圍術(shù)期心律失常的診療和治療

圍術(shù)期心律失常診療與治療北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科王東信圍術(shù)期心律失常的診療和治療1/171I.心電圖導(dǎo)聯(lián)絡(luò)統(tǒng)圍術(shù)期心律失常的診療和治療2/1711、12導(dǎo)聯(lián)心電圖雙極導(dǎo)聯(lián)：統(tǒng)計(jì)兩電極之間電位差改變雙極標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)（I、II、III）電極位于四肢，右下肢為地線I導(dǎo)： 右上肢左上肢I(xiàn)I導(dǎo)： 右上肢左下肢I(xiàn)II導(dǎo)： 左上肢左下肢圍術(shù)期心律失常的診療和治療3/17112導(dǎo)聯(lián)心電圖單極導(dǎo)聯(lián)：統(tǒng)計(jì)電極下方小片組織電位及心臟周期造成電位改變?cè)鰪?qiáng)肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF）心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)（V導(dǎo)）圍術(shù)期心律失常的診療和治療4/171額狀面肢體導(dǎo)聯(lián)圍術(shù)期心律失常的診療和治療5/171心前區(qū)單極導(dǎo)聯(lián)體表位置V1：第4肋間，胸骨右側(cè)V2：第4肋間，胸骨左側(cè)V3：V2與V4之間V4：第5肋間，鎖骨中線V5：V4水平，腋前線V6：V4水平，腋中線V7：V4水平，腋后線V8：V4水平，后肩胛線V9：V4水平，脊柱旁線V3R－V9R：胸部右側(cè)對(duì)應(yīng)V3－V9位置圍術(shù)期心律失常的診療和治療6/1712、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)（胸前I、II、III導(dǎo)）改良胸I導(dǎo)（MCL1）圍術(shù)期心律失常的診療和治療7/171胸前I導(dǎo)右鎖骨下左鎖骨下圍術(shù)期心律失常的診療和治療8/171胸前II導(dǎo)右鎖骨下左胸大肌下圍術(shù)期心律失常的診療和治療9/171胸前III導(dǎo)左鎖骨下左胸大肌下圍術(shù)期心律失常的診療和治療10/171改良胸I導(dǎo)

（MCL1）左鎖骨下V1位置左上肢：左鎖骨下左下肢：V1位置III導(dǎo)：MCL1圍術(shù)期心律失常的診療和治療11/171II.正常心電圖圍術(shù)期心律失常的診療和治療12/171心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)圍術(shù)期心律失常的診療和治療13/171心電圖與傳導(dǎo)系統(tǒng)關(guān)系圍術(shù)期心律失常的診療和治療14/171圍術(shù)期心律失常的診療和治療15/171正常心電圖波（波群）P波：心房除極，正常約0.12sP波延長(zhǎng)提醒心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延遲QRS波群：心室除極，QRS間期正常<0.11s束支或心肌組織傳導(dǎo)延遲造成QRS增寬T波：心室復(fù)極U波：心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)（Purkinje纖維）復(fù)極圍術(shù)期心律失常的診療和治療16/171正常心電圖間期PR間期：P波開(kāi)始至QRS開(kāi)始，房室傳導(dǎo)時(shí)間，正常為0.12~0.20sQT間期：QRS開(kāi)始至T波結(jié)束，心室電收縮時(shí)間QT段：QRS波群開(kāi)始至T波開(kāi)始，機(jī)體鈣平衡：高鈣血癥

QT段延長(zhǎng)，低鈣血癥QT段縮短QU間期：QRS波群開(kāi)始至U波結(jié)束，總心室（包含Purkinje）復(fù)極時(shí)間心肌缺血、室性心律失常、鉀鎂失衡QU間期圍術(shù)期心律失常的診療和治療17/171正常心電圖段、點(diǎn)PR段：P波結(jié)束至QRS開(kāi)始，正常為等電位心室肥厚、慢性肺病PR段壓低J點(diǎn)：QRS波群結(jié)束與ST段開(kāi)始之間點(diǎn)ST段：J點(diǎn)至T波開(kāi)始，正常為等電位心肌缺血、心梗ST段升高/壓低（與TP段相比）TP段：T波結(jié)束至P波開(kāi)始，正常心率時(shí)為等電位，心率快時(shí)TP段消失圍術(shù)期心律失常的診療和治療18/171III.常見(jiàn)心律失常圍術(shù)期心律失常的診療和治療19/1711、正常竇性心律

（normalsinusrhythm）竇房結(jié)規(guī)則放電引發(fā)心房除極化 頻率60~100次/分節(jié)律規(guī)則（或輕度不規(guī)則）心房除極化方向是向左下方 I、II、aVF導(dǎo)P波直立圍術(shù)期心律失常的診療和治療20/171正常竇性心律心電圖特點(diǎn)頻率：60~100次/分節(jié)律：規(guī)則或輕度不規(guī)則P波：I、II、aVF導(dǎo)直立節(jié)律規(guī)則，頻率81次/分，II導(dǎo)P波直立II圍術(shù)期心律失常的診療和治療21/1712、竇性心動(dòng)過(guò)速

（sinustachycardia）竇房結(jié)放電加速所致繼發(fā)于各種原因： 運(yùn)動(dòng)、發(fā)燒、低血容量、擔(dān)心，等機(jī)體對(duì)高心輸出量需求生理反應(yīng)圍術(shù)期心律失常的診療和治療22/171竇性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)頻率：>100次/分節(jié)律：規(guī)則P波：I、II、aVF導(dǎo)直立節(jié)律規(guī)則，頻率121次/分，II導(dǎo)P波直立II圍術(shù)期心律失常的診療和治療23/171竇性心動(dòng)過(guò)速處理無(wú)特殊處理治療原因甲亢時(shí)可給予-阻滯劑圍術(shù)期心律失常的診療和治療24/1713、竇性心動(dòng)過(guò)緩

