循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理

循證醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生管理循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理1/49EBM產(chǎn)生背景信息與網(wǎng)絡(luò)迅猛發(fā)展人類疾病譜發(fā)生改變臨床科研方法學(xué)興起Meta分析引入臨床研究制藥業(yè)蓬勃發(fā)展給臨床決議帶來(lái)迷惑臨床證據(jù)出現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理2/491992年:循證醫(yī)學(xué)誕生 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(JAMA)1992登載了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文件中亮相。 “一個(gè)新醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起……” (Source:JAMA1992;268:420-5)循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理3/49EBM在國(guó)外發(fā)展1992年《Journal

ofAmericanMedicalAssociation》發(fā)表了EBM工作組對(duì)EBM全方面闡述。1995年以后國(guó)際上其它著名醫(yī)學(xué)期刊，如《BritishMedicalJournal》；《TheNewEng1andJournalofMedicine》；《TheLancet》等紛紛發(fā)表相關(guān)EBM述評(píng)及評(píng)論，并在全世界范圍內(nèi)興起了一股EBM熱潮。循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理4/49EBM在國(guó)內(nèi)發(fā)展近幾年來(lái)，開(kāi)始大力宣傳EBM思想,相關(guān)EBM論文開(kāi)始出現(xiàn)在漢字醫(yī)學(xué)期刊1998年-年4月澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)委托在中國(guó)舉行了四期培訓(xùn)班。中國(guó)Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學(xué)成立。循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理5/49循證醫(yī)學(xué)定義1、循證醫(yī)學(xué)定義循證醫(yī)學(xué)是指臨床醫(yī)生對(duì)病人診療、治療應(yīng)該有充分科學(xué)依據(jù)，任何決議需建立在科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)之上。而這些科學(xué)證據(jù)也應(yīng)該是當(dāng)前最正確證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理6/49循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好研究證據(jù)制訂關(guān)于個(gè)體病人診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人意見(jiàn)進(jìn)行臨床決議。

DavidSackett,MuirGrayetal.BMJ1996;312:71-72.循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理7/49

