醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀

最新醫(yī)療質(zhì)量安全

十八項關(guān)鍵制度關(guān)鍵點解讀渭南市中心醫(yī)院質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀1/69制訂關(guān)鍵制度必要性和主要性關(guān)鍵制度制訂，其主要目標就是在臨床實踐中，對一些重點步驟關(guān)鍵崗位制訂一些詳細可行行為規(guī)范，讓大家在工作中做到有章可循，知道詳細應(yīng)該怎么做，以此來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，降低醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀2/69醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀3/69醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀4/69

醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮主要基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴格恪守一系列制度。醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度定義醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀5/69(1)首診負責(zé)制度(10)查對制度(2)三級查房制度(11)手術(shù)安全核查制度(3)會診制度

(12)手術(shù)分級管理制度(4)分級護理制度

(13)新技術(shù)和新項目準入制度(5)值班和交接班制度

(14)危急值匯報制度(6)疑難病例討論制度

(15)病歷管理制度(7)急危重患者搶救制度

(16)抗菌藥品分級管理制度(8)術(shù)前討論制度

(17)臨床用血審核制度(9)死亡病例討論制度

(18)信息安全管理制度醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度十八項關(guān)鍵點內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀6/69一、首診負責(zé)制度（一）定義

指患者首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其它醫(yī)師接診前，負責(zé)該患者全程診療管理制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室首診責(zé)任參考醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不一樣階段責(zé)任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務(wù)連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)該作好醫(yī)療統(tǒng)計，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)通知患者或其法定代理人，并提議患者前往對應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。

醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀7/69首診負責(zé)制度關(guān)鍵點解讀醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀8/69首診負責(zé)制度關(guān)鍵點解讀醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀9/69首診負責(zé)制度關(guān)鍵點解讀醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀10/69二、三級查房制度（一）定義

指患者住院期間，由不一樣級別醫(yī)師以查房形式實施患者評定、制訂與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)實施科主任領(lǐng)導(dǎo)下三個不一樣級別醫(yī)師查房制度。三個不一樣級別醫(yī)師能夠包含但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵照下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，全部醫(yī)師服從科主任工作標準。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該明確各級醫(yī)師醫(yī)療決議和實施權(quán)限。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該嚴格明確查房周期。工作日天天最少查房2次，非工作日天天最少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別醫(yī)師每七天最少查房2次，中間級別醫(yī)師每七天最少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。

6.開展護理、藥師查房可參考上述要求執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀11/69

三級查房制度關(guān)鍵點解讀我院要求：二線醫(yī)師每日至少查房1次！醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀12/69

查房隊列示意圖主查者高級高級高級高級匯報者總住院中級初級護理人員右側(cè)左側(cè)床頭床尾患者

三級查房制度關(guān)鍵點解讀醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀13/69

三級查房制度關(guān)鍵點解讀最高級別醫(yī)師我院要求：三線醫(yī)師首次查房應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并對患者診療、治療、處理提出指導(dǎo)意見。主（副）任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和護士長、責(zé)任護士以及相關(guān)人員。醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀14/69

三級查房制度關(guān)鍵點解讀主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護士中間級別我院要求：二線醫(yī)師首次查房應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀15/69

三級查房制度關(guān)鍵點解讀醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀16/69三、會診制度（一）定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外醫(yī)務(wù)人員幫助提出診療意見或提供診療服務(wù)活動。規(guī)范會診行為制度稱為會診制度。（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)該由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)該在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)該在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診詳細流程。

4.標準上，會診請求人員應(yīng)該陪同完成會診，會診情況應(yīng)該在會診單中統(tǒng)計。會診意見處置情況應(yīng)該在病程中統(tǒng)計。

5.前往或邀請機構(gòu)外會診，應(yīng)該嚴格遵照國家相關(guān)要求執(zhí)行。

醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀17/69急診會診制度1科內(nèi)會診制度2科間會診制度3全院會診制度4院外會診制度5外出會診制度6會診制度關(guān)鍵點解讀醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀18/69急診會診制度1通知形式電話書面時限要求10分鐘內(nèi)到位急！會診對象——本科難以處理急、危、重癥病人。會診制度經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀19/69會診對象——科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或含有科研教學(xué)價值病例等。召集人——科主任