（sinusbradycardia）竇房結(jié)放電減慢

心房除極頻率降低可繼發(fā)于：竇房結(jié)本身疾病副交感神經(jīng)興奮藥品作用：洋地黃、心安等圍術(shù)期心律失常的診療和治療25/171竇性心動(dòng)過(guò)緩心電圖特點(diǎn)頻率：<60次/分節(jié)律：規(guī)則P波：I、II、aVF導(dǎo)直立竇性頻率46次/分，節(jié)律規(guī)則V1圍術(shù)期心律失常的診療和治療26/171竇性心動(dòng)過(guò)緩處理無(wú)低血壓或室性逸搏性心律

無(wú)需治療首選藥品：阿托品靜脈注射需要時(shí)預(yù)防暫時(shí)起搏器圍術(shù)期心律失常的診療和治療27/1714、房性早搏

（prematureatrialcomplexes,PACs）電沖動(dòng)起源于竇房結(jié)以外興奮發(fā)生于下一個(gè)預(yù)期竇性沖動(dòng)之前圍術(shù)期心律失常的診療和治療28/171房性早搏多個(gè)房性早搏（第3、4、6、9、10綜合波），心律不規(guī)則MCL1圍術(shù)期心律失常的診療和治療29/171房性早搏通常造成竇房結(jié)除極化P’-P間期＝/略>P-P間期P-P’-P間期<2×P-P間期不完全性代償間歇II圍術(shù)期心律失常的診療和治療30/171房性早搏可經(jīng)房室結(jié)和心室正常傳導(dǎo)或在房室結(jié)或束支發(fā)生部分或完全阻滯PAC伴IAVBPAC伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)阻滯（未下傳）PAC可引發(fā)房性心動(dòng)過(guò)速圍術(shù)期心律失常的診療和治療31/171房性早搏

房性早搏伴IAVB和室內(nèi)差異傳導(dǎo)P’波落于前一搏動(dòng)T波，PR間期延長(zhǎng)（0.25s）QRS波群增寬（0.16s），呈右束支阻滯形態(tài)圍術(shù)期心律失常的診療和治療32/171房性早搏多個(gè)房性早搏。第3個(gè)房性早搏未下傳至心室。圍術(shù)期心律失常的診療和治療33/171房性早搏原因通常無(wú)顯著誘因常見(jiàn)可確認(rèn)原因：刺激物：咖啡、香煙、酒精擬交感藥品缺氧、左房壓升高洋地黃中毒圍術(shù)期心律失常的診療和治療34/171房性早搏心電圖特點(diǎn)節(jié)律：不規(guī)則P波：P’波，下一竇性P波之前，形態(tài)與竇性P波不一樣 P-P’<P-P，不完全性代償間歇 同一節(jié)律點(diǎn)P’波形態(tài)相同，P-P’間期固定PR間期：正?；蜓娱L(zhǎng) 完全阻滯時(shí)P’波后無(wú)QRS波群QRS波群：正?；蛟鰧挘ㄊ覂?nèi)差異傳導(dǎo)）圍術(shù)期心律失常的診療和治療35/171房性早搏治療不頻發(fā)時(shí)無(wú)需特殊治療頻發(fā)時(shí)需治療原因： 停用“刺激物”或擬交感藥品偶需藥品治療： 奎尼丁、普魯卡因酰胺、心安、洋地黃圍術(shù)期心律失常的診療和治療36/1715、房性心動(dòng)過(guò)速

（atrialtachycardia,AT）單源性房性心動(dòng)過(guò)速：陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速非陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速多源性房性心動(dòng)過(guò)速 常見(jiàn)于慢性阻塞性肺病病人圍術(shù)期心律失常的診療和治療37/171陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速

（paroxysmalatrialtachycardia）突然發(fā)生，連續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)，突然終止重復(fù)發(fā)作（即陣發(fā)性），可達(dá)多年可被興奮迷走神經(jīng)方法終止圍術(shù)期心律失常的診療和治療38/171陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速機(jī)制常始于一個(gè)配對(duì)時(shí)間短、AV結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)PAC房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)沖動(dòng)返折回心房：房室結(jié)水平返折機(jī)制與陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過(guò)速相同

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速圍術(shù)期心律失常的診療和治療39/171陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速房性早搏繼以房性心動(dòng)過(guò)速，頻率185次/分II圍術(shù)期心律失常的診療和治療40/171陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速影響健康年輕人可很好耐受老年人、合并心臟?。ü谛牟?、二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄）病人 快速心率心肌缺血、心肌梗塞、肺水腫圍術(shù)期心律失常的診療和治療41/171非陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速

