嗜鉻細(xì)胞瘤的診治進展

嗜鉻細(xì)胞瘤的診治進展第1頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六前言嗜鉻細(xì)胞腫瘤ChromaffinCellTumours腎上腺內(nèi)的嗜鉻細(xì)胞瘤Phaeochromocytomas（PHEO）腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤extra-adrenalphaeochromocytomas或副神經(jīng)節(jié)瘤Paragangliomas第2頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六前言對“10％腫瘤”的質(zhì)疑

10%ofpheochromocytomasaremalignant10%arebilateral10%areextra-adrenal(ofwhich10%areextraabdominal)10%arenotassociatedwithhypertension10%arehereditary.

Recentdevelopmentsinpheochromocytomaresearchhavechallengedtheconceptofpheochromocytomaasthe10%tumor.Inparticular,itappearsthatfarmorethan10%ofthetumorsarehereditary.第3頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－基因診斷基因背景1.遺傳型PHEO1）多發(fā)性內(nèi)分泌瘤病II型（MultipleEndocrineNeoplasiaType2，MEN

2A、MEN

2B），主要相關(guān)基因為RET基因。2）vonHippel-Lindau病

（vonHippel-LindauDisease，VHL），主要相關(guān)基因為VHL基因。3）多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病I型（NeurofibromatosisType1，NF1），相關(guān)基因為NF1基因。4）副神經(jīng)節(jié)瘤綜合癥（paragangliomasyndrome，PGL），PGL1、PGL2、和PGL3的相關(guān)基因分別為SDHD、SDHC和SDHB基因。第4頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－基因診斷第5頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－基因診斷基因背景1.遺傳型PHEO第6頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－基因診斷基因背景2.散發(fā)型PHEO1）2002年，Neumann等檢測271例非綜合癥的PHEO的6種綜合癥相關(guān)基因RET、VHL、SDHB、SDHC、SDHD和NF1，發(fā)現(xiàn)有25％病例的RET、VHL、SDHD、SDHB4種基因中的有1種發(fā)生突變，概率依次為RET、VHL、SDHD、SDHB。2）4篇文獻報道RET基因發(fā)生突變，其總突變率在10％左右。3）2篇文獻報道VHL基因發(fā)生突變，其總突變率小于5％。4）3篇文獻報道SDHB、SDHD基因發(fā)生突變.第7頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－基因診斷基因診斷基因診斷－發(fā)現(xiàn)遺傳型PHEO，尤其是無癥狀、首發(fā)、隔代遺傳者。1）依次檢測RET、VHL、SDHD、SDHB基因；2）因MENII型的PHEO定位在腎上腺，腎上腺外PHEO可不必檢測RET基因；3）頸部的PHEO應(yīng)檢測SDHDandSDHB基因;4）惡性的PHEO檢測SDHB和VHL基因。第8頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－基因診斷基因診斷第9頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－基因診斷基因診斷第10頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－生化診斷兒茶酚胺（catecholamines，CA）的合成1）Epinephrine：腎上腺PHEO；偶爾發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的腎上腺外PHEO主要產(chǎn)生腎上腺素。2）Norepinephrine：腎上腺外PHEO；1/3腎上腺PHEO僅產(chǎn)生去甲腎上腺素。3）Dopamine：腎上腺外PHEO；以多巴胺為主的雖有報道，但相當(dāng)罕見。

這些CA產(chǎn)量不同與其合成酶分布不同有關(guān)。

第11頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－生化診斷兒茶酚胺（CA）的代謝1）Epinephrine2）Norepinephrine主要代謝產(chǎn)物1）Metanephrine（MN，3-甲氧基腎上腺素、間甲腎上腺素）

2）Normetanephrine（NM,去甲間甲腎上腺素）

3）3-Methoxy-4-hydroxy-mandelicacid

（VMA，香草扁桃酸）第12頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－生化診斷兒茶酚胺（CA）的代謝3）

Dopamine第13頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－生化診斷Metanephrines（甲氧基腎上腺素）1）94％可檢測的血漿MN來源于PHEO內(nèi)CA的O-甲基化。2）PHEO內(nèi)含高濃度膜結(jié)合型COMT，后者是CAO-甲基化最重要的酶。3）PHEO內(nèi)的MN是持續(xù)產(chǎn)生，而其CA的產(chǎn)生是間歇性的，某些PHEO分泌的CA量不足以產(chǎn)生陽性檢測結(jié)果或出現(xiàn)臨床癥狀和體征。

