睪丸淋巴瘤的學(xué)習(xí)教案

睪丸淋巴瘤的學(xué)習(xí)教案第1頁/共47頁

原發(fā)性睪丸淋巴瘤(PTL)PTL定義:以睪丸腫塊為首發(fā)癥狀或是主要受侵部位的，同時(shí)伴或不伴有其他結(jié)外器官侵犯的疾病。第2頁/共47頁流行病學(xué)特點(diǎn)原發(fā)性睪丸淋巴瘤（PTL）為少見淋巴瘤,發(fā)病率約為0.06～0.09/10萬占非霍奇金淋巴瘤的1～2%，占睪丸惡性腫瘤的3～5%80％～90％的PTL為彌漫大Ｂ細(xì)胞淋巴瘤PTL多發(fā)生于60歲以上的老年人，PTL在30歲以下的年輕男性中極少見第3頁/共47頁臨床表現(xiàn)睪丸淋巴瘤最主要的臨床癥狀為睪丸無痛性腫大。少數(shù)患者有陰囊下墜感、刺痛表現(xiàn)。晚期患者可有發(fā)熱、體重減輕、盜汗、虛弱、貧血、腹痛、腹脹。有向結(jié)外器官浸潤的傾向，最常見的結(jié)外器官受侵包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、對(duì)側(cè)睪丸、皮膚、肺等。第4頁/共47頁鑒別診斷睪丸淋巴瘤常常被誤診為精原細(xì)胞瘤，有時(shí)也被誤診為胚胎癌，誤診率可高達(dá)30%～35%。由于治療的方法不同，正確區(qū)別睪丸生殖細(xì)胞瘤與淋巴瘤尤為重要。睪丸惡性淋巴瘤通常有如下特征，有助于與精原細(xì)胞瘤鑒別：①細(xì)胞較小且胞質(zhì)少，核/質(zhì)比例高；②細(xì)胞漿內(nèi)糖原含量少（精原細(xì)胞瘤胞質(zhì)內(nèi)糖原含量很高）；③彌漫性小管間侵犯，可見到殘留的小管，即使深深地埋在腫瘤中，仍可見殘存小管；第5頁/共47頁鑒別診斷④網(wǎng)狀纖維染色，可見，小管周圍被網(wǎng)織層所包繞，出現(xiàn)特有的形態(tài)；⑤靜脈壁特征性侵犯；⑥睪丸周圍無管內(nèi)播散；⑦缺乏間質(zhì)肉芽腫反應(yīng)；⑧主要發(fā)生在老年人第6頁/共47頁鑒別診斷胚胎癌具有上皮樣特征，通常形成肉芽、乳頭或小管結(jié)構(gòu)，而且在一些病人中血清甲胎蛋白（AFP）和（或）絨毛膜促性腺激素（HCG）水平升高。因此，測定這些標(biāo)記物有助于鑒別診斷。另外，還需與肉芽腫性睪丸炎，假性淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤和橫紋肌肉瘤相鑒別。第7頁/共47頁P(yáng)TL的臨床分期PTL的分期仍沿用AnnArbor的分期方法IE期為單側(cè)或雙側(cè)睪丸受侵IIE期為單側(cè)或雙側(cè)睪丸受侵伴區(qū)域淋巴結(jié)（腹膜后及或盆腔）受侵犯III期為單側(cè)或雙側(cè)睪丸受侵伴橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)受侵，或合并脾受侵IV期為單側(cè)或雙側(cè)睪丸受侵伴遠(yuǎn)處結(jié)外器官受侵，伴或不伴淋巴結(jié)侵犯第8頁/共47頁P(yáng)TL的治療PLT目前尚無統(tǒng)一的治療指南

目前為止僅有兩個(gè)關(guān)于PTL的大樣本研究1.國際結(jié)外淋巴瘤研究組（IELSG）對(duì)373例PTL的回顧性研究2.美國SEER數(shù)據(jù)庫中的769例PTL患者的回顧性研究第9頁/共47頁IELSG推薦的治療策略

無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者1.手術(shù)切除：睪丸切除+高位精索結(jié)扎2.化療：CHOP方案首選，或含蒽環(huán)類藥物的其它方案

6周期以上預(yù)后優(yōu)于少于6周期者3.放療：對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防照射4.預(yù)防性鞘內(nèi)治療：控制復(fù)發(fā)，延長生存期鞘內(nèi)注射MTX/Ara-C+DEX第10頁/共47頁IELSG推薦的治療策略