（nonparoxysmalatrialtachycardia）繼發(fā)于一些原發(fā)原因，如洋地黃中毒原發(fā)原因糾正后心動(dòng)過(guò)速即終止機(jī)制：心房?jī)?nèi)異位起搏點(diǎn)節(jié)律增高圍術(shù)期心律失常的診療和治療42/171陣發(fā)性與非陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速判別依據(jù)病史心電圖非洋地黃化房性心動(dòng)過(guò)速常為1:1AV傳導(dǎo) 心房率>200次/分可為2:1AV傳導(dǎo)洋地黃中毒引發(fā)非陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速 低心房率下AVB 高度AVB（3:1或4:1） 傳導(dǎo)百分比不固定心室律不規(guī)則圍術(shù)期心律失常的診療和治療43/171伴房室傳導(dǎo)阻滯房性心動(dòng)過(guò)速心房率200次/分，節(jié)律規(guī)則每2個(gè)P波中有1個(gè)下傳至心室（2:1傳導(dǎo)）圍術(shù)期心律失常的診療和治療44/171房性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)頻率：心房率通常160~220次/分節(jié)律： 心房律規(guī)則 房室傳導(dǎo)百分比固定時(shí)心室律規(guī)則 高度AVB/心房率<200次/分AVB AV結(jié)病變、副交感神經(jīng)張力高、藥品作用P波：埋于前一T波，形態(tài)與竇性P波不一樣PR間期：正?；蜓娱L(zhǎng)QRS波群：正常 有束支阻滯時(shí)增寬類(lèi)似室性心動(dòng)過(guò)速圍術(shù)期心律失常的診療和治療45/171陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速治療（1）興奮副交感神經(jīng)手法興奮迷走神經(jīng)： 頸動(dòng)脈竇按摩 Valsalva動(dòng)作 誘發(fā)嘔吐受體興奮劑：苯腎上腺素 收縮壓較基礎(chǔ)值升高30~40mmHg膽堿能制劑：艾宙酚1mgIV，遲緩10mg圍術(shù)期心律失常的診療和治療46/171陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速治療（2）同時(shí)直流電轉(zhuǎn)復(fù) 心肌缺血 血流動(dòng)力不穩(wěn)定 低能量<100焦耳受體阻滯劑其它抗心律失常藥品：異搏定等洋地黃鎮(zhèn)靜圍術(shù)期心律失常的診療和治療47/171非陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速治療治療基礎(chǔ)疾病洋地黃中毒 興奮副交感神經(jīng) 心臟電轉(zhuǎn)復(fù) 繼續(xù)給予洋地黃 嚴(yán)重/致命性心律失常圍術(shù)期心律失常的診療和治療48/1716、心房撲動(dòng)

（atrialflutter）心房水平返折，心房除極快速而規(guī)則心房除極方向由上向下

II、III、aVF導(dǎo)心房波最清楚鋸齒波/F波最常見(jiàn)2:1傳導(dǎo)生理性IIAVB

心房率慢（220次/分）可有1:1傳導(dǎo)圍術(shù)期心律失常的診療和治療49/171心房撲動(dòng)心房率250次/分，節(jié)律規(guī)則2:1房室傳導(dǎo)，心室率規(guī)則，頻率125次/分II圍術(shù)期心律失常的診療和治療50/171心房撲動(dòng)房室結(jié)病變 迷走神經(jīng)張力高 藥品作用（洋地黃、心安）

改變房室傳導(dǎo)百分比 3:1或4:1傳導(dǎo) 改變傳導(dǎo)百分比圍術(shù)期心律失常的診療和治療51/171心房撲動(dòng)伴高度AVB4:1傳導(dǎo)心房撲動(dòng)心房率260次/分，節(jié)律規(guī)則II圍術(shù)期心律失常的診療和治療52/171心房撲動(dòng)伴改變AVB心房率規(guī)則AVB有改變（2:1或4:1傳導(dǎo)）心室率不規(guī)則II圍術(shù)期心律失常的診療和治療53/171心房撲動(dòng)從正常竇性心律到房顫過(guò)分性心律失常極少發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者 見(jiàn)于 二尖瓣/三尖瓣病變 急慢性肺心病 冠心病普通不是洋地黃中毒表現(xiàn)圍術(shù)期心律失常的診療和治療54/171心房撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)頻率：心房率300次/分，范圍220~350次/分節(jié)律：心房律規(guī)則 傳導(dǎo)百分比固定時(shí)（普通為2:1）心室律規(guī)則

傳導(dǎo)百分比改變則心室律不規(guī)則P波：鋸齒波/F波在II、III、aVF導(dǎo)最清楚 傳導(dǎo)百分比為2:1或1:1時(shí)可能難以識(shí)別F波

頸動(dòng)脈竇按摩AVB易于識(shí)別F波PR間期：通常規(guī)則QRS波群：普通正常，可有室內(nèi)差異傳導(dǎo)圍術(shù)期心律失常的診療和治療55/171心房撲動(dòng)治療房撲伴快速心室率、血流動(dòng)力不穩(wěn)定 首選治療：同時(shí)直流電轉(zhuǎn)復(fù)（<50J）洋地黃 AVB

心室率 正常竇性心律/房顫受體阻滯劑

心室率/正常竇性心律藥品轉(zhuǎn)復(fù)正常竇性心律心房超速起搏正常竇性心律/房顫圍術(shù)期心律失常的診療和治療56/1717、心房顫動(dòng)

