實(shí)施單病種臨床路徑的認(rèn)識(shí)

實(shí)施單病種臨床路徑的認(rèn)識(shí)第1頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

大背景醫(yī)保面的迅速覆蓋醫(yī)療費(fèi)用急速上漲。付費(fèi)方式的變革。醫(yī)改和“改醫(yī)”的需要

（解決以藥養(yǎng)醫(yī)、加快醫(yī)保覆蓋、推進(jìn)公立醫(yī)院改革）第2頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變給我們帶來(lái)的思考2009年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面達(dá)到了12多億，而沉淀的基金也超過(guò)千億元。但是，目前實(shí)施的各種醫(yī)保均采用的后付制，這種付費(fèi)方式不僅對(duì)醫(yī)院的發(fā)展產(chǎn)生了明顯的影響，對(duì)資金的安全造成了潛在的危險(xiǎn)，對(duì)患者的平均費(fèi)用不斷上漲也起到了推波助瀾的作用。近年來(lái)許多國(guó)家已把支付方式改革作為醫(yī)療費(fèi)用控制的主要手段，成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度和衛(wèi)生改革的核心。發(fā)展的主要趨勢(shì)包括由后付制發(fā)展為預(yù)付制。第3頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變給我們帶來(lái)的思考美國(guó)實(shí)施了DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）后，老年醫(yī)療保險(xiǎn)住院總費(fèi)用的增長(zhǎng)率由1983年的18.5%降至1990年的6.6%，平均住院日從1980年的10.4天降至1990年的8.7天。其次由單一的支付方式發(fā)展為混合支付方式，1983年起美國(guó)對(duì)全美老年醫(yī)療保險(xiǎn)和貧困醫(yī)療救助的住院病人采用了DRGs-PPS支付方式，但是在健康維護(hù)組織中則采用按人頭付費(fèi)的支付方式。這些方式被越來(lái)越多的國(guó)家采用，包括英、澳、德、法、韓、日本等，均在美國(guó)的基礎(chǔ)上根據(jù)本國(guó)的國(guó)情制定和實(shí)施了本國(guó)的病種組合方案。第4頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變給我們帶來(lái)的思考我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)方式變革的主要思想：能夠合理反映醫(yī)療服務(wù)成本；保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；有效控制醫(yī)療服務(wù)上漲的幅度以及使醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)院管理者容易操作等。付費(fèi)方式包括：按單病種；按DRGs；按服務(wù)單元；總額預(yù)付制等。逐步建立適合我國(guó)國(guó)情的預(yù)付費(fèi)體系。加強(qiáng)病案質(zhì)量，以盡快適應(yīng)即將到來(lái)的中國(guó)版DRGs。第5頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六目前我國(guó)醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的必要性醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的需要醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的需要醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的需要醫(yī)療費(fèi)用管理的需要

第6頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六臨床路徑的概念

指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對(duì)某個(gè)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。第7頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異醫(yī)療質(zhì)控

甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙

乙治療方案

丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實(shí)施診療服務(wù)全程的控制臨床路徑方案第8頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六臨床路徑是醫(yī)療模式的革新

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的“路徑”進(jìn)行臨床工作，產(chǎn)生不同的結(jié)果。臨床路徑是綜合專家的意見，制定出一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)路徑，產(chǎn)生一個(gè)結(jié)果，最后由臨床路徑評(píng)價(jià)小組依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)路徑進(jìn)行監(jiān)督、檢查。由于標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，所有檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化，不能隨意變異。

第9頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六我院的現(xiàn)狀單病種臨床路徑管理在我國(guó)是一種探索性的工作，沒(méi)有成熟的經(jīng)驗(yàn)。我們是2010年正式起步此項(xiàng)工作，其管理辦法和路徑是參考了國(guó)外、境外和國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院的做法，根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)狀進(jìn)行初步嘗試性的探索。因此，在試行的過(guò)程中遇到很多問(wèn)題，特別是給臨床工作帶來(lái)一些程序上的繁瑣，增加醫(yī)護(hù)人員的工作量。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，我們會(huì)不斷的優(yōu)化，最終將會(huì)以電子版的形式進(jìn)行推廣。第10頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六在美國(guó)，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時(shí)間，由于施行臨床路徑能確實(shí)有效的控制醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及。歐洲路徑協(xié)會(huì)(EPH)評(píng)估了在2004-2005年間應(yīng)用CP的患者占總患者比例：美國(guó)、新加坡、愛(ài)沙尼亞為21％一40％；澳大利亞、加拿大、英格蘭為11％一15％；奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6％一10％；

第11頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六我院目前存在的主要問(wèn)題入路徑病人與科室總出院病人比例太小：≤10%有現(xiàn)實(shí)意義的比例：應(yīng)＞30%不能嚴(yán)格執(zhí)行路徑，甚至有些科室不執(zhí)行：關(guān)鍵流程變異（日程改變）：高達(dá)30%；總體變異率（關(guān)鍵流程變異及關(guān)鍵藥物變異）高達(dá)75%以上。第12頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