循證醫(yī)學(xué)基本方法1、五個(gè)步驟：提出問(wèn)題檢索證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與最好證據(jù)對(duì)患者作出處理。效果評(píng)價(jià)。循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理8/49提出問(wèn)題病史和體格檢驗(yàn)，病因，臨床表現(xiàn)，判別診療，診療性試驗(yàn)，預(yù)后，治療，預(yù)防，其它問(wèn)題：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、醫(yī)院管理問(wèn)題等循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理9/49病史與體格檢驗(yàn)（Clinicalfinding）： 全方面地搜集和合理地從病史和體格檢驗(yàn)中發(fā)覺(jué)疑點(diǎn)，從而提出問(wèn)題。比如，一例32歲女性，以關(guān)節(jié)腫痛為主訴病人，在病史和體格檢驗(yàn)中發(fā)覺(jué)病人伴有嚴(yán)重齲齒，怎樣解釋這關(guān)節(jié)腫痛與嚴(yán)重齲齒關(guān)系，提醒什么？循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理10/49病因?qū)W（Etiology）： 怎樣確定疾病原因（包含醫(yī)源性原因）。比如，一例32歲女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，治療中出現(xiàn)高血壓，我們需要分析是什么原因造成高血壓，疾病本身還是藥品，哪些藥品可能造成高血壓？疾病臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestationsofdiseases）： 一個(gè)疾病，有多大機(jī)會(huì)和什么時(shí)候出現(xiàn)其臨床表現(xiàn)。比如，強(qiáng)直性脊柱炎病人，有多大機(jī)會(huì)累及髖關(guān)節(jié)，起病多長(zhǎng)時(shí)間累及髖關(guān)節(jié)？循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理11/49判別診療（Differentialdiagnosis）： 當(dāng)病人出現(xiàn)一些臨床問(wèn)題時(shí)，需要分析判斷可能原因、嚴(yán)重性和對(duì)治療反應(yīng)。比如，一活動(dòng)期紅斑狼瘡病人，出現(xiàn)發(fā)燒，終究是狼瘡活動(dòng)發(fā)燒，還是感染所致發(fā)燒？診療試驗(yàn)（Diagnostictests）： 為了確定或排除某一疾病，怎樣依據(jù)診療試驗(yàn)準(zhǔn)確性、準(zhǔn)確性、病人可接收性、費(fèi)用和安全性等方面原因，選擇適當(dāng)檢驗(yàn)，并能解釋其診療試驗(yàn)結(jié)果。比如，一個(gè)18歲男性，腰痛3個(gè)月，有晨僵，臨床疑診“強(qiáng)直性脊柱炎”，但X線平片檢驗(yàn)顯示骶髂關(guān)節(jié)陰性，下一步該作什么檢驗(yàn)（CT，MRI，還是HLA-B27）？循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理12/49預(yù)后判斷（Prognosis）： 怎樣預(yù)計(jì)病人經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后病情怎么樣，可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥等。比如，病房收治一例女性26歲狼瘡性腎炎腎功效不全患者，血肌酐460μmol/L，在確定治療之前，你可能需要判斷其腎功效不全是否有可能逆轉(zhuǎn)，你需要深入搜集哪些臨床指標(biāo)，做哪些試驗(yàn)室檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)作為判斷依據(jù)，在所需資料均匯報(bào)以后，依據(jù)這些指標(biāo)，你有多大把握認(rèn)為其腎功效能夠逆轉(zhuǎn)。循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理13/49治療學(xué)（Therapy）：怎樣為我們病人選擇利大于弊、效果好而成本低治療方案。需要治療人數(shù)（NNT，numberneededtotreat）：治療多少例病人能夠預(yù)防1例出現(xiàn)不良結(jié)局。損害需要人數(shù)（NNH，numberneededtoharm）：治療多少例可能會(huì)造成1例損害。在作治療決議時(shí)，醫(yī)生往往需要圍繞著這么一些問(wèn)題去循證。循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理14/49預(yù)防（Prevention）：怎樣經(jīng)過(guò)識(shí)別和消除危險(xiǎn)原因，降低發(fā)生疾病機(jī)會(huì)，以及怎樣經(jīng)過(guò)篩查，早期診療疾病。比如，合并高血壓狼瘡性腎炎，控制和穩(wěn)定血壓能否降低病人發(fā)展為終末期腎病幾率。循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理15/49臨床研究方法普通治療學(xué)問(wèn)題強(qiáng)調(diào)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，預(yù)后分析多用隊(duì)列研究，診療試驗(yàn)需要橫斷面研究，病因分析可用隊(duì)列研究，也可用病例-對(duì)照研究。循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理16/49確定問(wèn)題范圍：確定研究范圍應(yīng)考慮所含有資源和條件、臨床意義和研究質(zhì)量等問(wèn)題。提出問(wèn)題范圍太寬可能對(duì)病人處理沒(méi)有幫助：(1)納入病人或研究異質(zhì)性增大而使研究結(jié)果難以解釋；(2)需要消耗更多資源?！盎熌軌蛱嵘谀蛳到y(tǒng)腫瘤病人生存率嗎?”(哪一個(gè)化療和哪一個(gè)腫瘤均不清楚)循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理17/49提出問(wèn)題范圍太窄范圍太窄問(wèn)題使所獲資料較少，輕易出現(xiàn)信息不全方面，使結(jié)果不可靠。循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理18/49臨床問(wèn)題應(yīng)包含以下四個(gè)要素：患者或人群干預(yù)辦法或暴露原因結(jié)局對(duì)比循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理19/49干預(yù)辦法病人類型臨床結(jié)局病人類型對(duì)照辦法干預(yù)辦法

構(gòu)建不好問(wèn)題：構(gòu)建良好問(wèn)題：?jiǎn)栴}1：干擾素對(duì)腎癌根治術(shù)后病人有效嗎？

問(wèn)題2使用干擾素與不用干擾素相比能改進(jìn)腎癌根治術(shù)后病人

預(yù)后嗎？循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理20/49圍繞著臨床上需要處理問(wèn)題，需要去尋找外部證據(jù)。首先需要知道去尋找哪方面研究文件，來(lái)解答詳細(xì)臨床問(wèn)題；另首先需要熟悉尋找文件路徑。

循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理21/49慣用檢索工具和數(shù)據(jù)庫(kù)：OVID技術(shù)企業(yè)(OVIDTechnologies,Inc.)1984年創(chuàng)建。提供人文、社科、科技方面300各種數(shù)據(jù)庫(kù)，其中80種為生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)：包含：MEDLINE,Embase,BIOSISPreviews,EBMReviews等循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理22/49檢索式輸入?yún)^(qū)條件限制區(qū)功效欄檢索歷史欄導(dǎo)航條循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理23/49Medline美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館(NLM)生產(chǎn)綜合生物醫(yī)學(xué)信息書目數(shù)據(jù)庫(kù)，是當(dāng)前國(guó)際上最有權(quán)威生物醫(yī)學(xué)文件數(shù)據(jù)庫(kù)。內(nèi)容包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、試驗(yàn)醫(yī)學(xué)、環(huán)境和公共衛(wèi)生、藥理學(xué)和藥學(xué)、牙科學(xué)、護(hù)理學(xué)等許多學(xué)科。共收錄了5,164種期刊題錄和文摘（）。循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理24/49EMBASE荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(TheExcerptaMedicaDatabase,簡(jiǎn)稱EMBASE)涵蓋70個(gè)國(guó)家/地域出版5000各種刊物，包含有大量歐洲和亞洲醫(yī)學(xué)刊物覆蓋各種疾病和藥品信息循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理25/49二次研究證據(jù)Cochrane圖書館(CochraneLibrary;CL)：包含：Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)；療效評(píng)價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)；衛(wèi)生技術(shù)評(píng)定數(shù)據(jù)庫(kù)；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)；Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)等。CL是臨床療效研究證據(jù)基本起源，也是當(dāng)前臨床療效研究證據(jù)最好起源。1995年開(kāi)始僅36篇，截至年已發(fā)表全文2249篇，計(jì)劃書1539篇循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理26/49Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)及內(nèi)容概要:用約150字通俗語(yǔ)言介紹研究目標(biāo)、內(nèi)容和主要結(jié)果摘要:用少于400字介紹研究目標(biāo)、方法、主要結(jié)果及作者結(jié)論背景:介紹所研究臨床問(wèn)題及全部已經(jīng)有干預(yù)辦法,本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所研究干預(yù)辦法以及進(jìn)行本系統(tǒng)評(píng)價(jià)必要性和合理性。

