病理生理學(xué)慢性腎功能衰竭

病理生理學(xué)慢性腎功能衰竭第1頁(yè)/共48頁(yè)慢性腎功能衰竭

ChronicRenalFailure第2頁(yè)/共48頁(yè)慢性腎功能衰竭

ChronicRenalFailure進(jìn)行性腎單位破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的病理過(guò)程慢性腎疾病長(zhǎng)時(shí)間概念：第3頁(yè)/共48頁(yè)一、原因（一）腎臟疾病慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，多囊腎，結(jié)石，腫瘤（二）全身性疾病糖尿病高血壓系統(tǒng)性紅斑狼瘡第4頁(yè)/共48頁(yè)第5頁(yè)/共48頁(yè)第6頁(yè)/共48頁(yè)CausesofCRF:Obstruction/reflux第7頁(yè)/共48頁(yè)多囊腎第8頁(yè)/共48頁(yè)二、發(fā)病過(guò)程慢性,漸進(jìn)的過(guò)程1.代償期2.腎功能不全期3.腎功能衰竭期4.尿毒癥期內(nèi)生肌酐清除率腎功衰的臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀期

CRI的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系

第9頁(yè)/共48頁(yè)發(fā)展過(guò)程腎儲(chǔ)備功能下降期（代償期）

腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）腎功能衰竭期尿毒癥期＞30%負(fù)荷增加時(shí)25%～

30%尿素氮增加，多尿夜尿，貧血乏力20%～25%癥狀明顯＜20%全身中毒癥狀內(nèi)生肌酐清除率第10頁(yè)/共48頁(yè)機(jī)體如何代償?腎儲(chǔ)備能力腎單位的功能增強(qiáng),并發(fā)生代償性肥大腎的調(diào)節(jié)功能:酸堿,鈉,鉀，NPN腎血流自身調(diào)節(jié)第11頁(yè)/共48頁(yè)

健存腎單位的代償血液灌流↑

GFR↑代償性肥大第12頁(yè)/共48頁(yè)失代償期疾病腎功能障礙？腎單位進(jìn)行性喪失思考題：CRI發(fā)展到一定階段,即使原始病因已去除,有功能的腎單位仍進(jìn)行性減少,病情加重,為什么?第13頁(yè)/共48頁(yè)三、發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位學(xué)說(shuō)（IntactnephronHypothesis）疾病腎單位受損喪失功能GFR健存腎單位代償GFR第14頁(yè)/共48頁(yè)2.矯枉失衡學(xué)說(shuō)（Trade-offHypothesis）GFR高血磷低血鈣PTH腎排磷增加血磷正常（矯枉失衡引起的新?lián)p傷）溶骨作用增加腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良第15頁(yè)/共48頁(yè)3.腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)（GlomerularHyperfiltration

Hypothesis）內(nèi)皮損傷基膜通透性蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積生長(zhǎng)因子腎小球硬化腎臟病變腎單位破壞

健存腎單位血流增加

腎小球毛細(xì)血管血壓內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成第16頁(yè)/共48頁(yè)4.腎小管-腎間質(zhì)損害CRI大鼠模型：大量蛋白質(zhì)攝入：腎小管明顯肥大伴囊性變、間質(zhì)炎癥、纖維化，集合管明顯的增生性變化低蛋白低磷飲食，糾正酸中毒：減輕健存腎單位腎小管--腎間質(zhì)損害進(jìn)而減緩腎損傷的進(jìn)展第17頁(yè)/共48頁(yè)

四、CRI對(duì)機(jī)體的影響泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂其它病理生理變化第18頁(yè)/共48頁(yè)(一)泌尿功能障礙1.尿量的變化:Normal:1500ml/天

1000ml/白天500ml/夜夜尿（nocturia),

多尿（polyuria)>2000ml/d,機(jī)制？少尿<400ml/d第19頁(yè)/共48頁(yè)2.尿滲透壓的變化（尿相對(duì)密度）

低滲尿,

等滲尿

（1.008-1.012）（N：1.002-1.035）

3.尿成分的改變蛋白尿,

血尿,膿尿第20頁(yè)/共48頁(yè)(二)體液內(nèi)環(huán)境變化1.氮質(zhì)血癥:（azotemia)GFR含氮代謝廢物蓄積NPN>40mg/dl

