病情的觀察及危重患兒的搶救護理

病情的觀察及危重患兒的搶救護理第1頁/共34頁病情觀察及危重病兒的搶救和護理第2頁/共34頁學習內容

病情觀察病情觀察的意義及護理人員應具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內容危重病兒的搶救和護理搶救工作的組織管理與搶救設備常用搶救技術危重病兒的護理第3頁/共34頁

病情觀察觀察病人是對病人病情進行周密的調查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護理措施。觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的醫(yī)學知識與豐富的臨床經驗去觀察病情。觀察又是一項系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質量。第4頁/共34頁一、意義及護理人員應具備的條件通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應的治療和護理措施，促進病人康復。要求護士：具備廣博的知識、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、高度責任心、訓練有素的觀察力。

“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄第5頁/共34頁二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法第6頁/共34頁三、病情觀察的內容1一般情況的觀察1、發(fā)育正常體重的判斷指標一般為：正常足月兒生后第一個月體重可增長1-1.5Kg，生后三個月約為出生時的2倍，一歲約為3倍。1-6歲：體重（Kg)=年齡（歲）X2+87-12歲（年齡X7-5）/22、飲食與營養(yǎng)3、面容與表情某些疾病發(fā)展到一定程度時，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。

常見的典型面容第7頁/共34頁常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。

第8頁/共34頁三、病情觀察的內容1一般情況的觀察4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜

主要應觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；過敏性紫殿病人雙下肢及臀部斑丘疹高出皮膚，壓之不退色；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。第9頁/共34頁三、病情觀察的內容1一般情況的觀察8、嘔吐物嘔吐可將胃內有害物質吐出，因而是一種具有保護意義的防御反射。但長期頻繁嘔吐，不僅會影響進食和營養(yǎng)物質的吸收，而且由胃液丟失，引起水、電解質及酸堿的紊亂。應注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生利式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。

嘔吐物的觀察9、排泄物應注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)第10頁/共34頁嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：新生兒胃容量約為30-60ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或常情況。第11頁/共34頁嘔吐物的觀察2(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。第12頁/共34頁三、病情觀察的內容2生命體征的觀察生命體征是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。正常人的生命體征在一定范圍內相對穩(wěn)定，當機體患病時，生命體征會發(fā)生不同程度的變化。第13頁/共34頁三、病情觀察的內容3意識狀態(tài)的觀察

意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。

嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷還應觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征、營養(yǎng)、大小便、水電解質、活動和睡眠、血分析值的變化。第14頁/共34頁三、病情觀察的內容4瞳孔

1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、形狀

3、對光反應第15頁/共34頁三、病情觀察的內容5、6心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察

1、特殊檢查后的觀察：重點了解其注意事項，察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2、一些治療方法時病人的觀察。

3、特殊藥物治療病人的觀察：應注意觀察其療效、副作用及毒性反應。第16頁/共34頁

危重病兒的搶救和護理搶救工作的組織管理與搶救設備常用搶救技術基礎生命支持技術BLS人工呼吸器的使用危重病兒的護理第17頁/共34頁一、搶救工作的組織管理

與搶救設備搶救工作的組織管理1．立即指定搶救負責人，組成搶救小組2．制定搶救方案3．制定搶救護理計劃4．做好查對工作和搶救記錄5．安排護士每次參加醫(yī)生組織的查房、會診、病例討論6．搶救室內應備有完善的搶救器械和藥品7．搶救用物使用后，要及時清理，歸還原處和補充，并保持整齊清潔8．做好交接班工作保證搶救和護理措施的落實第18頁/共34頁一、搶救工作的組織管理

與搶救設備搶救設備1．搶救室急診室和病區(qū)均應設搶救室2．搶救床3．搶救車

(1)急救藥品

(2)各種無菌急救包：氣管插管包、氣管切開包、靜脈切開包、開胸包、導尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等

(3)其它用物4．急救器械氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設備、電動吸引器或中心負壓吸引裝置、電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護儀、簡易呼吸器、呼吸機、電動洗胃機等