會診流程科內(nèi)會診制度2主管醫(yī)師報告病歷、會診目的等廣泛討論明確診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及科內(nèi)業(yè)務(wù)水平會診制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀20/69會診對象——

患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其它?？茙椭\療者，需行科間會診。申請人——主管醫(yī)師填寫會診單，寫明會診要求和目標，送交被邀請科室。要求——

時限：24小時內(nèi)

資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員科間會診制度3會診制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀21/69會診對象——

病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或一些特殊患者申請人及申請程序——

科主任；報醫(yī)務(wù)科同意后由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。要求——

準備：會診科室提前1-2天將會診病例病情摘要、會診目標和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知相關(guān)科室人員參加。

主持人：醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科主任標準上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力爭統(tǒng)一明確診治意見。

記錄：主管醫(yī)師認真做好會診統(tǒng)計，并將會診意見摘要記入病程統(tǒng)計并執(zhí)行會診意見，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程統(tǒng)計中說明理由。全院會診制度4會診制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀22/69衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行要求》會診對象——本院不能處理疑難病例或新開展技術(shù)項目。申請人及申請程序——科主任；填寫《會診邀請函》報醫(yī)務(wù)科后聯(lián)絡(luò)相關(guān)上級醫(yī)院。要求——1.認真填寫《會診邀請函》，除寫明簡明病史、初步診療和會診目標及要求外，還應(yīng)寫明會診費用支付形式并于會診前與患方談妥。2.必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會診，認真統(tǒng)計會診意見。院外會診制度5會診制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀23/69外出會診制度6衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行要求》會診資質(zhì)——主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。禁止情形——不具備對應(yīng)資質(zhì)；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要醫(yī)療安全保障；邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍。申請程序——外院必須提供單位介紹及會診書面邀請函，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并立案后方可外出會診，特殊情形外出教授由醫(yī)院指定。醫(yī)療糾紛——邀請醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》要求進行處理。必要時，會診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該幫助處理。會診制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀24/69會診制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀25/69會診制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀26/69四、分級護理制度（一）定義

指醫(yī)護人員依據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該按照國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)標準和護理服務(wù)工作標準，制訂本機構(gòu)分級護理制度。

2.標準上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫(yī)護人員應(yīng)該依據(jù)患者病情和（或）自理能力改變動態(tài)調(diào)整護理級別。

4.患者護理級別應(yīng)該明確標識。

醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀27/69一級護理二級護理三級護理特級護理

分級護理制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀28/69由監(jiān)護護士或特護人員專員護理。病情依據(jù)：

a.病情危重，隨時需要進行搶救患者

b.各種復(fù)雜或新開展大手術(shù)后患者

c.嚴重外傷和大面積燒傷患者

d.一些嚴重內(nèi)科疾患及精神障礙者

e.入住各類ICU（重癥監(jiān)護病房）患者特級護理

分級護理制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀29/69特級護理病房醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀30/69一級護理每六十分鐘巡視一次

。病情依據(jù)：

a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。

b.生活一部分能夠自理，但病情隨時可能發(fā)生改變患者。

分級護理制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀31/69二級護理每兩小時巡視一次。病情依據(jù)：

a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息患者；

b.慢性病限制活動或生活大部分能夠自理患者。

分級護理制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀32/69三級護理每班最少巡視3-4次

。每三小時巡視一次。病情依據(jù)：生活完全能夠自理、病情較輕或恢復(fù)期患者。

分級護理制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀33/69（一）定義

指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立全院性醫(yī)療值班體系，包含臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并確保常態(tài)運行。

2.醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)院總值班制度，有條件醫(yī)院能夠在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班。總值班人員需接收對應(yīng)培訓(xùn)并經(jīng)考評合格。

3.醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)該明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)該在全院公開，值班表應(yīng)該涵蓋與患者診療相關(guān)全部崗位和時間。

4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當(dāng)值人員不得私自離崗，休息時應(yīng)該在指定地點休息。