尿素氮肌酐尿酸氮第21頁(yè)/共48頁(yè)GFRBUN40%Normal20%200mg/dl肌酐清除率=尿Cr*每分鐘尿量/血Cr尿酸氮↑:較BUN、Cr輕第22頁(yè)/共48頁(yè)2.酸中毒CRI初期:腎小管上皮細(xì)胞泌氫與重吸收碳酸氫根減少胃腸代償性重吸收氯增多AG正常型酸中毒CRI晚期:非揮發(fā)性酸(硫酸,磷酸)排泄減少AG增高型酸中毒第23頁(yè)/共48頁(yè)3.電解質(zhì)紊亂鈉代謝障礙:“失鹽性腎”嚴(yán)重低鈉危及患者生命,而補(bǔ)鈉易加重腎性高血壓,故存在治療矛盾慢性腎功能不全患者為何失鈉？第24頁(yè)/共48頁(yè)鉀代謝障礙CRI腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少,血鉀可維持正常但腎對(duì)血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低,易出現(xiàn)高鉀,低鉀晚期發(fā)生高鉀血癥第25頁(yè)/共48頁(yè)鈣磷代謝異常高血磷低血鈣高血磷：GFR低血鈣：高血磷（磷酸鈣，降鈣素）

VitD3代謝障礙毒性物質(zhì)使腸道吸收障礙第26頁(yè)/共48頁(yè)GFR高血磷低血鈣PTH腎排磷增加血磷正常骨磷釋放增加溶骨作用增加高血磷的發(fā)生機(jī)制第27頁(yè)/共48頁(yè)（三）CRI時(shí)其它器官系統(tǒng)的病理生理改變腎性高血壓腎性貧血出血腎性骨病第28頁(yè)/共48頁(yè)腎性高血壓renalhypertension腎臟疾病腎血流減少腎素血管緊張素外周阻力增加高血壓鈉水排出減少鈉水潴留血容量增加心輸出量增加GFR降低腎實(shí)質(zhì)破壞腎髓質(zhì)PGA2E2減少（-）（-）第29頁(yè)/共48頁(yè)腎性骨病酸中毒骨質(zhì)脫鈣腎臟疾病GFR降低腎排磷減少高磷血癥PTH分泌骨鹽溶解腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良低鈣血癥腸吸收鈣減少1.25-(OH)2VitD3骨質(zhì)鈣化障礙第30頁(yè)/共48頁(yè)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)系尿毒癥Uremia第31頁(yè)/共48頁(yè)尿毒癥Uremia一、概念：腎功能衰竭最嚴(yán)重階段，腎臟泌尿功能?chē)?yán)重障礙

終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物嚴(yán)重潴留

水、電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重紊亂某些內(nèi)分泌功能失調(diào)一系列自體中毒癥狀第32頁(yè)/共48頁(yè)二、機(jī)體的變化（一）消化系統(tǒng)1表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、消化道潰瘍、出血等

2機(jī)制：

第33頁(yè)/共48頁(yè)氮質(zhì)血癥尿素彌散至消化道氨尿素酶胃腸粘膜產(chǎn)生炎癥潰瘍腎臟疾病腎實(shí)質(zhì)破壞胃泌素滅活PTH胃泌素胃酸分泌第34頁(yè)/共48頁(yè)（二）心血管系統(tǒng)CRF晚期（尿毒癥）心律紊亂心衰尿毒癥性心包炎高鉀干擾鈣內(nèi)流心肌興奮-收縮藕聯(lián)障礙酸中毒肌漿網(wǎng)釋鈣障礙腎性高血壓壓力負(fù)荷增加代謝毒物潴留纖維蛋白性心包炎第35頁(yè)/共48頁(yè)（三）呼吸系統(tǒng)（尿毒癥肺）尿毒癥潮式呼吸肺鈣化肺水腫呼吸抑制肺通氣PaCO2