目前檢測血、尿中MN的含量已成為最主要、最敏感的生化檢測。第14頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－生化診斷第15頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－生化診斷第16頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－生化診斷第17頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－生化診斷第18頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－生化診斷第19頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－生化診斷第20頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－生化診斷標(biāo)本采集1）血漿：被檢測者檢測前一夜應(yīng)充分休息；抽血前至少平臥15分鐘；預(yù)先留置靜脈導(dǎo)管至少20分鐘。檢測MN并不需要在癥狀發(fā)作時或誘導(dǎo)發(fā)作時抽取血樣，以最大程度降低假陽性率。2）24小時尿液：受影響因素較多；檢測CA時，尿液標(biāo)本需要HCL酸化，檢測MN不需酸化；均需要低溫冷藏。第21頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－生化診斷藥物影響第22頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－生化診斷其他檢測1）血漿嗜鉻粒蛋白A：敏感度為86%，特異度為74%；如聯(lián)合檢測血漿CA濃度，檢測，在被檢測者肌苷清除率至少為80mL/min時，其陽性預(yù)測率高達98%。2）激發(fā)實驗：胰高糖素興奮試驗；可樂定抑制試驗。第23頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－影像診斷解剖顯像一、B超1.表現(xiàn)為均一低回聲的圓形、卵圓形腫物，腫瘤較大者因有出血、壞死，回聲不均一。2.雖有一小數(shù)量組數(shù)據(jù)顯示其對PHEO的敏感度為83％～89％，但總體特異性只有60％。3.費用低廉，可作為篩查用，不推薦用于明確診斷，除非嬰幼兒、孕婦、對CT增強劑過敏或無CT、MRI檢查設(shè)備。第24頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－影像診斷解剖顯像二、CT1.1～2cm的PHEO一般密度均一，其值在40～50HU，均勻強化；如腫瘤較大或出血、壞死，壞死區(qū)域密度較低。2.對腎上腺的PHEO，可檢測到0.5～1.0cm；對腎上腺外的，可檢測到1.0~2.0cm。3.敏感度，多數(shù)報道對腎上腺的高達85％～94％，甚至有100％的報道；對未手術(shù)的腎上腺外的、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者高達90％左右；對術(shù)后的敏感度降為77％。大宗病例檢查結(jié)果顯示：腎上腺的PHEO通過CT平掃、增強后的診斷敏感度98％、特異度為92％。CT排除PHEO的診斷特異度僅為29％～50％。第25頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－影像診斷解剖顯像三、MRI1.T1期顯像表現(xiàn)為與肝臟、腎臟、肌肉相類似的信號，較易與脂肪組織區(qū)別開；T2顯像表現(xiàn)為高于上述組織的高信號。如有出血、囊性變，其信號可能不均勻，并應(yīng)注意與腎上腺腺瘤或皮質(zhì)癌區(qū)別。2.敏感度，多數(shù)報道對腎上腺的高達93％～100％；對腎上腺外的、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者高達90％左右；排除PHEO的診斷特異度為50％，雖然有100％的報道。3.雖然MRI檢查較CT費用高，但因其無放射損害，可用于嬰幼兒、孕婦、對CT增強劑過敏者等；對懷疑腫瘤位于心血管內(nèi)的，其診斷率優(yōu)于CT。第26頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－影像診斷解剖顯像第27頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－影像診斷解剖顯像

Ifnoadrenalmassesareseen,theexaminer’sattentionshouldbefocusedinitiallyontheparaspinousarea.Themajorityofparagangliomasoccursinthepara-aorticregionoraroundtherenalhilumandmaybevisibleonCT/MRISpiralCTispreferredforsmallthoracictumors,whileMRImaybepreferredforthedetectionofjuxtacardiacandjuxtavascularPHEO.ContrarytoCT,theuseofMRIinthedetectionofPHEOhasanequalorloweryieldindetectingadrenaldisease,butshowshighersensitivityindetectingextra-adrenallesions.第28頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－影像診斷功能顯像第29頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－影像診斷功能顯像一、MIBG閃爍顯像(MetaiodobenzylguanidineScintigraphy)