臨床路徑變異的分析（正、負(fù)變異）病人需求退出系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院增加化驗(yàn)檢查增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查

推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽(yáng)性類風(fēng)濕因子陽(yáng)性改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查放射檢查沒(méi)排上周日不辦理出院臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術(shù)提前準(zhǔn)備手術(shù)未及時(shí)安排手術(shù)檢查單未及時(shí)歸檔術(shù)后未及時(shí)換藥醫(yī)師未及時(shí)完成入院接診病歷書寫未及時(shí)完成術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后靜滴抗生素超過(guò)三天變異第13頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六變異的分類14第14頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六路徑變異分析第15頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六新的建議和措施完善管理體系：建立個(gè)案病例管理體系casemanagementsystem（CMS）的組織結(jié)構(gòu)：科室醫(yī)護(hù)人員要有適當(dāng)?shù)慕M織分工職能部門努力建立：1、個(gè)案病例專家咨詢會(huì)議2、多專業(yè)協(xié)調(diào)會(huì)議3、個(gè)案病例管理者第16頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六新的建議和措施設(shè)計(jì)路徑：留出一定正性變異空間；鼓勵(lì)作出：正性變異的醫(yī)療決策；調(diào)整手術(shù)室工作：盡快研究雙休日開放問(wèn)題；醫(yī)技檢查：按時(shí)出報(bào)告；醫(yī)師外出會(huì)診：合理安排，以院內(nèi)工作為主。第17頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六循證醫(yī)學(xué)證據(jù)按照證質(zhì)量和可靠程度，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可分為以下五級(jí)：一級(jí)：研究證據(jù)來(lái)源于所有設(shè)計(jì)良好的、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究所做出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。二級(jí)：研究結(jié)果至少來(lái)自一個(gè)嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的前瞻性分析結(jié)果，建議采用。三級(jí)：證據(jù)來(lái)自設(shè)計(jì)良好的前瞻性試驗(yàn)研究，但為非隨機(jī)的，證據(jù)有一定的可靠性。四級(jí)：研究證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)良好的試驗(yàn)研究(非前瞻性、非隨機(jī)性)，無(wú)對(duì)照組，例如系列病例研究或相關(guān)描述，證據(jù)的可靠性較差，可供參考。五級(jí)：個(gè)案報(bào)道或臨床總結(jié)以及專家意見。此級(jí)證據(jù)的可靠性最差，僅供參考。第18頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六新的建議和措施盡快采用電子化病歷完善單病種臨床路徑的納入工作第19頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第20頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第21頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第22頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第23頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第24頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第25頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第26頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第27頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第28頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第29頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第30頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第31頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第32頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第33頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第34頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六我們的要求加強(qiáng)督查和監(jiān)管，以保證方案的正確認(rèn)真的實(shí)施。學(xué)科建設(shè)是否得到進(jìn)一步的發(fā)展是重要的判別標(biāo)準(zhǔn)。包括人才、管理、技術(shù)和學(xué)術(shù)。容許修正和退出，但是必須說(shuō)明理由供以后分析和修訂。必須認(rèn)真組織，反復(fù)宣傳，人人知曉，貫徹落實(shí)。第35頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六我們的目標(biāo)行為的規(guī)范——努力減少“十”逐步趨向“一”。溝通的完善——尊重別人同時(shí)獲得別人的尊重，獲得社會(huì)對(duì)我們行業(yè)的尊重，保證國(guó)家的醫(yī)保方案能夠有效的順利實(shí)施。合理的使用資源——保護(hù)患者，保護(hù)醫(yī)生，提供患者最大的安全。盡可能的減輕醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)，方便操作。第36頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六我們的目標(biāo)改變?cè)\療習(xí)慣——現(xiàn)在我們是在做寫的程序，在做的過(guò)程中再不斷的寫完善這一程序。通過(guò)幾個(gè)來(lái)回和程序的嚴(yán)格執(zhí)行，會(huì)逐漸改變我們?cè)械乃季S模式和診療習(xí)慣。通過(guò)長(zhǎng)期的堅(jiān)持和訓(xùn)練，也許我們會(huì)養(yǎng)成一種新的習(xí)慣。到那個(gè)時(shí)候我們的整個(gè)醫(yī)療、服務(wù)、管理水平就會(huì)上一個(gè)大的臺(tái)階，就會(huì)贏得政府、社會(huì)和患者的進(jìn)一步好評(píng)，在解決看病的問(wèn)題上樹立起行業(yè)的新形象。第37頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期六總的說(shuō)來(lái)，臨床的路徑實(shí)施可以使多方受益對(duì)主治及以上醫(yī)師而言大部分病例納入臨床路徑進(jìn)行集中管理，可以有更多的時(shí)間和精力研究疑難復(fù)雜病癥。對(duì)住院醫(yī)師而言可以得到臨床訓(xùn)練，更快的掌握診療流程和規(guī)范。對(duì)護(hù)理人員而言可預(yù)先得知對(duì)患者應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)及愈后，使護(hù)理活動(dòng)更具規(guī)范性。對(duì)患者而言可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。第38頁(yè)，共41頁(yè)，2