（atrialfribrillation,AF）心房?jī)?nèi)多處返折或多處異位節(jié)律點(diǎn)心房電活動(dòng)非?？欤?00~700次/分），混亂電活動(dòng)產(chǎn)生大小、形體不一，節(jié)律不規(guī)則“f”波沖動(dòng)經(jīng)AV結(jié)向心室傳導(dǎo)是隨機(jī)不規(guī)則心室律 部分沖動(dòng)傳入AV結(jié)但未下傳隱匿性傳導(dǎo)圍術(shù)期心律失常的診療和治療57/171心房顫動(dòng)基線為大小、形體不一，節(jié)律不規(guī)則“f”波沖動(dòng)經(jīng)AV結(jié)傳導(dǎo)是隨機(jī)不規(guī)則心室率V1圍術(shù)期心律失常的診療和治療58/171心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)伴快速心室率II圍術(shù)期心律失常的診療和治療59/171心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)通常是基礎(chǔ)心臟疾病結(jié)果 可間斷發(fā)作或連續(xù)存在偶然在沒(méi)有心臟病病人以陣發(fā)形式出現(xiàn) 類(lèi)似陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速圍術(shù)期心律失常的診療和治療60/171心房顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)頻率：心房率400~700次/分，不可計(jì)數(shù) 未洋地黃化病人心室率160~180次/分節(jié)律：心房律不規(guī)則 心室律不規(guī)則，除非存在洋地黃中毒P波：無(wú)P波?；靵y電活動(dòng)形成大小、形態(tài)不一，節(jié)律不規(guī)則“f”波QRS波群：正常，除非有室內(nèi)差異傳導(dǎo)圍術(shù)期心律失常的診療和治療61/171心房顫動(dòng)時(shí)洋地黃中毒心電圖證據(jù)存在高度AVB，即QRS波群間間歇長(zhǎng)存在II度I型AVB，即R-R間期逐步縮短直至漏搏，重復(fù)出現(xiàn)因?yàn)楦叨然蛲耆訟VB，出現(xiàn)結(jié)性心律，產(chǎn)生規(guī)則心室律出現(xiàn)室性異位心律，如室性早搏（尤其是多源性室性早搏）、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫圍術(shù)期心律失常的診療和治療62/171心房顫動(dòng)伴AVB上圖：心房顫動(dòng)伴II度I型AVB下列圖：心房顫動(dòng)伴高度AVB該病人有洋地黃中毒，上下心電圖改變間隔30秒MCL1圍術(shù)期心律失常的診療和治療63/171心房顫動(dòng)治療洋地黃AV結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間心室率同時(shí)直流電轉(zhuǎn)復(fù) 需緊急恢復(fù)竇性心律（低血壓、肺水腫） 洋地黃化病人電轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)停藥24~48小時(shí)洋地黃＋奎尼丁/普魯卡因酰胺藥品轉(zhuǎn)復(fù)洋地黃＋受體阻滯劑心室率圍術(shù)期心律失常的診療和治療64/171洋地黃化病人房顫電轉(zhuǎn)復(fù)血鉀正常常規(guī)量地高辛（0.125~0.25mg）可維持腎功效正常從低能量（50J）開(kāi)始如出現(xiàn)室性異位心律停頓電轉(zhuǎn)復(fù)圍術(shù)期心律失常的診療和治療65/1718、交界性（結(jié)性）早搏

[prematurejunctional(nodal)complexes]沖動(dòng)起源于房室交界部 發(fā)生于下一個(gè)竇性沖動(dòng)之前通常造成心房逆行除極化 II、III、aVF導(dǎo)P波負(fù)向P波可位于QRS波群前、中、后

沖動(dòng)向心房、心室傳導(dǎo)相對(duì)速度代償間歇 不完全性（竇房結(jié)除極化） 完全性（竇房結(jié)未除極化）圍術(shù)期心律失常的診療和治療66/171結(jié)性早搏第3、5個(gè)QRS波群提前出現(xiàn)，前有負(fù)向P波II圍術(shù)期心律失常的診療和治療67/171結(jié)性早搏心電圖特點(diǎn)節(jié)律：不規(guī)則P波：心房逆向除極化II、III、aVF導(dǎo)P波負(fù)向 P波可在QRS波群之前、中、后 早搏后可有完全性或非完全性代償間歇PR間期：P波在QRS之前時(shí)，PR間期常<0.12s PR間期也可延長(zhǎng)，或出現(xiàn)完全性阻滯QRS波群：正?；蛟鰧挘ㄊ覂?nèi)差異傳導(dǎo)）圍術(shù)期心律失常的診療和治療68/171結(jié)性早搏治療不頻發(fā)時(shí)無(wú)需特殊治療頻發(fā)時(shí)需治療原因： 停用“刺激物”或擬交感藥品偶需藥品治療： 奎尼丁、普魯卡因酰胺、心安、洋地黃圍術(shù)期心律失常的診療和治療69/1719、結(jié)性逸搏和結(jié)性逸搏心律

（junctionalescapecomplexesandrhythm）房室結(jié)發(fā)放沖動(dòng)頻率：40~60次/分如1~1.5s內(nèi)未被竇房結(jié)沖動(dòng)除極化 房室結(jié)將發(fā)放沖動(dòng)結(jié)性逸搏 一系列結(jié)性逸搏結(jié)性逸搏心律原因： 竇房結(jié)未發(fā)放沖動(dòng) 竇房結(jié)－房室結(jié)傳導(dǎo)障礙圍術(shù)期心律失常的診療和治療70/171結(jié)性逸搏竇性心動(dòng)過(guò)緩，P-P間期延長(zhǎng)。第3個(gè)P-P間期1.5s，下傳之前出現(xiàn)結(jié)性逸搏QRS波群圍術(shù)期心律失常的診療和治療71/171結(jié)性逸搏（心律）心電圖特點(diǎn)頻率：結(jié)性逸搏心律時(shí)頻率40~60次/分節(jié)律：結(jié)性逸搏時(shí)節(jié)律不規(guī)則 結(jié)性逸搏心律時(shí)節(jié)律規(guī)則P波：II、III、aVF導(dǎo)可看到負(fù)向P波 P波可在QRS波群之前、中、后 竇性P波與結(jié)性心律頻率相同/更慢房室分離PR間期：變異，通常短于竇性沖動(dòng)PR間期QRS波群：正?；蛟鰧挘ㄊ覂?nèi)差異傳導(dǎo)）圍術(shù)期心律失常的診療和治療72/171結(jié)性逸搏（心律）治療血流動(dòng)力穩(wěn)定時(shí)無(wú)需治療需要治療時(shí)首選阿托品阿托品無(wú)效時(shí)，異丙腎上腺素可作為暫時(shí)辦法阿托品無(wú)效或有禁忌而需要增加心率時(shí)，可使專心房或心室起搏器圍術(shù)期心律失常的診療和治療73/17110、室性早搏