131IMIBG的費用低，易制作；其半衰期為8.2天，可發(fā)射高水平γ射線。其診斷PHEO的敏感度為77％～90％；特異度為95％～100％。同時它具有治療惡性PHEO的作用。

第30頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－影像診斷功能顯像一、MIBG閃爍顯像

123IMIBG則相反，它不易制作，半衰期為僅13小時，發(fā)射低水平γ射線可被SPECT檢測，顯示的圖像較131IMIBG清晰，故其敏感度為83％～100％，特異度為95％～100％。適用于檢測復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性PHEO，或者是纖維化腫瘤、不常見位置腫瘤以及解剖紊亂部位腫瘤。其診斷應(yīng)用價值優(yōu)于131IMIBG。第31頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－影像診斷功能顯像一、MIBG閃爍顯像

CaremustbetakenintheinterpretationofMIBGimages,asbenignmulticentricPHEOmightbedifficulttobedifferentiatedfrommetastaticdisease,withtheexceptionofpositivefociinbodyregionsthatdonotusuallyharborsympathetictissue,suchasbone,bonemarrow,lymphnodesandliver.第32頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－影像診斷功能顯像一、MIBG閃爍顯像

假陽性可見于腎上腺腺瘤、放線菌病、腎盂解剖變異等；假陰性可能與腫瘤壞死、去分化或者使用影響MIBG吸收的藥物。第33頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－影像診斷功能顯像二、正電子發(fā)射斷層攝影（PositronEmissionTomography，PET）

1.[18F]FDG(氟脫氧葡萄糖)PET

利用轉(zhuǎn)移性腫瘤的糖代謝升高的特點，以標(biāo)記的葡萄糖作為示蹤劑如18F-fluorodeoxyglucose(FDG)的PET顯像可以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性的PHEO，但因所有代謝旺盛的細(xì)胞都能攝取FDG，故FDGPET顯像特異性不強。雖然惡性PHEO可能更多攝取FDG，但采用半定量分析方法并不能區(qū)分良、惡性PHEO。

FDGPET較MIBG顯像更易發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，其顯像密度低于MIBG顯像。第34頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－影像診斷功能顯像二、PET2.[11C]-hydroxyephedrine(對羥麻黃堿)PET和[11C]-epinephrine(腎上腺素)PET

半衰期短，制作費用高，對MIBG攝取影響的藥物亦可對二者的攝取產(chǎn)生影響。

3.[18F]-dihydroxyphenylalanine（左旋多巴）([18F]-DOPA)PET[18F]-DOPA是多巴胺（dopamine，DA）的前體,正常腎上腺組織不攝取，有人利用[18F]-DOPAPET技術(shù)檢測14例良性腎上腺PHEO，結(jié)果均顯像；3例腎上腺外PHEO有1例顯像，該例經(jīng)MRI證實，但131IMIBG顯像為陰性。第35頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－影像診斷功能顯像二、PET4.6-[18F]-fluorodopamine（氟多巴胺）([18F]DA)PETDA是合成CA所必需的，以DA類似物[18F]DA作為示蹤劑進行PET檢查，發(fā)現(xiàn)[18F]DA很好地可定位于腎上腺內(nèi)、腎上腺外，包括轉(zhuǎn)移瘤。在一組28例PHEO中，[18F]DAPET顯像均為陽性，其中部分患者MIBG顯像卻陰性。

[18F]DAPET是目前定位診斷PHEO最準(zhǔn)確的檢測方法，僅NIH有該試劑。第36頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－影像診斷第37頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－影像診斷

Fig.4.CoronalPETimagesofmetastaticPHEO.6-[18F]-fluorodopaminescanningdetectedalargeprimaryPHEO(P)intheabdomenandseveralmetastaticlesionsinbone(arrows).Thelesionsintherighthumerus,ribs,andternumwerenotevidentby99mTc-methyldiphosphonatescanning.第38頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－影像診斷功能顯像三、生長抑素受體閃爍顯像（SomatostatinReceptorScintigraphy，SRS）

