白血病患者的護(hù)理

白血病患者的護(hù)理第1頁/共63頁第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第2頁/共63頁3▲急性白血病▲慢性白血病第四節(jié)白血病患者的護(hù)理第3頁/共63頁學(xué)習(xí)目標(biāo)知識目標(biāo)了解白血病的概念及分類；掌握急性白血病的臨床表現(xiàn)、治療要點、護(hù)理及健康教育。了解急性白血病的常用輔助檢查的臨床意義；熟悉慢性粒細(xì)胞白血病的臨床分期及表現(xiàn)、治療要點、護(hù)理及健康教育。能力目標(biāo)能對白血病做好化療的護(hù)理；對化療藥物不良反應(yīng)能實施預(yù)防與護(hù)理；能向患者介紹本病知識及預(yù)防出血、感染的誘因；能夠觀察造血干細(xì)胞移植后并發(fā)癥，并能實施相應(yīng)護(hù)理措施。第4頁/共63頁增生活躍或極度活躍，主要細(xì)胞為白血病原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞。5

白血病（leukemia）是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。

特點是白血病細(xì)胞在骨髓及其他造血組織中廣泛而無控制惡性增生，浸潤破壞體內(nèi)臟器和組織，而正常造血受抑制。

臨床以進(jìn)行性貧血、持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染、出血和組織器官浸潤為表現(xiàn)，以外周血中出現(xiàn)幼稚白細(xì)胞為特征。背景知識骨髓象有何改變第5頁/共63頁6胞質(zhì)中可見大量顆粒幼稚淋巴細(xì)胞正常骨髓象第6頁/共63頁7外周血象有何改變WBC↑,分類中見較多原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞；RBC↓,HB↓PLT計數(shù)↓箭頭所示為顆粒幼稚淋巴細(xì)胞第7頁/共63頁

造血干細(xì)胞

原始白細(xì)胞原始紅細(xì)胞原始巨核細(xì)胞

早幼白細(xì)胞中幼白細(xì)胞晚幼白細(xì)胞

成熟白細(xì)胞

成熟紅細(xì)胞成熟血小板8急性慢性根據(jù)白血病細(xì)胞分化成熟程度，白血病可分為急性和慢性兩大類。第8頁/共63頁9慢性白血病（CL）極少類型白血病慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）慢性粒細(xì)胞白血病（CML）白血病急性白血?。ˋL）急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL）我國急性白血病比慢性白血病多見（約5.5：1），其中急非淋最多見,成人以急粒最多見，兒童中急淋較多見。

第9頁/共63頁【發(fā)病情況】發(fā)病率：2.76/10萬AL＞CL，ANLL＞ALL＞CML＞CLL男性＞女性病種隨年齡呈不均勻分布與亞洲接近，低于歐美死亡率：第6位（男性）、第8位（女性）;第1位（兒童及35歲以下成人）第10頁/共63頁11白血病的病因目前尚不完全清楚，可能與以下因素有關(guān)：病毒因素：C型RNA病毒EB病毒HIV病毒放射因素化學(xué)因素：氯霉素、保泰松、烷化劑等遺傳學(xué)因素病因和發(fā)病機(jī)制第11頁/共63頁12急性白血病患者的護(hù)理第12頁/共63頁13▲急性淋巴細(xì)胞白血病?！毙苑橇馨图?xì)胞白血?。毙粤＜?xì)胞白血病、急性單核細(xì)胞白血病等）。急性白血?。╝cuteleukemia）是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。