（prematureventricularcomplex,PVC）心室提前發(fā)生除極化異位興奮/返折心室除極次序改變 QRS增寬（>0.12s）形態(tài)異常心室復(fù)極次序改變 ST段、T波與QRS波群反向圍術(shù)期心律失常的診療和治療74/171室性早搏提前出現(xiàn)寬大QRS波群，前無(wú)P波II圍術(shù)期心律失常的診療和治療75/171室性早搏單源性PVC單個(gè)興奮點(diǎn) 配對(duì)間期固定，形態(tài)一致多源性/多形性PVC多個(gè)興奮點(diǎn) 或單個(gè)興奮點(diǎn)，但室內(nèi)傳導(dǎo)變異

配對(duì)間期不固定，形態(tài)不一致圍術(shù)期心律失常的診療和治療76/171單源性室性早搏PVC配對(duì)間期固定、形態(tài)一致II圍術(shù)期心律失常的診療和治療77/171多形性室性早搏PVC配對(duì)間期不固定、形態(tài)不一致II圍術(shù)期心律失常的診療和治療78/171室性早搏通常竇房結(jié)節(jié)律不受干擾 完全性代償間歇偶然PVC逆向沖動(dòng)使竇房結(jié)提前除極化 不完全性代償間歇圍術(shù)期心律失常的診療和治療79/171室性早搏與完全性代償間歇MCL1圍術(shù)期心律失常的診療和治療80/171插入性室性早搏PVC發(fā)生于兩個(gè)正常竇性心搏之間PVC之后竇性心搏PR間期延長(zhǎng)圍術(shù)期心律失常的診療和治療81/171室性早搏PVC落在T波上（心室復(fù)極化易損期）室性心動(dòng)過(guò)速/室顫（R-on-T現(xiàn)象）PVC落在T波之后也可引發(fā) 室性快速心律失常圍術(shù)期心律失常的診療和治療82/171室性早搏PVC可單獨(dú)出現(xiàn)，也可成對(duì)出現(xiàn) 室性二聯(lián)律 室性三聯(lián)律連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上PVC

室性心動(dòng)過(guò)速圍術(shù)期心律失常的診療和治療83/171室性二聯(lián)律每個(gè)竇性心搏后有一個(gè)PVCPVC形態(tài)和配對(duì)間期固定單源性PVCII圍術(shù)期心律失常的診療和治療84/171室性三聯(lián)律成對(duì)出現(xiàn)PVC形成室性三聯(lián)律II圍術(shù)期心律失常的診療和治療85/171R-on-T現(xiàn)象PVC落在T波下降支引發(fā)室顫II圍術(shù)期心律失常的診療和治療86/171PVC引發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作PVC落在T波之后也引發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作MCL1圍術(shù)期心律失常的診療和治療87/171室性早搏心電圖特點(diǎn)節(jié)律：不規(guī)則P波：竇性P波常被PVCQRS、ST段和T波掩蓋QRS波群、ST段和T波：PVC是提前發(fā)生，發(fā)生于下一個(gè)預(yù)期竇性心搏之前QRS波群寬，>0.12sQRS形態(tài)異常ST段、T波與QRS主波方向相反單源性PVC：形態(tài)和配對(duì)間期固定多形性（多源性）PVC：形態(tài)和配對(duì)間期不固定通常有完全性代償間歇圍術(shù)期心律失常的診療和治療88/171室性早搏治療無(wú)心臟病病人偶發(fā)PVC不需治療需要治療時(shí)，首選藥品是靜脈利多卡因 其它藥品有普魯卡因酰胺、氨碘酮等藥品治療無(wú)效時(shí)，經(jīng)靜脈暫時(shí)起搏器超速起搏可能有效竇性心率慢時(shí)可用阿托品圍術(shù)期心律失常的診療和治療89/17111、室性心動(dòng)過(guò)速

（ventriculartachycardia,VT）連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上心室起源搏動(dòng)，且頻率>100次/分偶然心房電活動(dòng)傳至心室，出現(xiàn)正常形態(tài)QRS，R-R間期<VTR-R間期心室?jiàn)Z獲波如房室傳導(dǎo)與心室異位除極同時(shí)發(fā)生， QRS形態(tài)介于正常與室性之間，R-R間期不變心室融合波圍術(shù)期心律失常的診療和治療90/171室性心動(dòng)過(guò)速節(jié)律規(guī)則，頻率158次/分，QRS波群增寬圍術(shù)期心律失常的診療和治療91/171室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)頻率：>100次/分，普通<220次/分節(jié)律：通常規(guī)則，也可不規(guī)則P波：心室率快時(shí)常看不到P波房室分離：竇房結(jié)沖動(dòng)使心房正常除極，頻率慢于/等于心室率QRS波群、ST段和T波：與PVC時(shí)相同心室?jiàn)Z獲波：室上性QRS，前有短R-R間期心室融合波：QRS介于室上性與室性之間，R-R間期不變圍術(shù)期心律失常的診療和治療92/171室性心動(dòng)過(guò)速治療如血流動(dòng)力穩(wěn)定，首選靜脈利多卡因。也可用普魯卡因酰胺、溴芐胺、氨碘酮如血流動(dòng)力不穩(wěn)定（低血壓、肺水腫），可用直流電轉(zhuǎn)復(fù)藥品治療無(wú)效或VT重復(fù)發(fā)作時(shí)，暫時(shí)起搏器超速起搏可能有效圍術(shù)期心律失常的診療和治療93/17112、心室顫動(dòng)