研究表明，73％的PHEO細(xì)胞表達生長抑素受體。Octreotide（奧曲肽）是穩(wěn)定的生長抑素類似物，它對生長抑素受體2、5、3亞型的親和力強，對1、4亞型無親和力。臨床上用[123I]-Tyr3-octreotide和[111In]-DTPA-octreotide

標(biāo)記Octreotide進行生長抑素受體閃爍顯像和SPECT檢測,結(jié)果發(fā)現(xiàn)SRS對PHEO原發(fā)灶的定位診斷沒有幫助，但對惡性/轉(zhuǎn)移性PHEO的定位診斷率優(yōu)于123IMIBG顯像（87％vs57％）。第39頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－影像診斷

FIG.6.Widespreadmetastaticdiseasewithlesionsinthechest,abdomen,rightacetabulum,andrightthigh(arrows)seenonanOctreoscanofa47-yr-oldpatientwithrecurrentPHEO.Uptakeofoctreotideintherightkidneyisprominent(asterisk).Inthispatient,[123I]MIBGstudiesdidnotshowdefinitefociofuptake.第40頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－影像診斷定位診斷：解剖顯像和功能顯像有機結(jié)合。如果在腎上腺區(qū)域未發(fā)現(xiàn)腫瘤，應(yīng)注意脊突旁的交感神經(jīng)節(jié)區(qū)域及其他少見區(qū)域的檢查。第41頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六診斷進展－影像診斷

Inconclusion,werecommendthatinpatientswithclinicallysuspectedPHEOandwithpositivebiochemicaltestresults,theclinicianshouldadoptadiagnosticalgorithminvolvingeithersequentialanatomic(CT/MRI)imagingandifitispositivetocontinuewithfunctionalimaging(preferably[123I]-MIBG)ortobeginwithfunctionalimagingandpursueevaluationwithanatomicimagingbeforeplannedsurgicalexcisionofPHEO.Incenterswhere6-[18F]-DA,[18F]-DOPA,[11C]-hydroxyephedrine,[11C]-epinephrine,orotherspecificPETligandsareavailabletheymaybeusedinsteadofMIBG.IfspecificfunctionalimagingfailstovisualizeaPHEO(butthetumorissuspectedclinically)and/ormetastaticdiseasemustbeexcludedbeforesurgery,thenFDGPETscansorSRSmaybedone.第42頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六治療進展－術(shù)前準(zhǔn)備1.控制血壓－要求血壓控制在正常范圍

1）α受體阻滯劑：酚芐明30mg/d起，漸增加用量，最高可達240mg/d；用藥時間約2～3周。哌唑嗪、多沙唑嗪，起始劑量為0.5~1mg/d，最高可達10～15mg/d。

2）鈣離子拮抗劑和血管緊張素II阻滯劑可輔助降壓，甚至起主要降壓作用；對血壓正常者，鈣離子拮抗劑防止冠狀動脈痙攣。

3）高血壓危象時，硝普鹽、酚妥拉明、烏拉地爾是常用藥物。2.糾正心律失常－要求小于90次/分

β受體阻滯劑：如阿替洛爾、美托洛爾，一般不用普奈洛爾。α受體阻滯劑未使用之前，一般不單獨使用β受體阻滯劑，因會引起高血壓。

第43頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六治療進展－術(shù)前準(zhǔn)備3.治療兒茶酚胺心肌病

1）α受體阻滯劑。

2）護心治療，個別患者需準(zhǔn)備半年以上。4.擴容－要求血細(xì)胞比容小于45％

低血容量性高血壓是本病特點，在控制血壓情況下，術(shù)前擴容。5.兒茶酚胺（CA）合成抑制劑酪氨酸羥化酶抑制劑Metyrosine（甲基酪氨酸）。6.改善一般情況

包括糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)血糖等。第44頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六治療進展－外科手術(shù)麻醉多靜脈通道建立術(shù)中監(jiān)護術(shù)中用藥、擴容選擇合適的手術(shù)方式術(shù)中避免擠壓腫瘤第45頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六治療進展－外科手術(shù)一、手術(shù)方法

