睡眠呼吸暫停綜合癥打鼾

睡眠呼吸暫停綜合癥打鼾第1頁/共51頁一、概述

日常生活中我們看到很多人睡覺時(shí)打鼾，認(rèn)為是睡得很香。

但當(dāng)睡眠時(shí)打鼾伴呼吸暫停和呼吸表淺，出現(xiàn)了－－

反復(fù)低氧血癥時(shí)，可能患有疾病－－－－睡眠呼吸暫停綜合癥。第2頁/共51頁第3頁/共51頁睡眠呼吸暫停綜合癥什么是睡眠呼吸暫停綜合癥？睡眠時(shí)打鼾，同時(shí)伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反復(fù)低氧血癥，伴有高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，致白天嗜睡，出現(xiàn)心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和壽命。第4頁/共51頁第5頁/共51頁睡眠呼吸暫停綜合癥在成年人中的患病率為4%左右。是多種全身疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前很多人對(duì)其缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。臨床診治不夠規(guī)范

。第6頁/共51頁

相關(guān)術(shù)語

1、睡眠呼吸暫停(SA)：睡眠過程中口鼻呼吸氣流均停止10秒以上；2、低通氣：睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上并伴有血氧飽和度（SaO2）較基礎(chǔ)水平下降≥4%；3、睡眠呼吸暫停綜合癥：每夜七小時(shí)睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI，）≥5次/小時(shí)；白天有癥狀.第7頁/共51頁二、

發(fā)病的原因和主要危險(xiǎn)因素

1、肥胖：體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上，體重指數(shù)（Bodymassindex,BMI）≥25kg/㎡；（體重（kg）/身高2(m2)2、年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定；3、性別：男性患病者明顯多于女性；第8頁/共51頁二、

發(fā)病的原因和主要危險(xiǎn)因素4、上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等；第9頁/共51頁第10頁/共51頁5、家族史；6、長期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠藥物7、長期重度吸煙；8、其它相關(guān)疾病：包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、其他神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森氏病）、長期胃食管返流等。

第11頁/共51頁

肥胖（≥標(biāo)準(zhǔn)體重20%）頸短粗

軟腭下垂

重度扁桃體肥大

腺樣體肥大

懸雍垂過長、增粗

咽腔狹小

小頜畸形、

下頜退縮

甲狀腺功能低下

舌體肥大

舌根后墜

咽部腫瘤

鼻中隔偏曲

鼻息肉

鼻甲肥大

鼻腔腫瘤

肢端肥大

垂體功能減退

胃食管返流

第12頁/共51頁三、

臨床表現(xiàn)

夜間睡眠過程中，打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒，自覺憋氣。夜尿增多，晨起頭痛，白天嗜睡明顯，記憶力下降；可能合并高血壓、冠心病、肺心病、中風(fēng)等心腦血管病變。進(jìn)行性體重增加。嚴(yán)重者出現(xiàn)心理、智能、行為異常。第13頁/共51頁1、初篩診斷儀檢查

2、多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測

3、嗜睡程度的評(píng)價(jià)四、主要實(shí)驗(yàn)室檢測方法

第14頁/共51頁第15頁/共51頁第16頁/共51頁表1Epworth嗜睡量表

在以下情況有無打盹、瞌睡的可能性從不(0)很少（1）有時(shí)(2）經(jīng)常(3）坐著閱讀時(shí)看電視時(shí)在公共場所坐著不動(dòng)時(shí)（如在劇場或開會(huì)）長時(shí)間坐車時(shí)中間不休息（超過1小時(shí)）坐著與人談話時(shí)飯后休息時(shí)（未飲酒時(shí)）開車等紅綠燈時(shí)下午靜臥休息時(shí)第17頁/共51頁

對(duì)打鼾程度的評(píng)價(jià)輕度打鼾——較正常人呼吸聲音粗重中等度打鼾——鼾聲響亮程度大于普通人說話聲音重度打鼾——鼾聲響亮以至同一房間的人無法入睡第18頁/共51頁