（ventriculartachycardia,VT）心室內(nèi)多區(qū)域不一樣程度除極和復(fù)極，無(wú)有規(guī)則心室除極，無(wú)心室輸出粗顫：振幅高，新近發(fā)生，除顫易糾正細(xì)顫：振幅低，需現(xiàn)藥品治療，才能除顫成功圍術(shù)期心律失常的診療和治療94/171心室顫動(dòng)粗顫：電活動(dòng)振幅高，大小形態(tài)不一，節(jié)律不規(guī)則II圍術(shù)期心律失常的診療和治療95/171心室顫動(dòng)細(xì)顫：電活動(dòng)振幅低圍術(shù)期心律失常的診療和治療96/171心室顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)頻率：很快，但無(wú)序、不可計(jì)數(shù)節(jié)律：不規(guī)則，電活動(dòng)大小形態(tài)各異無(wú)P波、QRS波群、ST段和T波圍術(shù)期心律失常的診療和治療97/171心室顫動(dòng)治療盡快進(jìn)行電除顫恢復(fù)有效節(jié)律前進(jìn)行心肺復(fù)蘇圍術(shù)期心律失常的診療和治療98/17113、心室停搏（心臟靜止）

[ventricularasystole(cardiacstandstill)]心室完全無(wú)電活動(dòng)，無(wú)心室收縮心跳驟停原發(fā)情況繼發(fā)于VF完全性心臟傳導(dǎo)阻滯而異位起搏點(diǎn)無(wú)功效圍術(shù)期心律失常的診療和治療99/171心室停搏兩個(gè)QRS波群可能是心室逸搏隨即電活動(dòng)停頓II圍術(shù)期心律失常的診療和治療100/171心室停搏心電圖特點(diǎn)心室完全無(wú)電活動(dòng)有時(shí)可有P波圍術(shù)期心律失常的診療和治療101/171心室停搏治療馬上開(kāi)始心肺復(fù)蘇有完全性心臟阻滯病人起搏器可能有效圍術(shù)期心律失常的診療和治療102/17114、房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblock,AVB）心房和心室間沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或中止傳導(dǎo)通路器質(zhì)性損害傳導(dǎo)通路某部分不應(yīng)期延長(zhǎng)不應(yīng)期正常，但室上性周期縮短圍術(shù)期心律失常的診療和治療103/171房室傳導(dǎo)阻滯分類(lèi)依據(jù)阻滯程度部分阻滯： I度AVB II度AVB：I型、II型完全阻滯/III度AVB依據(jù)阻滯部位AV結(jié)結(jié)下：希氏束、束支圍術(shù)期心律失常的診療和治療104/171I度房室傳導(dǎo)阻滯心房和心室間沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲常發(fā)生在AV結(jié)，也可發(fā)生在結(jié)下圍術(shù)期心律失常的診療和治療105/171I度AVBPR間期延長(zhǎng)至0.31sII圍術(shù)期心律失常的診療和治療106/171I度AVB心電圖特點(diǎn)節(jié)律：規(guī)則P波：每個(gè)P波后都有QRS波群PR間期：延長(zhǎng)超出0.20s，通常固定QRS波群：不受影響圍術(shù)期心律失常的診療和治療107/171I度AVB治療無(wú)需特殊治療應(yīng)注意其發(fā)展為II度/III度AVB可能?chē)g(shù)期心律失常的診療和治療108/171II度房室傳導(dǎo)阻滯部分沖動(dòng)傳導(dǎo)，部分沖動(dòng)被阻滯II度AVB分型II度I型AVBII度II型AVB圍術(shù)期心律失常的診療和治療109/171II度I型AVB（文氏現(xiàn)象）幾乎都發(fā)生于AV結(jié)通常是因?yàn)楦苯桓猩窠?jīng)張力增加，或因?yàn)樗幤纷饔茫ㄈ缪蟮攸S）通常為一過(guò)性，預(yù)后良好圍術(shù)期心律失常的診療和治療110/171II度I型AVB心房率規(guī)則，因有未下傳沖動(dòng)，心室率不規(guī)則PR間期逐步延長(zhǎng)經(jīng)AV結(jié)傳導(dǎo)逐步減慢通常只有一個(gè)沖動(dòng)被阻斷II圍術(shù)期心律失常的診療和治療111/171II度I型AVB傳導(dǎo)百分比可不固定上圖中分別為3:2傳導(dǎo)、4:3傳導(dǎo)和2:1傳導(dǎo)II圍術(shù)期心律失常的診療和治療112/171II度I型AVBR-R間期逐步縮短直至漏搏房顫時(shí)II度I型AVB唯一標(biāo)志洋地黃中毒主要線索圍術(shù)期心律失常的診療和治療113/171II度I型AVB心電圖特點(diǎn)頻率：心房率不受影響，心室率少于心房率節(jié)律：心房律規(guī)則，心室律不規(guī)則。R-R間期逐步縮短，直至漏搏P波：正常，每個(gè)P后都有QRS，直至被阻斷P波PR間期：逐步延長(zhǎng)，直至被阻斷P波QRS波群：不受影響圍術(shù)期心律失常的診療和治療114/171II度I型AVB治療通常無(wú)需特殊治療，但應(yīng)監(jiān)護(hù)是否發(fā)展為III度AVB心室率過(guò)慢可給予阿托品阿托品無(wú)效或禁忌時(shí)可用暫時(shí)起搏器急性下壁心梗時(shí)II度I型AVB極少需要起搏器圍術(shù)期心律失常的診療和治療115/171II度II型AVB發(fā)生于AV結(jié)以下，束支多見(jiàn)，希氏束少見(jiàn)與傳導(dǎo)通路器質(zhì)性病變相關(guān)常發(fā)展為III度AVB，預(yù)后差圍術(shù)期心律失常的診療和治療116/171II度II型AVB漏搏前PR間期不延長(zhǎng)，可有1個(gè)以上漏搏阻滯最常發(fā)生于束支水平QRS波群增寬II圍術(shù)期心律失常的診療和治療117/171II度II型AVB心電圖特點(diǎn)頻率：心房率不受影響，心室率少于心房率節(jié)律：心房律規(guī)則，心室律可規(guī)則或不規(guī)則P波：正常，部分P后無(wú)QRS波群PR間期：正常或延長(zhǎng)，但固定QRS波群：阻滯在束支水平時(shí)增寬，阻滯在希氏束水平時(shí)正常圍術(shù)期心律失常的診療和治療118/171II度II型AVB治療診療II度II型AVB后應(yīng)放置永久性起搏器臨床上病人情況常需要先置入暫時(shí)起搏器圍術(shù)期心律失常的診療和治療119/171III度房室傳導(dǎo)阻滯房室間傳導(dǎo)完全阻斷阻滯可發(fā)生于 AV結(jié)水平 希氏束水平 束支水平圍術(shù)期心律失常的診療和治療120/171AV結(jié)水平III度AVB交界區(qū)起搏點(diǎn)開(kāi)啟心室除極 節(jié)律穩(wěn)定，頻率40~60次/分，QRS正常原因 副交感神經(jīng)張力增高 藥品作用（洋地黃、阻滯劑） AV結(jié)損害（急性下壁心梗）常為一過(guò)性，預(yù)后好圍術(shù)期心律失常的診療和治療121/171AV結(jié)水平III度AVB心房律輕度不規(guī)則（竇性心律不齊）心室率規(guī)則且慢（44次/分）PR間期不固定室上性QRS形態(tài)II圍術(shù)期心律失常的診療和治療122/171AV結(jié)以下III度AVB最常見(jiàn)雙側(cè)束支阻滯結(jié)下傳導(dǎo)系統(tǒng)病變廣 纖維化 廣泛急性前壁心梗異位起搏點(diǎn)位置低 QRS增寬 頻率<40次/分 不穩(wěn)定心室停搏圍術(shù)期心律失常的診療和治療123/171心室水平III度AVB心房律與心室律之間無(wú)關(guān)系心室率規(guī)則但更慢（38次/分）QRS波群增寬III圍術(shù)期心律失常的診療和治療124/171III度AVB伴心室停搏急性前壁心梗伴右束支阻滯突然發(fā)生III度AVB無(wú)心室逸搏心室停搏圍術(shù)期心律失常的診療和治療125/171III度AVB心電圖特點(diǎn)頻率：心房率不受影響，心室率<心房率 AV結(jié)水平III度AVB，心室率40~60次/分 AV結(jié)以下III度AVB，心室率<40次/分節(jié)律：心房律通常規(guī)則，心室律規(guī)則P波：正常PR間期：不固定QRS波群：AV結(jié)/希氏束水平阻滯QRS正常 束支水平阻滯QRS增寬圍術(shù)期心律失常的診療和治療126/171III度AVB治療AV結(jié)水平III度AVB（急性下壁心梗） 如心室率過(guò)慢血流動(dòng)力不穩(wěn)定 阿托品、暫時(shí)起搏器，極少需要永久起搏器AV結(jié)以下III度AVB（急性前壁心梗） 需要永久起搏器