呼吸興奮PaCO2

高血磷與鈣結(jié)合心衰肺靜脈回流受阻代謝毒物潴留肺泡毛細(xì)血管膜通透性第36頁(yè)/共48頁(yè)（四）神經(jīng)系統(tǒng)1中樞功能障礙(尿毒癥性腦病

)(1)能量代謝障礙

(2)毒性物質(zhì)蓄積→腦水腫

(3)高血壓，腦血管痙攣→腦缺血第37頁(yè)/共48頁(yè)

2.外周神經(jīng)病變

(感覺(jué)異常，運(yùn)動(dòng)障礙)

毒性物質(zhì)引起髓鞘變性所致

胍基琥珀酸、PTH↑→（－）轉(zhuǎn)酮醇酶第38頁(yè)/共48頁(yè)三、中毒癥狀的發(fā)生機(jī)制毒物（PTH，尿素，甲基胍，胺，酚）廣泛細(xì)胞損傷各系統(tǒng)器官功能障礙全身中毒癥狀，體征第39頁(yè)/共48頁(yè)

引起胃潰瘍、出血傾向；形成氰酸鹽→突觸膜蛋白發(fā)生氨基甲?；窠?jīng)和精神癥狀。1.尿素僅部分患者血液中尿素明顯升高；給正常人投以尿素，僅引起口渴和少尿；尿毒癥患者癥狀并不一定與尿素水平相關(guān).第40頁(yè)/共48頁(yè)2.胍類(lèi)化合物

甲基胍（毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)）在體復(fù)制體外：降低乳酸脫氫酶和ATP酶活性（-）氧化磷酸化胍基琥珀酸（-）轉(zhuǎn)酮醇酶→神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙抽搐、心動(dòng)過(guò)速、溶血、出血第41頁(yè)/共48頁(yè)

3.胺類(lèi)

（1）神經(jīng)毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺）

（2）引起貧血（脂肪族胺、多胺）

（3）促使腦水腫、肺水腫、腹水的發(fā)生

（多胺）

第42頁(yè)/共48頁(yè)4.中分子毒性物質(zhì)

（500-5000）

（1）引起中樞和外周神經(jīng)病變

（2）引起貧血、出血

（3）引起細(xì)胞免疫功能低下

（4）影響糖代謝和脂肪代謝第43頁(yè)/共48頁(yè)

5.PTH

（1）引起中樞和外周神經(jīng)損害

（2）引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

（3）引起皮膚瘙癢和軟組織壞死

（4）促使?jié)冃纬傻?4頁(yè)/共48頁(yè)四、防治尿毒癥的病生基礎(chǔ)

治療原發(fā)病防止腎負(fù)荷加重透析治療腎移植第45頁(yè)/共48頁(yè)病例王XX男68歲80年1月18日入同濟(jì)醫(yī)院

主訴:

乏力,腰痛3年,惡心嘔吐,少尿10天.

現(xiàn)病史:3年前始尿多,尤夜尿多,腰痛,乏力,無(wú)水腫.近一年常頭昏,骨痛,跛行.尿有蛋白和管型.病漸加重.近年惡心,嘔吐,全身癢,失眠,記憶力減退,對(duì)外界反應(yīng)淡漠,漸至昏迷,出鼻血二次,腹瀉偶帶血,尿漸減少,近二天每日僅150ml左右.

既往史:高血壓13年,有絞痛史.

體檢:貧血,重病容,T37℃,R130/min,深大,P90/min,Bp160/90mmHg,昏迷,口臭,牙齦紅腫出血,口腔粘膜有潰瘍,心界向左下擴(kuò)大,下肢無(wú)水腫.

實(shí)驗(yàn)室檢查:RBC200萬(wàn)/cmm,Hb6g%,血小板12.8萬(wàn)/cmm,血尿素氮92.2mg%,肌酐11.2mg%,K+5.9%mEq/L,Na+