五、診斷流程

具有危險(xiǎn)因素的人群↓

典型的癥狀（打鼾、夜間呼吸不規(guī)律、呼吸暫停、白天嗜睡等）

↓

體格檢查有肥胖、短頸或明顯的頜面部、鼻咽部解剖異?；蛏窠?jīng)系統(tǒng)異常︱

白天嗜睡的評(píng)價(jià)（ESS評(píng)分）︱

︱︱ESS評(píng)分<9分ESS評(píng)分≥9分

↓

進(jìn)行PSG監(jiān)測AHI<20次/小時(shí)進(jìn)行初篩儀的檢查↓根據(jù)PSG結(jié)果進(jìn)行分度和分型

圖1臨床診斷流程第19頁/共51頁表2SAHS的病情分度

主要指標(biāo)輕度中度重度AHI（次/小時(shí)）5—2021—40>40夜間最低SaO2（%）85—8980—84<80AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SaO2作為參考。第20頁/共51頁

六、睡眠呼吸障礙對(duì)全身各系統(tǒng)的影響第21頁/共51頁(一)、睡眠呼吸暫停對(duì)心血管系統(tǒng)的損害

對(duì)心血管系統(tǒng)的損害最為明顯，是高血壓、冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致心絞痛、心肌梗塞、心衰、心律失常和夜間猝死第22頁/共51頁1、與高血壓的關(guān)系

目前已明確呼吸暫停是肥胖、年齡、遺傳、吸煙等因素以外的導(dǎo)致高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。它與高血壓之間不僅存在相關(guān)關(guān)系，而且是因果關(guān)系。流行病學(xué)研究結(jié)果表明在睡眠呼吸暫停綜合癥患者中高血壓患病率為50％－80%，一般人群中高血壓患病率通常為10％－20％。第23頁/共51頁重度睡眠呼吸暫停綜合癥患者中50%患有冠心病，近30%的患者在夜間睡眠過程中出現(xiàn)心肌缺血，尤其是在REM睡眠時(shí)相。PekerP等研究結(jié)果顯示患有睡眠呼吸暫停綜合癥的患者在5年隨訪期間死于心肌梗死和中風(fēng)的機(jī)率（37.5%）顯著高于對(duì)照組（無OSAHS,9.3%）。2、與冠心病的關(guān)系第24頁/共51頁3、睡眠呼吸暫停與心律失常和心衰80%患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩，室性早搏發(fā)生率為57%-74%。10%以上患者可發(fā)生Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)SaO2<60%時(shí)即可出現(xiàn)頻繁的早搏。據(jù)協(xié)和醫(yī)院報(bào)告146例患者中56.2%發(fā)生心律失常，包括早搏、心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯等。CHF中40%-60%合并睡眠呼吸障礙。主要為中樞性睡眠呼吸暫停。第25頁/共51頁（二）、睡眠呼吸暫停對(duì)腦血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害第26頁/共51頁1、睡眠呼吸暫停與腦中風(fēng)睡眠呼吸暫停患者腦動(dòng)脈硬化，血液粘度增高，低氧時(shí)血小板聚集性增強(qiáng)，加之腦血流緩慢，易發(fā)生夜間缺血性腦中風(fēng)。夜間血壓升高，顱內(nèi)壓增高而出現(xiàn)腦出血。鼾癥是缺血性腦中風(fēng)的一種危險(xiǎn)因素，若伴有呼吸暫停，這種相關(guān)性更顯著。第27頁/共51頁2、睡眠呼吸暫停與癡呆癥96％老年睡眠呼吸暫停患者有不同程度的癡呆，認(rèn)為是與呼吸暫停，嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致大腦半球特別是皮層和皮層下功能的損害有關(guān)。兒童可因長期睡眠呼吸暫停，影響智力發(fā)育，反應(yīng)遲鈍，記憶力下降而出現(xiàn)癡呆癥。第28頁/共51頁

3、睡眠呼吸暫停與神經(jīng)精神異常因低氧血癥引起運(yùn)動(dòng)興奮性增強(qiáng)：

睡眠中驚叫、躁動(dòng)、不安腿綜合征。睡眠呼吸暫?？梢鹪昕癜Y和抑郁癥：

語言功能障礙、口齒不清、晨間頭痛、白天嗜睡、行為改變、性格異常。第29頁/共51頁

4、誘發(fā)癲癇睡眠中反復(fù)覺醒，夜間輾轉(zhuǎn)不安，易誘發(fā)癲癇。第30頁/共51頁(三)、睡眠呼吸暫停對(duì)呼吸系統(tǒng)的損害