循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理27/49目標(biāo):本系統(tǒng)評(píng)價(jià)目標(biāo)。納入和排除標(biāo)準(zhǔn):從設(shè)計(jì)類型、研究對(duì)象、干預(yù)辦法、測(cè)量指標(biāo)四方面定義納入和排除標(biāo)準(zhǔn);據(jù)此可評(píng)定該系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果適用范圍。檢索策略:常采取電子檢索和手工檢索兩種方式,列出檢索數(shù)據(jù)庫(kù)及檢索詞和檢索式;據(jù)此可判斷該系統(tǒng)評(píng)價(jià)覆蓋廣度和代表性。

循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理28/49系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法:詳細(xì)描述評(píng)價(jià)者人數(shù)及評(píng)價(jià)方式、文件質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、資料提取項(xiàng)目和方法及統(tǒng)計(jì)分析方法。納入研究描述:詳細(xì)描述檢索結(jié)果、納入和排除研究數(shù)量、觀察對(duì)象、干預(yù)辦法及測(cè)量指標(biāo)等特征。納入研究方法學(xué)質(zhì)量:詳細(xì)描述納入研究隨機(jī)方法、分配隱藏方案、盲法及隨訪率等;據(jù)此評(píng)定結(jié)果真實(shí)性。

循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理29/49結(jié)果:列出Meta分析或定性分析結(jié)果。對(duì)Meta分析結(jié)果要同時(shí)采取文字描述和森林圖。為方便讀者了解,Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)要求結(jié)果文字描述應(yīng)通俗易懂,盡可能防止使用過(guò)于專業(yè)化術(shù)語(yǔ),同時(shí)又要兼顧科學(xué)性;既要描述臨床意義,又要描述統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,還要指出證據(jù)可靠性。循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理30/49討論:普通從對(duì)結(jié)果小結(jié)開(kāi)始,對(duì)包含該系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入研究不足和系統(tǒng)評(píng)價(jià)本身不足進(jìn)行討論,以評(píng)定結(jié)果真實(shí)性和實(shí)用性。從這里,能夠知道該系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果適用條件和適用人群。

循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理31/49系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者結(jié)論:從這里可得到兩類非常有用信息:一是對(duì)所評(píng)價(jià)干預(yù)辦法療效及其實(shí)用性所做結(jié)論;二是對(duì)這種干預(yù)辦法未來(lái)繼續(xù)進(jìn)行研究必要性和怎樣進(jìn)行研究提出提議。潛在利益沖突:作者需在此部分申明此系統(tǒng)評(píng)價(jià)是否與相關(guān)事件或人員有利益關(guān)系(如是否接收了藥廠資助,或是否為該藥品創(chuàng)造人等),以供讀者判斷研究結(jié)果真實(shí)性和可信性。循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理32/49系統(tǒng)評(píng)價(jià)定義系統(tǒng)評(píng)價(jià)(系統(tǒng)綜述)是針對(duì)某一詳細(xì)臨床問(wèn)題系統(tǒng)全方面地搜集全世界全部已發(fā)表或末發(fā)表相關(guān)臨床研究文章，用統(tǒng)一科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好文件，用定性或定量方法進(jìn)行綜合，去粗取精，去偽存真，得出可靠結(jié)論。同時(shí)，伴隨新臨床研究結(jié)果出現(xiàn)及時(shí)更新。循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理33/49為何需要系統(tǒng)評(píng)價(jià)全世界每年出版(年增加率約7％)1萬(wàn)7干種生物醫(yī)學(xué)專著3萬(wàn)種生物醫(yī)學(xué)雜志內(nèi)科醫(yī)師天天閱讀19篇本專業(yè)文件才能基本掌握本學(xué)科新進(jìn)展和新研究結(jié)果。