存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者

再加上區(qū)域性放療（包括盆腔、腹股溝和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）靶向治療利妥昔單抗對(duì)DLBCL可提高療效，延長生存期，不良反應(yīng)少，尤其適用于老年患者。第11頁/共47頁國際結(jié)外淋巴瘤研究組IELSG-10研究是首個(gè)有關(guān)PLT的多中心前瞻性的研究研究的目的：評(píng)價(jià)應(yīng)用RCHOP21聯(lián)合鞘內(nèi)注射MTX及局部放療治療PTL的PFS確定PTL合適的治療方案第12頁/共47頁患者選擇前期未經(jīng)過治療的DLBCLPTL年齡≥18歲AnnArbor分期為I期或II期病例數(shù)：53例第13頁/共47頁研究設(shè)計(jì)第14頁/共47頁治療經(jīng)過第15頁/共47頁治療方案所有患者均施行了睪丸切除術(shù)治療為標(biāo)準(zhǔn)劑量的R-CHOP2150例（94%）患者接受鞘內(nèi)注射MTX進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防，3例因不能耐受和毒副反應(yīng)未完成4次前兩個(gè)R-CHOP療程間期，每周一次共4次MTX劑量為12mg第16頁/共47頁治療方案47例（89%）患者接受放療，Ⅰ期36例，Ⅱ期11例，未行放療者（1例雙側(cè)睪丸切除，1例進(jìn)展，4例拒絕）對(duì)側(cè)睪丸放療劑量30Gy（24-40Gy）受累野放療劑量30Gy（23-45Gy）第17頁/共47頁療效及轉(zhuǎn)歸52例（98%）患者獲得CR，僅有1例患者治療過程中疾病進(jìn)展死亡中位隨訪時(shí)間65個(gè)月，9名患者復(fù)發(fā)，其中3例為CNS復(fù)發(fā)，CNS復(fù)發(fā)的5年累積發(fā)生率為6%，未見對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā)的發(fā)生5年P(guān)FS為74%,5年OS為85%毒性和安全性：毒性小，安全性好第18頁/共47頁結(jié)論R-CHOP21聯(lián)合CNS及睪丸預(yù)防治療療效較理想5年P(guān)FS和OS分別為74%和85%在CHOP化療的基礎(chǔ)上增加美羅華可改善預(yù)后，減少復(fù)發(fā)預(yù)防性對(duì)側(cè)睪丸放療可以減少睪丸復(fù)發(fā)選擇4個(gè)劑量的MTX鞘內(nèi)注射作為預(yù)防CNS復(fù)發(fā)的策略，即使是對(duì)于老年患者也易于給藥，順應(yīng)性好，毒副作用低，仍需要進(jìn)一步研究PTL患者CNS預(yù)防的最佳策略第19頁/共47頁首次入院臨床資料

患者xx，男，78歲，于2010-05-01無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊內(nèi)腫物，大小約3x3cm，進(jìn)行性增大。

2010-09-10盆腔CT：右側(cè)睪丸腫塊（5.2cmx4.6cm）。

2010-09-10腫瘤標(biāo)記物：FPSA0.187ng/ml，TPSA0.602ng/ml，AFP1.51ng/ml，β-HCG2.000mIU/ml既往病史：原發(fā)性高血壓病2級(jí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心肌梗死，冠脈支架植入術(shù)后糖尿病2型第20頁/共47頁Howwouldyoutreatthispatient?

放射治療藥物治療骨髓移植免疫治療觀察等待中醫(yī)中藥基因治療全身熱療手術(shù)治療第21頁/共47頁治療經(jīng)過2010-09-24行“右側(cè)睪丸腫瘤根治術(shù)”。右睪丸彌漫大B細(xì)胞惡性淋巴瘤（活化B細(xì)胞性）術(shù)后病理：CD20(+)、CD79a(+)、PAX-5（+）、Mum-1(+)、BCl-2(+)、bcl-6(+)、CD10(-)、CD45RO(-)、TdT(-)、CD3(-)、Ki-67(+)約80%。免疫組化：第22頁/共47頁病理切片第23頁/共47頁免疫組化Ki-67CD20CD79aBcl-2第24頁/共47頁臨床資料

血常規(guī)正常生化常規(guī)正常肝炎全套正常、HIV陰性PET/CT：腹膜后單發(fā)高代謝淋巴結(jié)，考慮淋巴瘤累及并致右腎排泄延遲。直腸腸壁增厚并FDG代謝增高，首先考慮淋巴瘤累及。