第31頁/共51頁1、睡眠呼吸暫停與呼吸衰竭睡眠呼吸暫停患者呼吸中樞和呼吸肌功能失調(diào)，肺通氣功能下降，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難癥狀和體征，如紫紺、抽搐、肺水腫、低氧血癥和高碳酸血癥，呼吸暫停時(shí)間過長，可出現(xiàn)急性呼吸衰竭。第32頁/共51頁2、睡眠呼吸暫停與夜間哮喘睡眠呼吸暫停并發(fā)夜間哮喘。哮喘發(fā)作之前常有嚴(yán)重打鼾和呼吸暫停。第33頁/共51頁3、睡眠呼吸暫停與肺心病睡眠呼吸暫停患者不但睡眠時(shí)肺動(dòng)脈壓升高，白天亦升高，肺功能、肺動(dòng)脈高壓與PaO2和PaCO2顯著相關(guān)。長期肺動(dòng)脈高壓可引起右心室肥厚而致肺心病。重疊綜合癥（慢阻肺并睡眠呼吸暫停）第34頁/共51頁

(四)、睡眠呼吸暫停對(duì)內(nèi)分泌和性功能影響

第35頁/共51頁

1、睡眠呼吸暫停與糖尿病睡眠呼吸暫停患者可引起糖代謝紊亂，糖耐量降低，從而發(fā)生非胰島素依賴型糖尿病。胰島素抵抗。機(jī)理呼吸暫停引起低氧、肝糖原釋放增多，

糖的無氧酵解增多；胰島素抗體陽性增多；肥胖使胰島素功能相對(duì)不足等。第36頁/共51頁(五)、睡眠呼吸暫停對(duì)腎臟、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等影響

第37頁/共51頁（六）、睡眠呼吸暫停對(duì)生活和工作質(zhì)量的影響第38頁/共51頁睡眠呼吸暫?；颊咚哔|(zhì)量較差，有效睡眠減少，白天嗜睡：駕車時(shí)常因打瞌睡而出現(xiàn)車禍，可造成嚴(yán)重的自身和他人傷亡，給社會(huì)帶來很大危害。Findley研究報(bào)告睡眠呼吸暫停駕駛員車禍發(fā)生率，是無睡眠呼吸暫停駕駛員的7倍。因打瞌睡而造成車禍的死亡率卻占交通事故死亡率的83％。第39頁/共51頁第40頁/共51頁高血壓（特點(diǎn)為晨起血壓

升高）冠心病、夜間心絞痛可致猝死心梗、心律失常心衰糖尿病腦中風(fēng)癲癇發(fā)作、癡呆癥、神經(jīng)衰弱神經(jīng)、精神異常肺動(dòng)脈高壓、肺心病（重疊綜合征）——呼吸衰竭，夜間哮喘，RBC升高，血液粘滯腎功能損害，遺尿、性功能障礙胃食管返流甲狀腺功能低下肢端肥大癥、生長激素分泌減少→小兒發(fā)育延遲記憶力↓→學(xué)習(xí)成績↓工作效率↓→留級(jí)退學(xué)交通事故第41頁/共51頁七、

治療1，一般治療：1）減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；2）戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可引起或加重OSAHS的藥物；3）側(cè)臥位睡眠；4）適當(dāng)抬高床頭；5）白天避免過度勞累。第42頁/共51頁2、口腔矯治器適用于：單純鼾癥及輕度的OSAHS患者（AHI<15次/小時(shí)），特別是有下頜后縮者。對(duì)于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用。禁忌證：患有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙。優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷、價(jià)格低；缺點(diǎn)：由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同、效果也不同。第43頁/共51頁3、氣道內(nèi)正壓通氣治療持續(xù)氣道正壓通氣（Continuouspositiveairwaypressure，CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP），以經(jīng)口鼻CPAP最為常用。如合并COPD即為重疊綜合征，有條件者可用BiPAP。第44頁/共51頁第45頁/共51頁第46頁/共51頁4、

外科治療條件許可時(shí)，應(yīng)按“兩步走”的方式。

如圖2所示。第47頁/共51頁術(shù)前診斷（PSG監(jiān)測）

術(shù)前評(píng)價(jià)（包括體格檢查、X線頭影測量、纖維喉鏡檢查等）

擇期手術(shù)（根據(jù)阻塞部位不同而定）

扁桃體懸雍垂腭咽