5.各級值班人員應(yīng)該確保通訊通暢。

6.四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間全部診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)該專冊統(tǒng)計，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。五、值班和交接班制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀34/69晨間交接班臨床用血審核制度

值班和交接班制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀35/69

值班和交接班制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀36/69（一）定義

指為盡早明確診療或完善診療方案，對診療或治療存在疑難問題病例進行討論制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)該明確疑難病例范圍，包含但不限于出現(xiàn)以下情形患者：沒有明確診療或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效周期內(nèi)未能到達預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功效嚴重損害并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論標準上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論統(tǒng)計格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊統(tǒng)計，主持人需審核并簽字。討論結(jié)論應(yīng)該記入病歷。

4.參加疑難病例討論組員中應(yīng)該最少有2人含有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。六、疑難病例討論制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀37/69疑難病例討論制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀38/69（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)該明確急危重患者范圍，包含但不限于出現(xiàn)以下情形患者：病情危重，不馬上處置可能存在危及生命或出現(xiàn)主要臟器功效嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立搶救資源配置與緊急調(diào)配機制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)急危重患者轉(zhuǎn)診提供必要幫助。

3.臨床科室急危重患者搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參加或主持急危重患者搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)該將搶救統(tǒng)計記入病歷，統(tǒng)計時間應(yīng)詳細到分鐘，主持搶救人員應(yīng)該審核并簽字。

七、急危重患者搶救制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀39/69急危重患者搶救制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀40/69（一）定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目標，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進行討論制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目標急診手術(shù)外，全部住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論范圍包含手術(shù)組討論、醫(yī)師團體討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)該明確本科室開展各級手術(shù)術(shù)前討論范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)該由科主任或其授權(quán)副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)包括多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)合并癥，應(yīng)該邀請相關(guān)科室參加討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科會診。

3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

4.術(shù)前討論結(jié)論應(yīng)該記入病歷。

八、術(shù)前討論制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀41/69術(shù)前討論制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀42/69（一）定義

指為全方面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不停提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例死亡原因、死亡診療、診療過程等進行討論制度。（二）基本要求

1.死亡病例討論標準上應(yīng)該在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢匯報出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)該在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)該按照本機構(gòu)統(tǒng)一制訂模板進行專冊統(tǒng)計，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)該記入病歷。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出連續(xù)改進意見。

九、死亡病例討論制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀43/69死亡病例討論制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀44/69（一）定義

指為預(yù)防醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進行復(fù)核查正確制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)查對制度應(yīng)該涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)該最少使用兩種身份查對方式，禁止將床號作為身份查正確標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人查對。用電子設(shè)備區(qū)分患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標本等查對要求按照國家相關(guān)要求和標準執(zhí)行。十、查對制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀45/69（一）定義

指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參加核查，以保障患者安全制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立手術(shù)安全核查制度和標準化流程。

2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家相關(guān)要求執(zhí)行。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)該納入病歷。十一、手術(shù)安全核查制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀46/69手術(shù)安全核查由含有職業(yè)資質(zhì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方）共同實施，麻醉醫(yī)師負責(zé)組織?！妒中g(shù)安全核查表》隨病歷帶入手術(shù)室，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查。手術(shù)安全核查制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀47/69麻醉實施前三方按《手術(shù)安全核查表》依次查對患者身份（姓名、性別、年紀、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢驗、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥品皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容手術(shù)開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師匯報?；颊唠x開手術(shù)室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢驗皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。最終三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上署名醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀48/69（一）定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不一樣，對手術(shù)進行分級管理制度。（二）基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不一樣，手術(shù)分為四級。詳細要求按照國家相關(guān)要求執(zhí)行。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該對手術(shù)醫(yī)師能力進行定時評定，依據(jù)評定結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。十二、手術(shù)分級管理制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀49/69手術(shù)分級管理制度依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級。一級手術(shù)：是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低普通手術(shù)。二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度普通、有一定技術(shù)難度手術(shù)。三級手術(shù)：是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大手術(shù)。四級手術(shù)：是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大重大手術(shù)。

