病案質(zhì)量控制仲德骨科醫(yī)院

病案質(zhì)量控制仲德骨科醫(yī)院第1頁(yè)/共59頁(yè)病案管理與質(zhì)量控制第2頁(yè)/共59頁(yè)授課大綱

1、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)2、病歷常見問(wèn)題與解析3、病歷質(zhì)量控制第3頁(yè)/共59頁(yè)病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第4頁(yè)/共59頁(yè)依法管理好病案（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。第5頁(yè)/共59頁(yè)病歷日益為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視回顧2002年是病歷管理的重要分水嶺兩個(gè)規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2002年病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現(xiàn)第6頁(yè)/共59頁(yè)第7頁(yè)/共59頁(yè)第8頁(yè)/共59頁(yè)第9頁(yè)/共59頁(yè)《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)病歷的規(guī)定共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)療過(guò)錯(cuò)舉證對(duì)病歷的要求（58條2，3項(xiàng)）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)第10頁(yè)/共59頁(yè)安全醫(yī)療病歷的書寫方法診斷1、真實(shí)性患者的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果能夠確定診斷的成立2、依據(jù)性任何診斷都是具有確鑿依據(jù)3、中心性任何病歷都是圍繞診斷展開圍繞診斷書寫病歷第11頁(yè)/共59頁(yè)安全醫(yī)療病歷的書寫方法病程記錄1、真實(shí)性病情真實(shí)過(guò)程記錄，診療措施的真實(shí)記錄2、變化性中心是記錄病情的變化，包括診斷、檢查、治療、效果，可能出現(xiàn)的變化3、時(shí)間性記錄及時(shí)，病情變化的時(shí)間性4、預(yù)防性記錄對(duì)病情可能變化采取預(yù)防措施圍繞時(shí)間和變化書寫病程記錄第12頁(yè)/共59頁(yè)安全醫(yī)療病歷的書寫方法知情同意1、病情患者有權(quán)了解自己的病情2、診療措施患者有權(quán)了解可采取的各項(xiàng)診治措施及其正副后果3、決定權(quán)有權(quán)決定選用相關(guān)診療措施授權(quán)原則第13頁(yè)/共59頁(yè)安全醫(yī)療病歷的書寫方法治療措施1、依據(jù)實(shí)施任何治療措施必須要有充分確鑿依據(jù)2、變化任何治療措施的變更必須要有依據(jù)3、療效采取任何治療措施都應(yīng)對(duì)效用進(jìn)行評(píng)價(jià)4、防范采取任何治療措施應(yīng)明確可能出現(xiàn)的不利后果圍繞目的和正副效用書寫診療措施第14頁(yè)/共59頁(yè)第15頁(yè)/共59頁(yè)第16頁(yè)/共59頁(yè)第17頁(yè)/共59頁(yè)第18頁(yè)/共59頁(yè)病案管理制度完善保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。第19頁(yè)/共59頁(yè)第20頁(yè)/共59頁(yè)病案質(zhì)量控制與信息管理有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3

對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。第21頁(yè)/共59頁(yè)

病歷常見問(wèn)題與解析第22頁(yè)/共59頁(yè)一般項(xiàng)目主要問(wèn)題：1、“地址”一項(xiàng)漏填寫或錯(cuò)填寫:一旦病危，惡意出走等使院方“啞巴吃黃連”。

2、“一般項(xiàng)目”寫成：“見上次住院病歷”

“見住院號(hào)XXXX”病歷”