發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。

起病急，骨髓及外周血中出現(xiàn)大量原始細(xì)胞及早幼細(xì)胞，病情進(jìn)展迅速，病程僅數(shù)月。

第13頁/共63頁14如何診斷病人患有急性白血病護(hù)理評估（1）骨髓造血受抑制（2）白血病細(xì)胞浸潤出血感染（發(fā)熱）貧血骨骼和關(guān)節(jié)肝、脾、淋巴結(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮膚、眼眶、睪丸1.健康史2.臨床表現(xiàn)第14頁/共63頁貧血原因：正常紅細(xì)胞生成減少。部分患者因病程短，可無貧血；也可以是首發(fā)癥狀，且呈進(jìn)行性加重。特點：約半數(shù)人就診時就有重度貧血；呈正細(xì)胞正色素性貧血。15護(hù)理評估(1)與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)第15頁/共63頁發(fā)熱（繼發(fā)感染）原因：瘤性發(fā)熱、功能性粒細(xì)胞減少半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，可出現(xiàn)低熱或高熱，伴有畏寒、出汗高熱往往提示繼發(fā)感染，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見最常見的致病菌為G-桿菌，可有真菌、病毒感染，偶見卡氏肺孢子蟲病16護(hù)理評估第16頁/共63頁出血原因：血小板減少、凝血異常、感染以出血為早期表現(xiàn)者近40％出血部位：皮膚瘀點、瘀癍、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多多見；眼底出血可致視力障礙；APL呈全身廣泛性出血多數(shù)AL死于出血，其中多數(shù)為顱內(nèi)出血17護(hù)理評估第17頁/共63頁發(fā)熱貧血貌皮下出血第18頁/共63頁▲肝、脾及淋巴結(jié)腫大：多見于急淋病人，多為輕中度腫大。▲骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端局部壓痛對白血病的診斷有一定的價值。▲眼部：粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，可引起復(fù)視、眼球突出或失明?！つw、黏膜浸潤：皮下結(jié)節(jié)、牙齦腫脹等。19(2)白血病細(xì)胞組織器官浸潤護(hù)理評估第19頁/共63頁▲中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）常發(fā)生在治療后緩解期，兒童常見，ALL最常見輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者可有嘔吐、頸項強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷，但不發(fā)熱，腦脊液壓力↑是白血病髓外復(fù)發(fā)的主要根源▲睪丸：一側(cè)無痛性腫大，也是白血病髓外復(fù)發(fā)的根源。20(2)白血病細(xì)胞組織器官浸潤護(hù)理評估第20頁/共63頁眼球后浸潤淋巴結(jié)腫大牙齦增生第21頁/共63頁第22頁/共63頁233.輔助檢查外周血象WBC：多數(shù)↑，也有正?；颉?多數(shù)可見數(shù)量不等的原始和/或幼稚細(xì)胞;WBC≥10×109/L——白細(xì)胞增多性白血病;WBC＜1.0×109/L——白細(xì)胞不增多性白血病RBC:↓,多數(shù)為正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)可找到幼紅細(xì)胞PLT:↓，約50％≤60×109/L，晚期極度↓（＜2×109/L）護(hù)理評估第23頁/共63頁涂片：急性淋巴細(xì)胞性白血病

第24頁/共63頁25骨髓象診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查需要特殊注意的幾個問題：原始細(xì)胞/全部骨髓有核細(xì)胞（ANC）≥30％為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)“裂孔”現(xiàn)象；低增生性白血??；Auer小體僅見于ANLL，有獨立診斷意義護(hù)理評估第25頁/共63頁第26頁/共63頁Auer小體第27頁/共63頁急淋白血病急粒白血病急性單核細(xì)胞白血病過氧化物酶（POX）（－）分化差的原始細(xì)胞（－）～（＋）分化好的原始細(xì)胞（＋）～（＋＋＋）（－）～（＋）糖原染色（PAS）（＋）成塊或顆粒狀（－）或（＋），彌漫性淡紅色（－）或（＋），彌漫性淡紅色或顆粒狀非特異性酯酶（－）（－）或（＋），NaF抑制＜50％（＋），NaF抑制≥50％中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）增加減少或（－）正?；蛟黾蛹?xì)胞化學(xué)檢查主要用于鑒別各種類型白血病護(hù)理評估第28頁/共63頁AML，POXALL，PASM5，非特異性酯酶M5，非特異性酯酶，NaF抑制第29頁/共63頁免疫學(xué)檢查：用于區(qū)分急淋與急非淋及其各自的亞型。染色體和基因檢查：與疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及預(yù)后密切相關(guān)。其他：化療時大量細(xì)胞破壞，白血病病人血尿酸升高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時腦脊液涂片可找到白血病細(xì)胞。30護(hù)理評估第30頁/共63頁有貧血、出血、發(fā)熱、白血病細(xì)胞浸潤臨床表現(xiàn)。