1.經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜外

2.開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)目前尚無大宗、多中心的病例對照研究，比較二者的優(yōu)缺點。與開放手術(shù)比較，術(shù)中血液動力學(xué)研究表明，CO2氣腹可引起平均動脈壓、平均肺動脈壓、肺血管阻力指數(shù)、PaCO2等明顯升高,然而心臟指數(shù)和左心室做功指數(shù)方面兩者無明顯區(qū)別,兩者在兒茶酚胺的釋放上無明顯區(qū)別。另外,腹腔鏡腎上腺操作與分離引起的兒茶酚胺的釋放與開放手術(shù)相似，甚至有低于開放手術(shù)的報道；而血流動力學(xué)方面的穩(wěn)定性高于開放手術(shù)或無明顯差別。

第46頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六治療進展－外科手術(shù)二、腹腔鏡手術(shù)一組數(shù)據(jù)顯示28例腎上腺PHEO行腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)，腫瘤平均大小為5.1cm（3.0~10.3cm）；有3例中轉(zhuǎn)為開放；其平均出血量與腺瘤、偶發(fā)瘤比較分別為150ml、88ml、75ml；手術(shù)平均時間為171min；圍手術(shù)并發(fā)癥為10.8%，其中1例腎靜脈出血改為開放，1例腸梗阻，1例切口感染。

第47頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六治療進展－外科手術(shù)二、腹腔鏡手術(shù)另一組數(shù)據(jù)顯示39例腎上腺PHEO行腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)，腫瘤平均大小為2~12cm，4例為雙側(cè)；無中轉(zhuǎn)開放病例，僅有1例因腫瘤12cm大，增加6cm切口改為手助式腹腔鏡切除為開放；平均出血量180ml；術(shù)后平均住院1.7天；無明顯圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡病例。國內(nèi)張旭等大量開展后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)，其中腎上腺PHEO約60例，腫瘤最大約12cm，無中轉(zhuǎn)開放病例，手術(shù)平均時間約45min，平均出血量約50ml，無明顯圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡病例。。第48頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六治療進展－外科手術(shù)二、腹腔鏡手術(shù)充分的術(shù)前準(zhǔn)備、合適的病例選擇、熟練的操作技術(shù)是腹腔鏡下腎上腺PHEO切除術(shù)的重要安全保障，腎上腺外的PHEO、腫瘤大小、妊娠等都不是絕對禁忌癥，其絕對禁忌癥是有明確證據(jù)（如局部侵犯、轉(zhuǎn)移）的惡性PHEO。第49頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六治療進展－外科手術(shù)手術(shù)切除范圍1.腎上腺全切除＋自體移植：現(xiàn)已不常用，因自體移植總體效果令人失望，多主張術(shù)后使用ACTH促進腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)。2.腎上腺次全切除術(shù)：對雙側(cè)腎上腺病變者常用保留腎上腺皮質(zhì)功能的腎上腺次全切除術(shù)；對遺傳型PHEO而言，殘留的腎上腺組織10年內(nèi)有20％～60％的復(fù)發(fā)率，目前多采用一側(cè)全切除、對側(cè)次全切除術(shù)；對單發(fā)的散在腫瘤而言，采取次全切除術(shù)也可能存在良性或惡性復(fù)發(fā)可能。相對而言，殘留1/3腎上腺組織、并盡可能保留1條靜脈有助于保留腎上腺皮質(zhì)功能。第50頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六治療進展－外科手術(shù)三、手術(shù)切除范圍第51頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六治療進展－外科手術(shù)四、特殊類型PHEO的手術(shù)治療

1.復(fù)發(fā)的PHEO：多數(shù)主張腎上腺全切除術(shù)；對遺傳型，有人仍采取次全切除。

2.腎上腺外PHEO：兒童占35％，35％～50％為惡性，主張腫瘤全切除。

3.惡性PHEO：不論腎上腺內(nèi)或外，對可切除的病例主張全切除腎上腺或腫瘤，并清除淋巴結(jié)；無法切除者爭取姑息切除亦緩解癥狀，并可結(jié)合131I－MIBG核素治療、化療等。第52頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六治療進展－外科手術(shù)四、特殊類型PHEO的手術(shù)治療