“見XX年XX月XX日住院病歷”。第23頁(yè)/共59頁(yè)第24頁(yè)/共59頁(yè)主訴

主要問(wèn)題：1、主訴不能引出第一診斷2、主訴=診斷3、主訴冗長(zhǎng)第25頁(yè)/共59頁(yè)現(xiàn)病史

病歷書寫規(guī)范要求書寫7個(gè)方面：①起病情況；②主要癥狀特點(diǎn)；③病情發(fā)展與演變；④伴隨癥狀；⑤陽(yáng)性病史與癥狀；⑥診療經(jīng)過(guò)；⑦飲食起居、二便。第26頁(yè)/共59頁(yè)現(xiàn)病史主要問(wèn)題1、與前面的主訴、與后面的體征及診斷未能相互對(duì)應(yīng)。２、看不到病情發(fā)展演變，只知患者在多家醫(yī)院就診、多年的病史3行半字，類似門診病歷。３、無(wú)注冊(cè)醫(yī)師簽改、不簽名是乙級(jí)病歷但簽而不改者占90%以上.第27頁(yè)/共59頁(yè)現(xiàn)病史４、癥狀性術(shù)語(yǔ)前的動(dòng)詞應(yīng)用“感覺(jué)”，體征性術(shù)語(yǔ)前的動(dòng)詞應(yīng)用“發(fā)現(xiàn)”。不少病歷卻倒過(guò)來(lái)。二者界線不十分明晰時(shí)可避開使用動(dòng)詞，如“患者10天前氣喘”５、意外事件、涉及法律的傷害，要認(rèn)真分析判斷受傷害者或家屬所陳述的病史客觀性、真實(shí)性、可信性、可靠性，對(duì)他們的夸大、言過(guò)其實(shí)的言詞都要去偽存真；其中夾雜有醫(yī)源性缺陷者除要客觀、準(zhǔn)確外特別強(qiáng)調(diào)慎重、“回避”。６、少數(shù)年青醫(yī)師“懷抱琵琶半遮面”。７、少數(shù)上級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真修改。８、癥狀及體征術(shù)語(yǔ)不規(guī)范第28頁(yè)/共59頁(yè)既往史

在住院病歷的既往史欄羅列大堆臨床癥狀、體征既往疾病的診斷方法、手段，既往疾病的治療措施及療效。第29頁(yè)/共59頁(yè)婚育史存在問(wèn)題：只寫“已婚已育”，第30頁(yè)/共59頁(yè)體格檢查

1、體檢馬虎：如COPD的患者PE：“雙肺清，呼吸音正?！保▽?shí)際上是雙肺清叩診過(guò)清，呼吸音明顯減弱）；或者忙收10多個(gè)病號(hào)/天入院，應(yīng)付工作，壓根兒就沒(méi)行檢體胡寫一通。2、經(jīng)驗(yàn)不足：心尖聞粗糙吹風(fēng)樣雜音（SM）4/6，卻沒(méi)聽到舒張期雷鳴雜音（DM）3/6；肝大右肋下3cm竟然未觸及。3、基礎(chǔ)知識(shí)欠扎實(shí)：如“檢查頸部見肝頸靜脈反流征陽(yáng)性”，應(yīng)是“檢查腹部見肝頸靜脈反流征陽(yáng)性”。又如腎病綜合征患者腹部膨脹紋寫成“妊娠紋”。4、左下肺有一點(diǎn)啰音

5、漏檢：神經(jīng)反射尤突出;腎科患者漏檢口腔、血壓導(dǎo)致誤診;兒科發(fā)熱患兒漏檢耳朵可能會(huì)導(dǎo)致誤診化腦。。第31頁(yè)/共59頁(yè)專科情況多數(shù)病歷都是認(rèn)真書寫；有極少數(shù)病歷“專科情況”欄書寫欠規(guī)范流于形式，不完整、不準(zhǔn)確，不夠“?！钡?2頁(yè)/共59頁(yè)輔助檢查1、必須記錄與診斷相關(guān)的入院前檢查的陽(yáng)性結(jié)果。陰性結(jié)果可以不記錄。2、必須把有權(quán)威性的上級(jí)醫(yī)院的檢查結(jié)果記錄上且可寫出該醫(yī)院的名稱及檢查日期。第33頁(yè)/共59頁(yè)規(guī)范化使用術(shù)語(yǔ)

廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）浮腫水腫瘀血淤血副作用、毒副反應(yīng)不良反應(yīng)紫紺發(fā)紺適應(yīng)癥適應(yīng)證惡液質(zhì)惡病質(zhì)疤痕瘢痕病源體病原體禁忌癥禁忌證水份水分抗菌素抗生素成份成分克隆氏病克羅恩病化驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查死亡率病死率血象血常規(guī)膿瘍膿腫圖象圖像第34頁(yè)/共59頁(yè)規(guī)范化使用術(shù)語(yǔ)

廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）阿斯匹林阿司匹林體溫38℃～39℃

38～39℃甲氨喋呤甲氨蝶呤相對(duì)濕度40～60%40%～60%枸椽酸鈉枸櫞酸鈉70ng/L±12ng/L（70±12）ng/L5-羥色氨5-羥色胺

Ⅲ°燒傷Ⅲ度燒傷血壓(Bp)血壓(BP)縫線“000”或“3個(gè)0”3-0Kpa,kpakPa腫塊、結(jié)石：2×2.5cm2.0cm×2.5cmmmHgmmHgC5-7、T8-9、L3-4C5～7、T8～9、L3～4ng/kg/minng．kg-1．min-1