外周血中有原始和（或）早幼白細(xì)胞。骨髓中原始白細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的30%以上。細(xì)胞化學(xué)、免疫、基因檢查鑒別急性白血病類型。31診斷要點急性白血病和急性再障有何異同第31頁/共63頁32護(hù)理診斷1.有損傷的危險：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤等有關(guān)。2.有感染的危險與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)。3.活動無耐力與大量、長期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。4.預(yù)感性悲哀與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)。5.自我形象紊亂與化療藥引起脫發(fā)有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)、顱內(nèi)出血。7.知識缺乏對急性白血病化療間歇期預(yù)防感染、出血的知識缺乏。第32頁/共63頁33護(hù)理措施★第33頁/共63頁34護(hù)理措施1.預(yù)防、控制出血（詳見相關(guān)章節(jié)）2.貧血護(hù)理（詳見相關(guān)章節(jié)）3.預(yù)防、控制感染4.合理安排飲食、活動、休息5.化療護(hù)理6.心理疏導(dǎo)第34頁/共63頁血象低護(hù)理放療、化療時、化療后，每周查血象1-2次，直至血象平穩(wěn)。WBC<3×109／L時給予生白藥（鯊肝醇、利血生），WBC<1X109／L時行保護(hù)性隔離。保護(hù)性隔離有條件住層流帳、層流室，無條件應(yīng)置病人于單人病房。若病人有感染征象，應(yīng)做好標(biāo)本采集，遵醫(yī)囑用藥。接觸病人時一律帶口罩，嚴(yán)格洗手。35預(yù)防和控制感染護(hù)理措施第35頁/共63頁層流帳層流病房第36頁/共63頁37治療要點目的：降低腫瘤負(fù)荷，延長生存期，改進(jìn)生存質(zhì)量患者知情患方同意治療患方不同意治療經(jīng)濟(jì)條件、疾病特點設(shè)計最佳、完整、系統(tǒng)的方案治療（方案個體化）留置深靜脈導(dǎo)管適合HSCT者抽血做HLA配型第37頁/共63頁1.防治感染2.糾正貧血3.控制出血4.防治高尿酸血癥腎?。憾囡嬎?、多排尿，并堿化尿液、別嘌呤醇100mg，tid口服5.維持營養(yǎng)治療要點（一）支持治療第38頁/共63頁（二）化療目的：迅速大量殺傷白血病細(xì)胞，達(dá)到完全緩解并延長生存期。階段：誘導(dǎo)緩解緩解后治療鞏固強(qiáng)化維持治療治療要點原則：早期、足量、聯(lián)合、間歇、階段、個體化。第39頁/共63頁（1）誘導(dǎo)緩解治療階段從化療開始到完全緩解（CR）的階段。方法：化療CR：白血病的癥狀、體征消失，無器官浸潤現(xiàn)象，外周血象的白細(xì)胞分類中無幼稚細(xì)胞，骨髓象中相關(guān)系列的原始細(xì)胞與幼稚細(xì)胞之和<5%。療程：每一療程化療需持續(xù)7～10天，間歇2周再用緩解后治療40化療策略治療要點第40頁/共63頁聯(lián)合化療藥物組合要符合下面三個條件①作用于細(xì)胞周期不同階段；②各藥物之間有相互協(xié)同作用，以最大程度地殺滅白血病細(xì)胞；③各藥物副作用不重疊，對重要臟器損傷較小。治療要點第41頁/共63頁急淋白血病化療VP方案:長春新堿+潑尼松VDP方案:長春新堿+潑尼松+柔紅霉素VLP方案:長春新堿+潑尼松+門冬酰胺酶VLDP方案:四種藥物共同組成42化療方案治療要點第42頁/共63頁急非淋白血病化療：DA方案:柔紅霉素或阿霉素+阿糖胞苷HA方案:三尖杉酯堿+阿糖胞苷HOAP方案:加入長春新堿及潑尼松急早幼粒白血病化療：用維甲酸43治療要點第43頁/共63頁（2）緩解后治療階段目標(biāo)：繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，爭取無病生存（DFS）和痊愈方法：化療和HSCT療程：誘導(dǎo)緩解治療達(dá)到完全緩解，鞏固強(qiáng)化治療4～6個療程，每月強(qiáng)化治療1次，隨后開始維持治療，共計治療時間1年以上。