第19頁/共34頁二、常用搶救技術1基礎生命支持BLS：又稱為現(xiàn)場急救，是心肺腦復蘇（CPR）中的初始急救技術。1、BLS內容2、如何判斷呼吸、心跳停止3、BLS實施步驟4、BLS有效指征5、復蘇過程中的并發(fā)癥第20頁/共34頁BLS技術的內容A：airway開放氣道

B：breathing人工呼吸頻率：兒童18—20次／min；嬰幼兒30-40次／min新生兒40-60次／minC：circulation胸外心臟按壓按壓頻率：兒童100次／min以上新生兒120次／min人工呼吸與胸外心臟按壓之比兒童2：30

新生兒1：3

第21頁/共34頁如何判斷呼吸、心跳停止突然面色死灰、意識喪失

大動脈搏動消失：頸動脈呼吸停止瞳孔散大皮膚蒼白或發(fā)紺心尖搏動及心音消失傷口不出血

第22頁/共34頁BLS實施步驟1、識別意識并疏通氣道（1）．判斷意識是否喪失（2）．觸摸頸動脈搏動是否消失（3）．聽呼吸音：用頰部感受氣流，看胸部是否有呼吸動作，識別呼吸是否停止（4）．翻開眼皮看瞳孔是否散大并固定（5）．體位：將病人去枕平臥在硬板床上或地上，呼叫醫(yī)生（6）．疏通氣道，清除病人口鼻咽污物，站于病人右側。第23頁/共34頁BLS實施步驟2、建立人工呼吸和人工循環(huán)（1）．人工除顫：在胸骨中段距胸壁處中等力趨垂直向下?lián)粢淮魏?，若除顫不成功，立即進行人工呼吸和胸外心臟按壓。（2）.口對口呼吸方法：一手捏緊患者鼻孔，術者深吸氣后，將患者的口完全包在自己的口中，用力將氣吹入，然后松開捏鼻的手，離開病人的口，側轉換氣，注意觀察胸部復原情況口對鼻呼吸方法口對口鼻呼吸方法

第24頁/共34頁BLS實施步驟3、胸外心臟按壓（1）．部位：胸骨中下1／3交界處，或用拇、食指沿肋弓緣推向胸骨下切跡向上兩橫指上緣處3:1每分鐘120個動作90次按壓：30次呼吸

第25頁/共34頁BLS有效指征病人呼吸、心跳恢復，在復蘇過程中無并發(fā)癥發(fā)生能觸及大動脈搏動。面色、口唇、甲床、皮膚等處色澤轉為紅潤散大的瞳孔縮小吹氣時可聽到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善意識逐漸恢復，昏迷變淺，可出現(xiàn)反射或掙扎有尿心電圖檢查，波形有改變第26頁/共34頁復蘇過程中的并發(fā)癥頸或脊柱損傷胃膨脹肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、肺挫傷、肝脾臟撕裂、脂肪栓塞等第27頁/共34頁二、常用搶救技術2人工呼吸器的使用人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少的設備，它是用機械的方法維持和輔助病人呼吸的一種裝置，目前，臨床使用人工呼吸器比較普遍，常用于各種病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間呼吸管理。第28頁/共34頁人工呼吸器目的：維持和增加機體通氣量。糾正威脅生命的低氧血癥。第29頁/共34頁危重病兒常見的護理措施1．有誤吸的危險與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關。2．有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關。3．營養(yǎng)失調低于機體需要量與機體分解代謝增強、攝人量減少有關。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關。5．有受傷的危險與意識障礙有關。6．尿潴留與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關。7．完全性尿失禁與意識障礙等有關。8．便秘與攝入量減少、不活動等有關。9．排便失禁與意識障礙、直腸括約肌失控、認知受損等有關。10．焦慮與面臨疾病威脅有關。第30頁/共34頁危重病兒的支持性護理嚴密觀察病情變化，做