umol/Lμmol/L第35頁(yè)/共59頁(yè)病歷質(zhì)量控制第36頁(yè)/共59頁(yè)質(zhì)控的目標(biāo)病歷書寫的合法性病歷書寫的及時(shí)性病歷書寫的完整性病歷書寫的規(guī)范性第37頁(yè)/共59頁(yè)病歷書寫的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》中最為重要的條款增加“規(guī)范”第38頁(yè)/共59頁(yè)客觀性是病歷的的根本屬性和要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁(yè)、缺資料重抄病歷、完善病歷第39頁(yè)/共59頁(yè)病歷書寫的合法性合法的修改書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)注，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。合法的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)第40頁(yè)/共59頁(yè)病歷書寫的及時(shí)性內(nèi)容完成時(shí)限入院記錄患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄患者入院8小時(shí)內(nèi)完成病危患者的病程記錄每天至少1次病重患者的病程記錄至少2天1次病情穩(wěn)定患者的病程記錄至少3天1次主治醫(yī)師首次查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)完成交班記錄交班前完成接班記錄接班后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成階段小結(jié)每月1次第41頁(yè)/共59頁(yè)病歷書寫的及時(shí)性內(nèi)容完成時(shí)限手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時(shí)術(shù)后3天病程每天寫出院記錄患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論記錄患者死亡一周內(nèi)搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記第42頁(yè)/共59頁(yè)查房和會(huì)診記錄不按規(guī)定的內(nèi)容

和格式書寫《醫(yī)院工作制度》、《病歷書寫基本規(guī)范》等對(duì)各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診的時(shí)間、內(nèi)容、程序、記錄格式等都作了詳細(xì)的規(guī)定。如《病歷書寫基本規(guī)范》第23條第3款對(duì)主治醫(yī)師和副主任以上醫(yī)師查房情況分別規(guī)定了不同的記載內(nèi)容：對(duì)主治醫(yī)師查房記錄要記載姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷的依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃;對(duì)副主任醫(yī)師以上人員查房規(guī)定了要記載：姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見第43頁(yè)/共59頁(yè)查房和會(huì)診記錄不按規(guī)定的內(nèi)容

和格式書寫如果在病歷書寫中，不能按規(guī)定的內(nèi)容記載，就無(wú)法證明醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定進(jìn)行了查房，按規(guī)定進(jìn)行了會(huì)診，也就無(wú)法證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為合法，在這方面常見的問(wèn)題：有的醫(yī)務(wù)人員把上級(jí)醫(yī)師查房記錄與病程記錄記在一起，只在病程記錄中，簡(jiǎn)單地寫上“某某主任今日查房”等字樣，不詳細(xì)記載具體查房的內(nèi)容。有的會(huì)診記錄，只有診斷和處理意見，沒(méi)有病史和體檢等情況記載，沒(méi)有會(huì)診人員的簽名等等，這些均不符合證據(jù)學(xué)的要求。第44頁(yè)/共59頁(yè)病歷書寫的完整性基本信息準(zhǔn)確：包含姓名、年齡、病案號(hào)等能確定病人身份的資料。各個(gè)組成部分完整：規(guī)定應(yīng)有的記錄不能缺少，如：手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄等；各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫(yī)師簽名，對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時(shí)，病人享有知情權(quán)并有相應(yīng)的簽名。第45頁(yè)/共59頁(yè)第46頁(yè)/共59頁(yè)第47頁(yè)/共59頁(yè)第48頁(yè)/共59頁(yè)第49頁(yè)/共59頁(yè)第50頁(yè)/共59頁(yè)第51頁(yè)/共59頁(yè)如何理解“完整”病歷文件種類齊全疾病過(guò)程、醫(yī)療行為過(guò)程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過(guò)患者病情變化的時(shí)間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”如病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單第52頁(yè)/共59頁(yè)病歷書寫的規(guī)范性文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一計(jì)算機(jī)打印病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一第53頁(yè)/共59頁(yè)病歷質(zhì)控的依據(jù)及要求《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部2010版《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)

各省市及醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)作為補(bǔ)充第54頁(yè)/共59頁(yè)病歷質(zhì)控的方法環(huán)節(jié)質(zhì)控：內(nèi)涵質(zhì)量的控制流程控制終末質(zhì)控：綜合質(zhì)量控制查漏補(bǔ)缺亡羊補(bǔ)牢第55頁(yè)/共59頁(yè)電子病歷的質(zhì)量控制規(guī)范化的模板建立各?？啤⒉》N規(guī)范化模板電子病歷對(duì)病歷質(zhì)量的影響不合理復(fù)制電子病歷對(duì)病歷質(zhì)量控制提供了手段網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控問(wèn)題實(shí)時(shí)反饋第56頁(yè)