4.妊娠期PHEO：罕見，因胎盤富含轉(zhuǎn)甲基酶，胎兒受到CA影響小；但因母體受子宮收縮、胎動、擠壓等影響，易發(fā)生肺水腫、心急梗塞、腦出血，母親和胎兒的死亡率為12％和1％。妊娠6個月內(nèi)可手術(shù)治療，9個月后先藥物控制，建議剖宮產(chǎn)，分娩后再手術(shù)治療。

5.PHEO合并心臟病：風(fēng)險大，治療方法不一；如需心臟手術(shù)，部分學(xué)者認(rèn)為先行心臟手術(shù)，部分認(rèn)為可先處理PHEO；個別認(rèn)為可同時手術(shù)。第53頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六治療進展－術(shù)后處理術(shù)后低血壓：補充血容量、腎上腺素等。術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能不全：尤其是行雙側(cè)腎上腺全切除者，術(shù)后補充皮質(zhì)激素是必需的；對腎上腺次全切除者補充皮質(zhì)激素不是必需的，但在早期可用ACTH刺激實驗檢測其殘留腎上腺組織的皮質(zhì)功能。殘留或?qū)?cè)腎上腺的密切隨訪：注意殘留腎上腺的復(fù)發(fā)或?qū)?cè)腎上腺發(fā)生腫瘤。第54頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六惡性嗜鉻細(xì)胞瘤一、前言惡性PHEO的診斷只有在沒有胚胎殘存的交感腎上腺素能副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的部位如肝、肺、脾、腦、骨、淋巴結(jié)等發(fā)生腫瘤生長或轉(zhuǎn)移時才能確定。惡性PHEO的總發(fā)病率在2.4%~26%，其中腎上腺約發(fā)病率約10％～15％，腎上腺外約在30％～40％。低齡、女性、腫瘤大于5cm、腎上腺外等是常見的危險因素。腫瘤大小和術(shù)后局部進展是重要的惡性預(yù)測指標(biāo)。最常見的轉(zhuǎn)移部位為骨（50％）、肝（50％）、肺（30％）。良性PHEO5年生存率高達95％，復(fù)發(fā)率小于10％；而惡性PHEO5年生存率則在36％～50％之間，約50％患者在4～5年內(nèi)死于肝、肺、腦的轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)和骨轉(zhuǎn)移患者可無痛生存較長時間。第55頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六惡性嗜鉻細(xì)胞瘤二、診斷－病理僅根據(jù)病理切片上的組織形態(tài)來判定PHEO的良惡性是比較困難的。往往在鏡下呈惡性改變的腫瘤，在臨床卻表現(xiàn)為良性病程；相反，有的瘤細(xì)胞呈良性形態(tài)，但在術(shù)后1～15年內(nèi)復(fù)發(fā)。在良惡性的腫瘤細(xì)胞中都可以看到重的嗜鉻性顆粒、奇特的核分裂象、血管內(nèi)浸潤性生長、包膜浸潤現(xiàn)象。瘤細(xì)胞的形態(tài)異?？赡苁莾?nèi)分泌功能行為的一種表現(xiàn)，不能作為良惡性的診斷依據(jù)。第56頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六惡性嗜鉻細(xì)胞瘤二、診斷－病理

Linnoiia等綜合大量良惡性PHEO病理特點，提出如下特點是判定惡性指征：①粗大不規(guī)則結(jié)節(jié)狀生長，②明顯壞死，③細(xì)胞內(nèi)玻璃樣物質(zhì)缺如，④免疫組化上各種神經(jīng)肽表達減少（良性者大多有5種以上表達）。另外有無周圍組織浸潤、脈管瘤栓、被膜浸潤以及細(xì)胞異型性和分裂活性等5個指標(biāo)也是綜合分析的參考指標(biāo)。前4個指標(biāo)占3個以上或后5個指標(biāo)占4個以上者型應(yīng)高度懷疑惡性。有明顯其他器官浸潤、確切的脈管瘤栓以及轉(zhuǎn)移是惡性的確診指標(biāo)。

Thompson等提出了一項腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤量化評分系統(tǒng)(PASS)。應(yīng)用PASS對100例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者進行隨訪和統(tǒng)計分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)PASS≥4分的50例患者中33例臨床確診為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤,另外17例組織學(xué)上均有惡性傾向但臨床未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶,而PASS<4分者均為良性嗜鉻細(xì)胞瘤。第57頁，共64頁，2023年，2月2