一、手術(shù)分級醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀50/69(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：取得對應(yīng)資格、從事住院醫(yī)師臨床專業(yè)崗位工作3年內(nèi)。高年資住院醫(yī)師：取得對應(yīng)資格、從事住院醫(yī)師崗位工作滿3年以上。(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：取得對應(yīng)資格、從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)；高年資主治醫(yī)師：取得對應(yīng)資格、從事主治醫(yī)師崗位工作滿3年以上。(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：取得對應(yīng)資格、從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)高年資副主任醫(yī)師：取得對應(yīng)資格、從事副主任醫(yī)師崗位工作滿3年以上。(四)主任醫(yī)師取得對應(yīng)資格、受聘主任醫(yī)師崗位工作。二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)分級管理制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀51/69低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可開展一級手術(shù)；高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可開展二級手術(shù)；低年資主治醫(yī)師：可開展二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，開展三級手術(shù)；

高年資主治醫(yī)師：可開展三級手術(shù)；在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：可開展三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)；高年資副主任醫(yī)師：可開展四級手術(shù)，在主任醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或依據(jù)實際情況可開展新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)；主任醫(yī)師：可開展四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門同意高風(fēng)險項目手術(shù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級管理制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀52/69手術(shù)分級管理制度（一）正常手術(shù)1.四級手術(shù)及特殊手術(shù)均須填寫《重大手術(shù)計劃匯報書》，科主任依據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科責(zé)任人審批；2.三級手術(shù)：由科主任審批；3.二級手術(shù)：由科主任審批；4.一級手術(shù)：由科主任審批；5.重大、疑難、致殘手術(shù)（包含部分三級手術(shù)，因為患者基礎(chǔ)病較多或病情較為嚴重，可能增加手術(shù)風(fēng)險）、新開展大手術(shù)由經(jīng)治醫(yī)師填寫《重大手術(shù)計劃匯報書》，科主任和醫(yī)務(wù)科責(zé)任人簽定后才能手術(shù)；四、手術(shù)審批權(quán)限醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀53/69手術(shù)分級管理制度（一）正常手術(shù)6.普通急診手術(shù)由當(dāng)班醫(yī)師報上級醫(yī)生和科主任審批，急重癥需報科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師同意；7.進修、實習(xí)醫(yī)師無手術(shù)審批權(quán)；8.未經(jīng)同意而越級或未按上述要求推行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個人負擔(dān)一切責(zé)任。

四、手術(shù)審批權(quán)限醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀54/69手術(shù)分級制度（二）特殊手術(shù)凡屬以下之一可視特殊手術(shù)：1.被手術(shù)者系外賓、華橋、港、澳、臺同胞；2．被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名教授、學(xué)者、著名人員及民主黨派責(zé)任人；3.各種原因造成毀容或致殘；4.可能引發(fā)司法糾紛；5.同一患者24小時內(nèi)需再次手術(shù)；6.高風(fēng)險手術(shù)；7.外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相關(guān)要求執(zhí)行；醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀55/69手術(shù)分級制度以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審核，由醫(yī)務(wù)科責(zé)任人審批。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家相關(guān)要求審批。另外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師當(dāng)機立斷，急分奪秒主動搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀56/69（一）定義

指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評定全流程規(guī)范管理制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)擬開展新技術(shù)和新項目應(yīng)該為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應(yīng)用技術(shù)和項目。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定時更新。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立新技術(shù)和新項目審批流程，全部新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制訂對應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用專業(yè)人員范圍，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評定制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評定。

7.醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究新技術(shù)和新項目按照國家相關(guān)要求執(zhí)行。十三、新技術(shù)和新項目準入制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀57/69（一）定義

指對提醒患者處于生命危急狀態(tài)檢驗、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、匯報、統(tǒng)計等管理機制，以保障患者安全制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該分別建立住院和門急診患者危急值匯報詳細管理流程和統(tǒng)計規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各步驟無縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該制訂可能危及患者生命各項檢驗、檢驗結(jié)果危急值清單并定時調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時，出具檢驗、檢驗結(jié)果匯報部門報出前，應(yīng)該雙人查對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次查對。對于需要馬上重復(fù)檢驗、檢驗項目，應(yīng)該及時復(fù)檢并查對。