Sackett等調(diào)查一周之內(nèi)內(nèi)科臨床醫(yī)師閱讀醫(yī)學(xué)文件時(shí)間Md<90分鐘。高年資住院醫(yī)師以上各級(jí)醫(yī)師中，有15％--40％在過(guò)去一周內(nèi)未閱讀過(guò)任何醫(yī)學(xué)文件。循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理34/49因?yàn)榉泵εR床工作或者因?yàn)槿狈Σ閷ぁ⒃u(píng)價(jià)、合成醫(yī)學(xué)文件信息技巧，要求人人都博覽群書是不現(xiàn)實(shí)。所以，為了能節(jié)約閱讀時(shí)間和盡快取得本專業(yè)最新進(jìn)展和信息，多數(shù)臨床醫(yī)師喜歡閱讀醫(yī)學(xué)文件綜述。系統(tǒng)評(píng)價(jià)可為某一領(lǐng)域和專業(yè)提供大量新信息和新知識(shí)。循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理35/49計(jì)算機(jī)檢索確定檢索策略分解詞匯：確定檢索策略第一步是對(duì)所提出臨床問(wèn)題進(jìn)行仔細(xì)分析，將其分解為幾個(gè)獨(dú)立詞匯。詞匯轉(zhuǎn)化：參考將要檢索數(shù)據(jù)庫(kù)詞典，選擇與己分解獨(dú)立詞匯最相適應(yīng)詞匯進(jìn)行轉(zhuǎn)化（Mesh）。詞匯組合（布爾運(yùn)算標(biāo)準(zhǔn)）依據(jù)需要采取And，Or或Not對(duì)詞匯進(jìn)行最正確組合，進(jìn)行檢索。檢索限定：數(shù)據(jù)庫(kù)為檢索者提供了很多檢索限定項(xiàng)目，可依據(jù)需要進(jìn)行選擇，如出版年限、出版類型、語(yǔ)言、年紀(jì)組、性別等。循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理36/49證據(jù)級(jí)別循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理37/49評(píng)價(jià)證據(jù)國(guó)外研究：80%系統(tǒng)評(píng)定文章和薈萃分析存在嚴(yán)重錯(cuò)誤

國(guó)內(nèi)研究：35種中華牌醫(yī)學(xué)雜志164RCT（1995~1996）循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理38/49應(yīng)采取臨床流行病學(xué)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其真實(shí)性(Validity)、可靠性(Reliability)和實(shí)用性(Applicability)進(jìn)行評(píng)價(jià)。/usersguides/main.asp循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理39/49http://www.phru.nhs.uk/Pages/PHD/resources.htmSystematicReviewsRandomisedControlledTrials(RCTs)QualitativeResearchEconomicEvaluationStudiesCohortStudiesCaseControlStudiesDiagnosticTestStudies循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理40/49EBM概念延伸早期循證醫(yī)學(xué)研究主要集中在臨床醫(yī)生檢索、評(píng)定和利用臨床研究證據(jù)，不過(guò)忽略了其在宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決議遵照研究證據(jù)主要性EBM與醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域相結(jié)合，產(chǎn)生了循證公共衛(wèi)生、循證健康保健(Evidence-basedhealthcare)、循證決議(Evidence-baseddecision-making)、循證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)置(Evidence-basedpurchashing)等分支領(lǐng)域。循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理41/49EBPH定義“EBPH是用當(dāng)前最好證據(jù)來(lái)對(duì)小區(qū)和人民護(hù)理（包含健康防護(hù)、疾病預(yù)防、健康維護(hù)和改進(jìn)等方面）中作出負(fù)責(zé)、明確而明智決定。”

Jenicek(1997)循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理42/49“EBPH是經(jīng)過(guò)科學(xué)推理（包含數(shù)據(jù)和信息系統(tǒng)應(yīng)用和項(xiàng)目計(jì)劃模型適當(dāng)應(yīng)用），有效項(xiàng)目策略在公共衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展、執(zhí)行和評(píng)價(jià)。”

Brownson(1999)循證公共衛(wèi)生概念是：“將科學(xué)論證標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于公共衛(wèi)生項(xiàng)目標(biāo)發(fā)展、執(zhí)行和評(píng)價(jià)”

Brownson()循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理43/49衛(wèi)生管理學(xué)者格雷使用了循證健康保健這一名詞來(lái)涵蓋更廣泛醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。其定義是“循證健康保健關(guān)鍵是遵照研究證據(jù)制訂關(guān)于一組患者、一個(gè)小區(qū)或一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策和方針決議方式”格雷強(qiáng)調(diào)了循證不但能夠應(yīng)用于診療、治療等臨床醫(yī)學(xué)，而且能夠用于政策制訂和管