暫時(shí)起搏器或異丙腎上腺素圍術(shù)期心律失常的診療和治療127/171IV.慣用抗心律失常藥品圍術(shù)期心律失常的診療和治療128/171抗心律失常藥品分類(lèi)圍術(shù)期心律失常的診療和治療129/171Ib類(lèi)抗心律失常藥品Lidocaine（利多卡因）Mexiletine（慢心律）Phenytoin（苯妥英）Tocainide圍術(shù)期心律失常的診療和治療130/1711、Lidocaine（利多卡因）局麻藥，抗心律失常藥Na+通道阻滯劑0期抑制極少，輕度減慢傳導(dǎo)，縮短不應(yīng)期作用局限于心室圍術(shù)期心律失常的診療和治療131/171Lidocaine藥理學(xué)作用縮短His-Purkinje系統(tǒng)有效不應(yīng)期，消除返折心律降低Purkinje纖維自律性增加室顫閾值對(duì)除極組織有顯著抑制作用，對(duì)正常心肌細(xì)胞幾乎無(wú)影響圍術(shù)期心律失常的診療和治療132/171Lidocaine應(yīng)用指征只用于室性心律失常室顫時(shí)使除顫更輕易氣管插管前給藥時(shí)減弱交感刺激反應(yīng)圍術(shù)期心律失常的診療和治療133/171Lidocaine藥品動(dòng)力學(xué)去除半衰期是1~3小時(shí)肝臟代謝，血漿穩(wěn)態(tài)濃度依賴于肝血流量有效血漿濃度1~5g/mL

優(yōu)點(diǎn)開(kāi)始給藥或改變劑量后很快到達(dá)穩(wěn)態(tài)對(duì)血流動(dòng)力無(wú)顯著影響圍術(shù)期心律失常的診療和治療134/171Lidocaine副作用輕中度過(guò)量中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮重度過(guò)量中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制可使室性自搏性心律心臟停搏