4.外送檢驗標本或檢驗項目存在危急值項目標，醫(yī)院應(yīng)該和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值通知方式，并建立可追溯危急值匯報流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息人員應(yīng)該準確統(tǒng)計、復(fù)讀、確認危急值結(jié)果，并馬上通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該統(tǒng)一制訂臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息匯報全流程人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

十四、危急值匯報制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀58/69輔檢科室發(fā)覺并確認危急值值班人員接收電話匯報、登記主管醫(yī)生或值班醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)/電話通知相關(guān)病區(qū)決定方案，采取辦法病程統(tǒng)計←→及時復(fù)查快速采取對應(yīng)辦法上級醫(yī)師、科主任，必要時上報醫(yī)務(wù)科需會診討論

危急值匯報流程醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀59/69匯報確認臨床及檢驗（驗）過程各步驟無異常，才能夠?qū)z驗（驗）結(jié)果發(fā)出，詳細、規(guī)范登記后，馬上經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)/電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值”登記接到“危急值”通知后，護士/醫(yī)師詳細、規(guī)范登記處置即時結(jié)合臨床情況快速干預(yù)，需討論、會診者，及時通知科主任甚至醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計誰匯報，誰登記。誰接收，誰統(tǒng)計?！拔＜敝怠眳R報結(jié)果和診療干預(yù)后≤6h完成統(tǒng)計，適時追蹤復(fù)查督導(dǎo)專員負責(zé)檢驗本科室“危急值”匯報制度執(zhí)行情況質(zhì)控科、護理部等職能部門將對各臨床、醫(yī)技科室執(zhí)行情況，和來自急診科ICU、麻醉科等科室“危急值”匯報進行檢驗，提出“危急值”匯報制度連續(xù)改進詳細方法。取得改進成效后書面匯報職能部門。

危急值匯報制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀60/69（一）定義

指為準確反應(yīng)醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患雙方正當(dāng)權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書書寫、質(zhì)控、保留、使用等步驟進行管理制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)要求，建立病歷質(zhì)量檢驗、評定與反饋機制。

2.醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)該做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫格式、內(nèi)容和時限。

3.實施電子病歷醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)該建立電子病歷建立、統(tǒng)計、修改、使用、存放、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容統(tǒng)計與修改信息可追溯。

5.勉勵推行病歷無紙化。

十五、病歷管理制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀61/69（一）定義

指依據(jù)抗菌藥品安全性、療效、細菌耐藥性和價格等原因，反抗菌藥品臨床應(yīng)用進行分級管理制度。（二）基本要求

1.依據(jù)抗菌藥品安全性、療效、細菌耐藥性和價格等原因，抗菌藥品分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該嚴格按照相關(guān)要求建立本機構(gòu)抗菌藥品分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥品處方權(quán)限，并定時調(diào)整。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立全院特殊使用級抗菌藥品會診教授庫，按照要求規(guī)范特殊使用級抗菌藥品使用流程。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該按照抗菌藥品分級管理標準，建立抗菌藥品遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥品評價管理制度和詳細操作流程。十六、抗菌藥品分級管理制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀62/69《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標準》非限制使用級初級職稱，培訓(xùn)合格經(jīng)長久臨床應(yīng)用證實安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低抗菌藥品限制使用級中級職稱，培訓(xùn)合格與非限制使用級抗菌藥品相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在不足，不宜作為非限制級藥品使用特殊使用級高級職稱，培訓(xùn)合格①顯著或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用抗菌藥品；②需要嚴格控制使用防止細菌過快產(chǎn)生耐藥抗菌藥品；③新上市不足5年抗菌藥品，療效或安全性方面臨床資料較少,不優(yōu)于現(xiàn)用藥品抗菌藥品；④價格昂貴抗菌藥品抗菌藥品分級管理制度醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度要點解讀63/692023/4/19641門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥品處方2特殊使用級抗菌藥品會診：抗菌藥品管理小組認定抗感染教授（包含感染科、呼吸科、ICU及臨床藥師，我院共10人）3緊急情