LDH和β2-MG陰性免疫球蛋白檢測正常骨髓常規(guī)正常、腦脊液常規(guī)正常實(shí)驗(yàn)室檢查（1）特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（2）第25頁/共47頁2010-10-09PET-CT第26頁/共47頁診斷臨床診斷：非霍奇金淋巴瘤累及右側(cè)睪丸，腹膜后淋巴結(jié)，直腸。（彌漫大B細(xì)胞惡性淋巴瘤，活化B細(xì)胞性，ⅣA期）第27頁/共47頁下步治療方案放射治療藥物治療骨髓移植免疫治療觀察等待中醫(yī)中藥基因治療全身熱療第28頁/共47頁NCCN推薦化療方案一線治療方案RCHOP（1類推薦）RCHOP14劑量密集方案（3類推薦）劑量調(diào)整的EPOCH+利妥昔單抗(2B類推薦）左心功能不全患者的一線治療方案RCEPPRCDOPRRCNOPDA-EPOCH+利妥昔單抗RCEOP第29頁/共47頁NCCN推薦化療方案二線治療方案（適宜大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞解救的患者）DHAP+利妥昔單抗ESHAP+利妥昔單抗GDP+利妥昔單抗GemOx+利妥昔單抗ICE+利妥昔單抗MINE+利妥昔單抗二線治療方案（不適宜大劑量化療者）苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗臨床試驗(yàn)CEPP+利妥昔單抗DA-EPOCH+利妥昔單抗CEOP+利妥昔單抗GDP+利妥昔單抗GemOx+利妥昔單抗雷利度胺+利妥昔單抗利妥昔單抗第30頁/共47頁治療經(jīng)過2010.10.16;11.18行2周期R-GemOx方案化療（美羅華0.6d0，吉西他濱1.6d1，8；奧沙利鉑150mgd1）化療間期行4次鞘內(nèi)化療，每周1次，MTX劑量為12mg副反應(yīng)：Ⅲ°骨髓抑制，Ⅰ°胃腸道反應(yīng)療效：PR

腹膜后淋巴結(jié)消失，直腸代謝活性明顯減低

第31頁/共47頁2010-12-17PET-CT第32頁/共47頁治療經(jīng)過2010.12.30;2011.02.06行第3-4周期R-GemOx方案化療（美羅華0.6d0，吉西他濱1.6d1，8；奧沙利鉑150mgd1）副反應(yīng)：Ⅲ°骨髓抑制，Ⅰ°胃腸道反應(yīng)療效：腹膜后淋巴結(jié)消失，直腸代謝活性增高，范圍增大第33頁/共47頁2011-03-15PET-CT第34頁/共47頁下步治療方案局部放射治療？原方案化療？換方案化療？手術(shù)治療？再次活檢病理？第35頁/共47頁治療經(jīng)過于2011-03-23行腸鏡檢查：距肛門12-8cm見環(huán)1/2周扁平隆起，表面潰瘍，脆取。腸鏡病理：直腸中分化腺癌。2011-04-06直腸癌根治術(shù)（Dixon）。術(shù)中見：直腸腫瘤位于腹膜返折以上約2cm，大小約4x3x3cm，未侵達(dá)漿膜，直腸及乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)未及明顯腫大淋巴結(jié)。第36頁/共47頁病理科診斷性檢查結(jié)果TS（-），TOPO2A（Ⅰ級(jí)），GST（++），MDR1（+），LRP（++），MDM2（-），Her-2(-),EGFR(-)。直腸中分化腺癌（潰瘍型，范圍5x4cm）侵達(dá)外膜，淋巴管內(nèi)癌栓形成，未累及遠(yuǎn)近手術(shù)切緣，腸周淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/5）。術(shù)后病理：耐藥基因蛋白檢測：第37頁/共47頁病理切片第38頁/共47頁修正診斷臨床診斷：1.非霍奇金淋巴瘤累及右側(cè)睪丸、腹膜后淋巴結(jié)（彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，活化B細(xì)胞性，ⅡEA期）

2.直腸癌術(shù)后（pT3N0M0，ⅡA期）第39頁/共47頁下步治療方案直腸癌局部放射治療？直腸癌化療？淋巴瘤原方案化療？淋巴瘤局部放療？第40頁/共47頁科內(nèi)討論1.淋巴瘤目前無殘留病灶，既往化療骨髓抑制重，并發(fā)病較多，年齡大，治療間隔時(shí)間長，暫不行淋巴瘤化療。放療如要包含直腸及睪丸、腹膜后淋巴結(jié)等部位，放療野大，不能耐受，暫不放療。2.直腸癌有高危因素：淋巴管癌栓，淋巴結(jié)清掃少于

12枚，考慮給予希羅達(dá)單藥化療。

第41頁/共47頁治療經(jīng)過2011.6.19-11.6服用希羅達(dá)1.5bidx14d治療6周期。副反應(yīng)：以手足綜合征為主。后定期復(fù)查，隨訪至2013.07.12無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。第42頁/共47頁多原發(fā)癌多原發(fā)癌（multipleprimarycarcinoma，MPC）即不同器官或同一器官發(fā)生不同細(xì)胞類型的多發(fā)性原發(fā)腫瘤。根據(jù)Warren和Gates標(biāo)準(zhǔn)：（1）每個(gè)腫瘤必須證實(shí)是惡性腫瘤；（2）每個(gè)腫瘤發(fā)生在不同的部位，兩者不連續(xù)；（3）每個(gè)腫瘤必須具有其獨(dú)特的病理類型，必須排除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。發(fā)生間隔時(shí)間6個(gè)月以內(nèi)為同時(shí)性癌，6個(gè)月以上者為異時(shí)性癌。第43頁/共