44治療要點第44頁/共63頁▲骨髓抑制：是化療最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。化療7～14天，骨髓抑制最明顯?！改c道反應(yīng)：表現(xiàn)為厭食、嘔吐等。▲口腔炎：多于化療1周后出現(xiàn)。453.化療副作用監(jiān)測血象、骨髓象飲食護(hù)理口腔護(hù)理治療要點第45頁/共63頁▲毛發(fā)脫落：因化療藥本身毒性所致。▲尿酸升高：白細(xì)胞增多性白血病更常見?！文I功能：大多數(shù)化療藥對肝腎功能有影響。▲其他：長春新堿→→末梢神經(jīng)炎；柔紅霉素、高三尖杉酯堿→→心肌、心臟傳導(dǎo)損害；甲氨蝶呤→→口腔潰瘍；環(huán)磷酰胺→→脫發(fā)、出血性膀胱炎46多飲水、堿化尿液治療要點第46頁/共63頁（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病治療是減少急性白血病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。鞘內(nèi)注射：MTX、地塞米松、阿糖胞苷等放射治療（四）睪丸白血病治療兩側(cè)放射治療。（五）造血干細(xì)胞移植47治療要點第47頁/共63頁規(guī)范配制化療藥仔細(xì)閱讀藥品說明：按要求用藥。注意用藥順序。注意自我防護(hù)最好帶手套配制化療藥，藥瓶棄在有蓋容器內(nèi)。48化療護(hù)理護(hù)理措施第48頁/共63頁正確給藥，避免藥液外滲選粗、直、彈性好、非關(guān)節(jié)處靜脈注射?；熐埃篘S沖靜脈,確定針在靜脈?；煏r：化療藥之間靜注NS，常檢查靜脈。靜脈炎或化療藥外滲時：立即停止注射,更換注射靜脈。局部用硫酸鎂和利多卡因外敷或理療。刺激性強(qiáng)化療藥外滲，回抽溢出藥,普魯卡因封閉、冷敷、硫酸鎂濕敷等?；熀螅河肗S沖靜脈再拔針。49護(hù)理措施第49頁/共63頁50靜脈穿刺注射生理鹽水注射化療藥１拔針注射化療藥２注射生理鹽水注射化療藥程序注射生理鹽水第50頁/共63頁嚴(yán)密觀察藥物療效和副作用胃腸道反應(yīng)護(hù)理飲食護(hù)理口腔炎的護(hù)理口腔護(hù)理脫發(fā)的護(hù)理高尿酸血癥的護(hù)理鼓勵多飲水，必要時遵醫(yī)囑堿化尿液或使用別嘌呤醇。51護(hù)理措施第51頁/共63頁健康教育心理指導(dǎo)活動和飲食指導(dǎo)預(yù)防感染和出血的指導(dǎo)皮膚護(hù)理用藥指導(dǎo)52護(hù)理措施第52頁/共63頁白血病是造血干細(xì)胞的惡性腫瘤。外周血中白細(xì)胞增多急性白血病可見原始、早幼白細(xì)胞。急性白血病表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、貧血、白血病細(xì)胞浸潤癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病是白血病復(fù)發(fā)的根源。化療主要分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療兩個階段?；熥顕?yán)重的不良反應(yīng)是骨髓抑制。護(hù)理主要包括預(yù)防、控制出血，貧血護(hù)理，預(yù)防、控制感染，化療護(hù)理和心理疏導(dǎo)。53課堂小結(jié)第53頁/共63頁54慢性白血病患者的護(hù)理第54頁/共63頁55慢性白血病分為：▲慢性粒細(xì)胞白血病▲慢性淋巴細(xì)胞白血病▲少見類型白血病我國以慢性粒細(xì)胞白血病多見，慢性淋巴細(xì)胞白血病少見，少見類型白血病罕見。第55頁/共63頁慢粒臨床表現(xiàn)中年多見，男略多于女

早期無自覺癥狀，