完全性心臟阻滯時(shí)勿用利多卡因可能發(fā)生低血壓，慣用劑量下罕見(jiàn)圍術(shù)期心律失常的診療和治療135/171Lidocaine臨床應(yīng)用靜脈給藥，或氣管給藥負(fù)荷量：1mg/kg靜注2次，間隔10~30分鐘體外循環(huán)時(shí)劑量加倍維持量：15~50g/kg/min（成人1~4mg/min）圍術(shù)期心律失常的診療和治療136/1712、Phenytoin（苯妥英）抗癲癇藥，抗心律失常藥（1960）電生理作用與lidocaine類(lèi)似作用于中樞植物神經(jīng)系統(tǒng) 洋地黃中毒時(shí)心臟交感神經(jīng)張力圍術(shù)期心律失常的診療和治療137/171Phenytoin應(yīng)用指征主要用于洋地黃中毒引發(fā)、對(duì)補(bǔ)鉀和利多卡因無(wú)效室性心律失常對(duì)急性心肌梗塞、 心臟手術(shù)后室性心律失常有效圍術(shù)期心律失常的診療和治療138/171Phenytoin藥品動(dòng)力學(xué)去除半衰期18~30小時(shí)，無(wú)需輸注維持肝臟代謝，抗心律失常濃度可致肝酶飽和藥品中毒有效血漿濃度8~20g/mL圍術(shù)期心律失常的診療和治療139/171Phenytoin副作用快速靜注可造成低血壓、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、呼吸抑制肝臟微粒體酶誘導(dǎo)劑改變其代謝可能造成高血糖癥圍術(shù)期心律失常的診療和治療140/171Phenytoin臨床應(yīng)用靜脈給藥，或口服給藥負(fù)荷量：監(jiān)測(cè)BP、ECG下遲緩給藥（25~50mg/min）100mg增量靜注心律失常消失/劑量到達(dá)1000mg（10~15mg/kg）維持量：300~400mg/日，天天靜注1~2次圍術(shù)期心律失常的診療和治療141/171II類(lèi)抗心律失常藥品

（-腎上腺素能受體阻滯劑）Propranolol（普奈洛爾）Atenolol（阿替洛爾）Metoprolol（美托洛爾）Labetalol（拉貝洛爾）Esmolol（艾斯洛爾）圍術(shù)期心律失常的診療和治療142/171-阻滯劑心血管作用HR、心肌收縮力心肌氧耗量心臟舒張時(shí)間心肌氧供量減輕心肌缺血抗高血壓作用減輕動(dòng)力性心室流出道梗阻降低心梗后死亡率圍術(shù)期心律失常的診療和治療143/171-阻滯劑抗心律失常作用降低因?yàn)榻桓猩窠?jīng)興奮而造成竇房結(jié)和His-Purkinje系統(tǒng)自律性升高Propranolol縮短而其它-受體阻滯劑延長(zhǎng)心房、心室、His-Purkinje細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)間延長(zhǎng)AV結(jié)有效不應(yīng)期主要抗心律失常作用但對(duì)心房和心室不應(yīng)期無(wú)顯著影響圍術(shù)期心律失常的診療和治療144/171-阻滯劑抗心律失常應(yīng)用指征室上性心律失常，尤其是兒茶酚胺引發(fā)者或與WPW綜合征、甲亢相關(guān)者有癥狀房性早搏房撲、房顫時(shí)控制心室率兒茶酚胺引發(fā)室性心律失常圍術(shù)期心律失常的診療和治療145/171-阻滯劑副作用可能造成嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩心臟傳導(dǎo)阻滯，尤其是已經(jīng)有傳導(dǎo)異常病人或與一些Ca++阻滯劑適用時(shí)可能造成支氣管痙攣LVEF低病人可造成充血性心衰可能掩蓋低糖血癥癥狀抑制2血管舒張作用SVR圍術(shù)期心律失常的診療和治療146/171慣用-受體阻滯劑圍術(shù)期心律失常的診療和治療147/171III類(lèi)抗心律失常藥品Amiodarone（胺碘酮）Bretylium（溴芐胺）Sotalol（索他洛爾）圍術(shù)期心律失常的診療和治療148/171Amiodarone（胺碘酮）benzofuran碘化物最初作為平滑肌松弛劑和冠脈擴(kuò)張劑治療心絞痛1986年（FDA）惡性室性心律失常最終治療辦法圍術(shù)期心律失常的診療和治療149/171Amiodarone藥理學(xué)作用延長(zhǎng)心房、心室、Purkinje纖維動(dòng)作電位時(shí)間和有效不應(yīng)期減慢竇房結(jié)頻率（直接作用）強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑圍術(shù)期心律失常的診療和治療150/171Amiodarone應(yīng)用指征對(duì)其它全部治療無(wú)效心律失常此藥可能有效尤其適合于頑固性室顫及重復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速造成不依賴于阻滯心動(dòng)過(guò)緩圍術(shù)期心律失常的診療和治療151/171Amiodarone藥品動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)經(jīng)過(guò)肝臟排泄脂溶性極高組織蓄積去除半衰期為20~100天有效血漿濃度0.5~2.5g/mL圍術(shù)期心律失常的診療和治療152/171Amiodarone副作用可能造成心動(dòng)過(guò)緩、心臟阻滯、血管擴(kuò)張和心臟衰竭，與全麻藥有協(xié)同作用可增加口服抗凝藥、苯妥英、地高辛、硫氮唑酮、奎尼丁等藥品作用可造成致命性肺纖維化、肝臟損害；其它有光敏感、角膜微沉積物；甲低、甲亢；胃腸道反應(yīng)；外周神經(jīng)病變等

圍術(shù)期心律失常的診療和治療153/171Amiodarone臨床應(yīng)用口服或靜脈給藥口服：800~1600mg/日連續(xù)1-3周，逐步減量至400~600mg/日維持靜脈：5mg/kg在5~15分鐘給藥，900mg/日維持圍術(shù)期心律失常的診療和治療154/17