作用；++中度作用；+輕度作用；±作用不定；—無作用*二氫吡啶類包括：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平等。第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五5、β－阻滯劑特點：起效迅速、強力。對老年人高血壓療效較差。適應(yīng)癥：輕／中度高血壓。勞力性心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭禁忌癥：哮喘、慢阻肺、周圍血管病、Ⅱ-Ⅲ度心臟傳導(dǎo)障礙，嚴重心衰限制：１型糖尿病，高脂血癥常用藥物：第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五

常用β受體阻滯劑的作用

藥物β1選擇性內(nèi)在擬交感性兼有α阻滯作用普萘洛爾(心得安)---美托洛爾(美多心安)+--阿替洛爾(氨酰心安)+--倍他洛爾(倍他心安)++--比索洛爾++--卡維地洛--+拉貝洛爾(柳胺芐心安)-+++第33頁，共37頁，2023年，2月20日